5例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞介入治療的術(shù)后護(hù)理

吳曉玲，敬 婧，湯 妮

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院血管外科，江蘇揚(yáng)州，225001）

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞指栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈發(fā)生栓塞，導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈急性閉塞、腸缺血、腸壞死［1］，是一種少見的極危重的急腹癥，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，死亡率超過60%［2］。但近年來隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快以及血管影像及介入技術(shù)的快速發(fā)展，本病的發(fā)生率和確診率越來越高［3］。本研究回顧醫(yī)院2019年3月—2020年1月收治的5例老年急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料，患者均接受數(shù)字減影血管造影（DSA）下介入治療，取栓成功，但3例術(shù)后發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，后經(jīng)過積極治療痊愈出院?，F(xiàn)將5例DSA下介入治療的術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者5例，男2例，女3例。年齡60～76歲。合并疾病：5例患者均有房顫，高血壓3例，冠心病2例，風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、腎梗死、腎占位各1例。5例患者均為突發(fā)上腹痛，腹部CT檢查明確診斷入院，自發(fā)病到入院診治時(shí)間4～15h。

患者均接受DSA下介入治療。取右腹股溝縱行切口，長(zhǎng)約3～4 cm，尋及并打開股淺動(dòng)脈鞘，置入5F導(dǎo)管鞘。全身肝素化后經(jīng)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲于腸系膜上動(dòng)脈，造影顯示栓塞部位及范圍，左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入7F導(dǎo)管鞘，經(jīng)左側(cè)導(dǎo)管鞘置入球囊在左髂動(dòng)脈起始處阻斷左側(cè)髂總動(dòng)脈，再經(jīng)右側(cè)導(dǎo)管鞘置入取栓導(dǎo)管，在腸系膜上動(dòng)脈反復(fù)拉栓。取栓后患者自覺腹痛好轉(zhuǎn)，撤銷左髂動(dòng)脈阻斷，再次造影示腸系膜上動(dòng)脈顯影、通暢，雙腎動(dòng)脈顯影良好，退出導(dǎo)絲，拔除雙側(cè)導(dǎo)管鞘，自穿刺點(diǎn)橫行切開右股動(dòng)脈約1/3周徑，血流沖出少量血栓，依次縫合切口，遠(yuǎn)端動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)，術(shù)后安全返回病房。

5例患者取栓治療成功，術(shù)后造影顯示腸系膜上動(dòng)脈主干顯影。但介入治療后再次行剖腹手術(shù)2例，1例小腸壞死行小腸切除，1例腹腔大出血行血腫止血及血腫清除術(shù)，另有1例傷口出血。經(jīng)對(duì)癥治療及精心護(hù)理，患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 生命體征觀察

護(hù)理人員應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、心率及心電圖波形。本組患者均為高齡患者，且合并冠心病、房顫病史，由于病情嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷、持續(xù)腹痛等因素，很容易導(dǎo)致心臟病的發(fā)作［4］。本組有1例患者術(shù)后心電圖提示房顫，1例頻繁室早，護(hù)理人員詢問患者主訴后及時(shí)評(píng)估病情并通知醫(yī)生開展救治，患者轉(zhuǎn)危為安。

2.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

由于栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈發(fā)生栓塞，導(dǎo)致腸缺血、腸道水腫，術(shù)后腸功能不能短時(shí)間恢復(fù)，因此患者需要禁食，同時(shí)部分患者有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道排空癥狀，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不足、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡等。術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑合理補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。待腸功能恢復(fù)，無惡心、嘔吐后，再指導(dǎo)患者以少量多餐為原則，從流質(zhì)逐步過渡到低脂、易消化、高蛋白、含維生素豐富的半流質(zhì)、普食，補(bǔ)充機(jī)體的消耗，提高機(jī)體的免疫力。

2.3 藥物護(hù)理

該類患者術(shù)后需要常規(guī)抗凝治療，抗凝藥物是預(yù)防血栓復(fù)發(fā)、提高療效的關(guān)鍵［5］。但應(yīng)用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是傷口的滲血。因此護(hù)士須嚴(yán)密觀察傷口敷料，監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間，觀察患者全身有無出血點(diǎn)，有無鼻衄、牙齦出血、尿血、便血等出血癥狀，以便及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整抗凝藥物的劑量。此外，穿刺時(shí)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，避免出血或血腫。

2.4 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.4.1 腸壞死：腸壞死是術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，很容易發(fā)生腹膜炎導(dǎo)致中毒性休克，危及患者生命。因此術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察：①腹痛的部位、性質(zhì)、程度，有無腹脹、壓痛、反跳痛，如患者術(shù)后再次突發(fā)劇烈腹痛，應(yīng)警惕再次形成血栓。②腸功能恢復(fù)情況：記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀，如術(shù)后最初解暗紅色血便或黑便，可能為腸缺血黏膜壞死脫落引起，需動(dòng)態(tài)觀察腹痛情況及血便的進(jìn)一步發(fā)展。隨著腸道血供及腸功能的恢復(fù)，大便顏色及性狀逐漸恢復(fù)正常，若術(shù)后腹瀉癥狀未緩解，且為血性大便，應(yīng)警惕腸壞死。③嘔吐物的量、顏色、性狀：如嘔吐暗紅色或咖啡色液體，也應(yīng)警惕腸壞死。本組有1例患者介入治療后6 h疼痛突然加劇，對(duì)癥處理效果不明顯，后經(jīng)CT檢查提示再栓塞可能，剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸管已壞死，立即行小腸切除，有效防止了全身中毒癥狀的發(fā)生。

2.4.2 傷口出血：由于術(shù)中全身肝素化，術(shù)后使用抗凝藥，術(shù)后常會(huì)發(fā)生傷口出血［6］。因此護(hù)理人員應(yīng)對(duì)傷口及穿刺處應(yīng)加壓包扎、沙袋壓迫，強(qiáng)化患者宣教，指導(dǎo)穿刺肢體制動(dòng)12 h，嚴(yán)密觀察傷口滲血情況，積極預(yù)防大出血。本組有1例患者由于術(shù)后不適、煩躁，活動(dòng)劇烈，發(fā)生傷口遲發(fā)性滲血，經(jīng)及時(shí)止血，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

2.4.3 腹腔出血：嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、神志及腹部體征，運(yùn)用評(píng)判性思維分析患者血壓情況。本組患者均為老年患者，合并基礎(chǔ)疾病較多，平時(shí)血壓較高，當(dāng)血壓較之前下降明顯，即使在正常范圍內(nèi)，也須進(jìn)一步評(píng)估患者情況。本組1例患者術(shù)后收縮壓約95 mm Hg，舒張壓稍低，但由于該患者術(shù)前血壓一直維持在較高水平，結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓判斷患者血壓下降幅度超過20%，且患者一直訴腹脹不適，腹痛不明顯。護(hù)士隨即將此情況匯報(bào)醫(yī)生，實(shí)施腹部CT檢查，提示腹腔積液，立即行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積血1000 mL，給予對(duì)癥止血治療。

2.4.4 下肢動(dòng)脈栓塞：介入手術(shù)取栓過程中，破碎的栓子可能會(huì)隨血流進(jìn)入下肢細(xì)小的血管，導(dǎo)致管腔突然狹窄或閉塞，從而引起下肢缺血。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察患者足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及皮膚顏色、溫度、感覺是否正常。

3 討論

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一種少見的急腹癥，具有不易診斷、早期輕微體征與癥狀不相符的特點(diǎn)，確診此病常有時(shí)間延誤，而每延遲24 h，其存活率降低20%［7］，因此一旦確診，須立即手術(shù)。傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合慢、風(fēng)險(xiǎn)高，合并心血管疾病的老年患者不能耐受手術(shù)，且存在定位不精確，再次栓塞率高等缺點(diǎn)，而介入取栓手術(shù)克服了此缺點(diǎn)，但由于此種疾病復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快，未開腹，醫(yī)生很難直觀的觀察腸管血運(yùn)，且可能會(huì)由于技術(shù)操作帶來各種各樣的并發(fā)癥。因此，科室需要協(xié)調(diào)安排高年資、專業(yè)能力強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行全程責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士緊密配合，密切觀察病情，隨時(shí)聽取患者主訴，觀察、評(píng)估、記錄患者的腹部體征及胃腸道排空癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。