利妥昔單抗治療5例冷球蛋白血癥相關(guān)膜增生性腎小球腎炎患者的護(hù)理

李愛娟

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟科，江蘇南京，210006）

冷球蛋白是血清中存在的異常免疫球蛋白，當(dāng)溫度低于37℃時(shí)可沉淀，溫度高于37℃可溶解。冷球蛋白可通過免疫復(fù)合物（主要是IgG-IgM型冷球蛋白和補(bǔ)體）沉積血管引起白細(xì)胞碎裂性小血管炎，主要累及皮膚、腎臟、周圍神經(jīng)等，常見發(fā)病原因包括感染、自身免疫疾病及淋巴組織增生性疾病［1-2］。一旦腎臟受累往往提示預(yù)后不良，主要病理類型為膜增生性腎小球腎炎（MPGN）［3］。對(duì)于急性嚴(yán)重性病例，既往推薦治療方案是環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素、血漿置換等，但長期免疫抑制治療易誘發(fā)病毒復(fù)制、感染增加等多種不良反應(yīng)［4］。

利妥昔單抗（RTX）是首個(gè)被批準(zhǔn)用于治療腫瘤的單克隆抗體，是通過基因合成的結(jié)合抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，可通過抗體依賴和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致B細(xì)胞溶解消除［5］，近年來多項(xiàng)研究證實(shí)RTX可有效清除擴(kuò)增的B細(xì)胞從而改善冷球蛋白血癥血管炎癥狀，有效緩解MPGN，穩(wěn)定腎功能［6］。本文通過回顧在醫(yī)院接受RTX治療的5例冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧2016年1月—2019年6月住院治療的冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN患者的臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①血清冷球蛋白≥192 mg/dl（兩次）；②臨床存在蛋白尿、血尿或肌酐高等腎損害表現(xiàn)；③腎臟病理符合MPGN；④排除自身免疫性疾病相關(guān)腎損害；⑤經(jīng)RTX 375 mg/m2單次治療且門診隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。符合條件且資料完整者共5例。

所有患者均給予RTX 375mg/m2單次治療，臨床醫(yī)生根據(jù)治療反應(yīng)及患者依從性追加RTX治療次數(shù)。具體結(jié)果如下：①病例1（既往乙肝“小三陽”8年，未治療）血肌酐迅速恢復(fù)正常，2、5個(gè)月時(shí)尿檢部分緩解，白蛋白升至正常。6個(gè)月時(shí)尿檢、RF及乙肝DNA轉(zhuǎn)陰，激素減至5 mg/d維持，22個(gè)月時(shí)冷球蛋白轉(zhuǎn)陰。隨訪34個(gè)月，尿檢維持緩解。②病例2（既往發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”8年，未治療）1月后尿檢部分緩解，白蛋白升至正常。隨訪32個(gè)月，尿檢維持部分緩解，腎功能穩(wěn)定，乙肝DNA轉(zhuǎn)陰，但冷球蛋白、RF仍持續(xù)偏高。③病例3隨訪2.5個(gè)月時(shí)尿檢部分緩解，白蛋白上升，肌酐下降。30個(gè)月時(shí)尿檢、冷球蛋白轉(zhuǎn)陰。門診隨訪36個(gè)月，尿檢維持緩解。④病例4隨訪4個(gè)月時(shí)尿檢部分緩解。門診隨訪34個(gè)月，尿檢接近緩解，腎功能正常。⑤病例5服用激素后血糖高，1個(gè)月后激素減量至10 mg/d，2個(gè)月后因肺部感染停用激素，3個(gè)月時(shí)尿蛋白部分緩解，門診隨訪6個(gè)月，尿蛋白加重，肌酐仍高，冷球蛋白轉(zhuǎn)陰。所有患者在利妥昔單抗治療前均給予激素、異丙嗪抗過敏，病例5在輸注開始10 min時(shí)出現(xiàn)心慌氣促，暫停治療，立即給予地塞米松注射劑5 mg靜脈推注，待不適緩解后繼續(xù)輸注RTX，之后治療順利。隨訪過程中均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)，病例1和病例3隨訪中出現(xiàn)一過性肝酶偏高，口服保肝治療后恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 聯(lián)合每日稱重及出入量記錄法嚴(yán)格容量管理

容量管理是慢性腎臟病患者自我管理的一個(gè)重要方面。容量負(fù)荷過重會(huì)增加腎臟病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致感染以及營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。本研究納入的患者入科后均下達(dá)“稱體質(zhì)量”及“記24小時(shí)出入量”醫(yī)囑，要求患者每日晨起如廁后著同樣的衣物及鞋襪稱體質(zhì)量，并與前一日對(duì)比，相差超過1 kg即匯報(bào)管床醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。同時(shí)強(qiáng)化健康教育，督促患者養(yǎng)成每日稱體質(zhì)量及記錄出入量的良好行為，且強(qiáng)調(diào)該行為在居家護(hù)理中的重要性，以提升患者自我容量管理的意識(shí)，避免因容量控制不佳導(dǎo)致病情反復(fù)。本研究納入的5例患者隨訪期間容量管理質(zhì)量均較好，未出現(xiàn)因容量管理問題帶來的不良預(yù)后。

2.2 規(guī)范化用藥護(hù)理流程，有效預(yù)防不良反應(yīng)

治療開始即連接心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者生命體征，規(guī)范化用藥流程，具體如下：①預(yù)處理，首先給予異丙嗪注射劑12.5 mg肌注；②建立第一條靜脈通路，生理鹽水20 mL+地塞米松注射劑20 mg以3～5 mL/h持續(xù)靜脈泵入抗過敏（維持治療全過程）；③建立第二條靜脈通路，泮托拉唑注射劑80 mg+生理鹽水10 mL靜脈推注以預(yù)防胃腸道反應(yīng)，之后給予RTX輸注，輸注前、后使用生理鹽水沖管，避免藥物浪費(fèi)。治療結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)2～4 h，患者無不良反應(yīng)即可撤除。RTX藥物安全性較高，其不良反應(yīng)多發(fā)生于首次治療時(shí)，最常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，發(fā)生率5%～53%，常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、體溫過高、一過性低血壓、喉頭發(fā)癢或支氣管痙攣等［8-9］。本文納入研究的5例患者，病例5在首次輸注開始10 min時(shí)出現(xiàn)心慌氣促，立即予暫停RTX靜脈泵入，鼻導(dǎo)管給氧3 L/min，繼而給予地塞米松注射劑5 mg靜脈推注，5 min后患者不適緩解，繼續(xù)輸注RTX，直至輸液結(jié)束，過程順利，患者未再出現(xiàn)不適。護(hù)理人員在行RTX治療時(shí)應(yīng)提前備好吸氧裝置、地塞米松等激素類藥物，預(yù)防患者發(fā)生不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者及家屬安全感。此外，針對(duì)該類特殊用藥護(hù)理，科室制定了RTX用藥反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，配備了RTX用藥反應(yīng)專用急救包，提高了當(dāng)班護(hù)士的應(yīng)急處理能力及工作效率。

2.3 針對(duì)性心理護(hù)理，適時(shí)開展同伴教育

RTX價(jià)格昂貴，患者及家屬對(duì)治療效果期望大。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹RTX治療機(jī)理、用藥方法以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，了解患者及家屬的想法及顧慮，幫助患者及家屬消除負(fù)面情緒［10］，并且提前告知患者及家屬不良反應(yīng)是暫時(shí)的，預(yù)防性使用抗過敏藥物可以預(yù)防或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)邀請(qǐng)治療效果較好的病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹，能夠幫助消除患者顧慮，有效提高治療依從性。

2.4 營造良好睡眠環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量

睡眠是人體最基本的生理需求，良好的睡眠質(zhì)量對(duì)人體生理、心理恢復(fù)至關(guān)重要［11］。RTX治療過程中患者均使用地塞米松或甲潑尼龍等激素類藥物作預(yù)處理，為避免因使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致不能入睡或入睡困難，治療當(dāng)天給患者開具“艾司唑侖片1mg備用，口服”的醫(yī)囑，且盡量將行RTX治療的患者安置在兩人間或夜間治療較少的房間，為患者營造良好的睡眠環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量。本研究納入的5例患者均未發(fā)生睡眠形態(tài)紊亂。

3 討論

RTX是人鼠嵌合的抗CD20抗原的單克隆抗體，其通過高親和力結(jié)合前B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞膜表面CD20抗原，靶向殺傷B細(xì)胞，減少致病性抗體產(chǎn)生。目前，文獻(xiàn)報(bào)道了超過400例混合型冷球蛋白血癥患者接受RTX治療，表明RTX可有效降低血清冷球蛋白和類風(fēng)濕因子水平［12］，但關(guān)于RTX治療腎臟受累且病理符合MPGN的研究較少，國內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道［13-15］，護(hù)理方面缺乏相關(guān)文章報(bào)道。

單次足量RTX聯(lián)合激素可以有效降低冷球蛋白血癥相關(guān)MPGN患者的尿檢、冷球蛋白水平，且單次給藥費(fèi)用少，安全性更高，在臨床工作中應(yīng)用也愈來愈廣泛。治療期間，護(hù)理人員應(yīng)聯(lián)合運(yùn)用每日稱重及出入量記錄法嚴(yán)格容量管理，促使患者養(yǎng)成每日稱體質(zhì)量及記錄出入量的良好行為，提升患者自我容量管理的意識(shí)，避免因容量控制不佳導(dǎo)致病情反復(fù)；規(guī)范用藥護(hù)理流程，保障患者治療順利進(jìn)行；制定?？浦委煈?yīng)急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案并配備應(yīng)急包，保障患者治療的安全；開展針對(duì)性的心理護(hù)理，適時(shí)開展同伴教育，幫助患者消除顧慮，提高治療依從性；而營造良好的睡眠環(huán)境，保證患者的睡眠質(zhì)量，提高患者舒適度，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升患者及家屬的信任感。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。