投影式紅外血管成像儀在外周靜脈穿刺中的應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化管理探討

鄂海燕，唐 玲，孫 磊，王亞麗，智 慧，王華新，劉津京

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.肛腸科；2.護(hù)理部；3.急診科；4.周圍血管科，北京，100078）

作為臨床應(yīng)用最廣泛、最常見的技術(shù)操作，靜脈輸液穿刺是完成各項(xiàng)治療、搶救、診斷的前提［1］。臨床中由于個(gè)體血管分布差異較大，如肥胖人群、自身血管條件差以及患者不配合，造成穿刺失敗或反復(fù)穿刺情況。因而提高外周穿刺的成功率、減輕患者的靜脈穿刺的痛苦及改善護(hù)患關(guān)系逐漸成為護(hù)理工作的重點(diǎn)［2］。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）2016年《靜脈輸液實(shí)踐指南》提出患者靜脈穿刺困難和（或）實(shí)施穿刺失敗后，采用血管可視化技術(shù)來識別外周靜脈位置，有助于在靜脈選擇上做出合理的決策［3］。使用血管成像儀能夠使人體皮下的血管清晰顯現(xiàn)，使護(hù)士在面對困難靜脈穿刺前由傳統(tǒng)的依據(jù)經(jīng)驗(yàn)穿刺轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^視覺下的穿刺，能夠把握血管走向，提高穿刺成功率，減少患者痛苦［4］。近年來，劉蕾等［5］、蔡玉蘭［6］、代金蘭［7］等借助穿刺輔助工具對血管穿刺的研究，證明正確應(yīng)用可視化裝置能夠避免因盲目穿刺導(dǎo)致的失敗，縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥。目前，國內(nèi)對血管可視化技術(shù)在中心靜脈穿刺中使用已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但在外周靜脈留置針穿刺過程中規(guī)范使用血管可視化技術(shù)缺乏規(guī)范流程及標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)。本文初步總結(jié)了臨床外周靜脈穿刺失敗的原因，闡述血管可視化技術(shù)的原理，簡要介紹了外周靜脈穿刺中投影式血管成像儀的應(yīng)用流程，并探討血管成像可視化系統(tǒng)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床穿刺失敗的原因

1.1 護(hù)理人員方面的原因

穿刺失敗或進(jìn)行反復(fù)穿刺可影響患者的治療效果，同時(shí)易導(dǎo)致出現(xiàn)靜脈炎、血管壁損傷及靜脈血栓等并發(fā)癥［8］。導(dǎo)致護(hù)理人員進(jìn)行外周靜脈穿刺操作失敗的主要原因包括：①穿刺前，護(hù)理人員對患者血管的評估、穿刺部位的選擇及血管深淺把握不到位。②護(hù)理人員因缺乏進(jìn)行外周靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致針頭未完全刺入靜脈、針頭刺入靜脈較深或較淺、進(jìn)行多次穿刺等。③護(hù)理人員在對患者進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，患者可因疼痛出現(xiàn)情緒波動、肢體躁動等。此時(shí)，護(hù)理人員易受患者的影響而出現(xiàn)慌亂、注意力不集中、穿刺不穩(wěn)等情況，進(jìn)而導(dǎo)致其穿刺失敗。④穿刺成功后，穿刺處固定方式不恰當(dāng)，導(dǎo)致穿刺針發(fā)生移位或滑落，從而需要進(jìn)行再次穿刺。⑤護(hù)理人員工作任務(wù)繁重，壓力大，面對不同需求的患者可能出現(xiàn)慌亂的情況。

1.2 患者方面的原因

良好的外周靜脈血管條件及患者對護(hù)理干預(yù)的依從性是提高外周靜脈穿刺一次性成功的重要條件［9］。導(dǎo)致患者發(fā)生外周靜脈穿刺失敗的主要原因包括：①患者因長期臥床、年齡較大、缺乏運(yùn)動、身體肥胖、水腫及進(jìn)行長期輸液導(dǎo)致血管彈性降低。②患者因機(jī)體的血容量下降、周圍循環(huán)灌注不足導(dǎo)致血管塌陷。③患者患有皮膚病、穿刺處皮膚因燙傷或燒傷留有疤痕。④患者患有精神疾病或躁動癥，需要在多名護(hù)理人員的配合下進(jìn)行穿刺。

2 血管可視化技術(shù)

2.1 原理簡介

基于血管可視化技術(shù)，投影式紅外血管成像儀利用血液里的血紅蛋白對紅外光的吸收比其他組織強(qiáng)的原理，首先向皮膚表面投射特定波長的近紅外光，由光敏元器件采集皮膚紅外圖像，通過高性能圖像處理芯片處理成血管分布輪廓圖，最后利用微投影技術(shù)將圖像清晰地還原在皮膚表面。

2.2 使用范圍

應(yīng)用投影式紅外血管成像儀可以對血管條件進(jìn)行客觀有效的評估，其中包括：血管的走向、粗細(xì)、曲直、分叉、長度、深度、血流狀態(tài)、有無病變等［10］。醫(yī)院根據(jù)臨床使用情況進(jìn)行血管狀況分級并制定使用范圍。血管狀況分級：I級血管：血管有彈性、粗、直、可見清晰走向；II級血管：血管彈性弱、短、細(xì)、彎曲、可觸摸到血管走向、血管走向不清晰；III級血管：血管觸摸不明顯、血管走向不清晰。使用范圍：①II級血管可選用。②III級血管先使用。③患者年齡（新生兒和老年人）、肥胖、體液不足。④不同患者皮膚狀況存在差異，如膚色較深和毛發(fā)過多；皮膚外觀變化，如瘢痕或紋身。⑤反復(fù)靜脈穿刺史/長期輸液治療史。⑥導(dǎo)致血管條件變化的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）。⑦患者主動要求。

2.3 血管深度識別

投影式紅外血管成像儀具有分辨率高、定位精準(zhǔn)等特點(diǎn)。該儀器可將人體淺表靜脈投影到皮膚表面，且定位深度可達(dá)4 cm。照射時(shí)成像距離為兩邊英文字母清晰時(shí)最佳，距離約為210 mm。成像模式按照基本模式、深度模式、精細(xì)模式、綠光模式、紅光模式、藍(lán)光模式、紫光模式。使用深度識別模式測試患者血管的深度，1個(gè)綠格表示其血管深度為0.2 cm，2個(gè)綠格表示其血管深度為0.4 cm，3個(gè)綠格表示其血管深度＞0.4cm。護(hù)理人員可根據(jù)患者血管的深度選擇合適的進(jìn)針角度?？芫├虻龋?1］通過研究表明使用血管可視化技術(shù)進(jìn)行穿刺的外周靜脈一次穿刺的成功率（96%）高于光照穿刺組患者外周靜脈一次穿刺的成功率（70%）。

3 投影式紅外血管成像儀的應(yīng)用與規(guī)范化管理

由護(hù)理部靜脈治療護(hù)理專業(yè)學(xué)組系統(tǒng)規(guī)劃儀器管理流程，實(shí)施分屬管理。由分屬科室負(fù)責(zé)儀器的維護(hù)及保養(yǎng)，使用科室負(fù)責(zé)儀器的清潔及消毒。儀器編號1、2、3分屬科室調(diào)配儀器的正常流轉(zhuǎn)和預(yù)約使用。

科室開展規(guī)范操作流程的培訓(xùn)。規(guī)范操作流程：①打開血管成像儀開關(guān)，白光投影在皮膚上；②調(diào)節(jié)血管成像儀與皮膚之間的距離，照射時(shí)成像距離為兩邊英文字母清晰時(shí)最佳，距離約為210 mm。③選擇適宜的模式、尺寸及亮度，按模式調(diào)節(jié)順序依次為基本模式、深度模式、精細(xì)模式、綠光模式、紅光模式、藍(lán)光模式、紫光模式。基本模式適用于普通患者；深度模式下可探測血管深度，從而準(zhǔn)確的把握進(jìn)針角度；精細(xì)模式下，血管投影更加立體，突出血管中心位置，可改善二維圖像立體信息的丟失；綠光模式更適用于夜間操作，對眼睛更加柔和。由于患者膚色存在差異，對不同的顏色敏感度不同，可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行調(diào)節(jié)。④應(yīng)用深度模式測量血管深度，當(dāng)屏幕上紅色十字型圖案位于血管上時(shí)，旁邊出現(xiàn)綠色指示燈提示血管深度，穿刺者根據(jù)血管深度判斷進(jìn)針角度。穿刺時(shí)，對評估后的目標(biāo)血管可用記號筆進(jìn)行定位標(biāo)記，使用安爾碘消毒穿刺部位2遍，消毒范圍8 cm×8 cm。穿刺前應(yīng)用成像儀再次確認(rèn)目標(biāo)血管位置，穿刺者按定位標(biāo)記根據(jù)血管深度選擇進(jìn)針角度進(jìn)行留置針穿刺。此外，院內(nèi)修訂與完善血管可視化操作培訓(xùn)，在實(shí)踐過程中通過視頻觀看、操作演示、標(biāo)準(zhǔn)解讀以及跟班考核，循序漸進(jìn)地推進(jìn)血管可視化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作，以達(dá)到同質(zhì)化操作的目的。

3 小結(jié)

投影式紅外血管成像儀應(yīng)用于外周靜脈穿刺中具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能精確顯示血管位置，并可直觀看到血管的走形，了解血管有無分支、靜脈瓣膜等［12］；②有助于選擇較直且靜脈瓣膜少的血管進(jìn)行穿刺，有效降低機(jī)械性靜脈炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生率［13］；③具有高分辨超聲特點(diǎn)，能穿透至皮下40 mm的深度，進(jìn)行精準(zhǔn)深度定位，從而實(shí)現(xiàn)血管深度識別的功能，便于護(hù)理人員判斷血管深度［3］。相關(guān)研究［14］報(bào)道基于可視化系統(tǒng)的外周靜脈穿刺技術(shù)用于老年靜脈穿刺困難的患者中，一次穿刺成功率為91.25%。血管可視化技術(shù)重要的作用是幫助護(hù)士準(zhǔn)確定位血管位置，判斷血管深度，根據(jù)目標(biāo)血管深度選擇進(jìn)針角度。同時(shí)護(hù)士按標(biāo)記進(jìn)行穿刺，能夠避免光照對護(hù)士的影響，保留了護(hù)士原有的穿刺手感。這種穿刺方法更容易被護(hù)士接受，穿刺成功率提高的同時(shí)也增加了護(hù)士對可視化技術(shù)的信心，對減輕患者痛苦具有積極意義。然而需要注意的是，臨床使用投影式紅外血管成像儀時(shí)，護(hù)士需要憑借主觀穿刺手感進(jìn)行穿刺，沒有客觀的數(shù)據(jù)提示穿刺角度，因此需要進(jìn)一步完善靜脈輸液評估系統(tǒng)，不斷提高靜脈治療質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。