阿爾茨海默病(二)

中國傷殘醫(yī)學雜志編輯部

三 診斷：美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所AD及相關疾病協(xié)會(NINCDS-ADRDA)規(guī)定的診斷標準?？赡転锳D的診斷標準:A加上一個或多個支持性特征B、C、D或E。

核心診斷標準：A.出現(xiàn)早期和顯著的情景記憶障礙,包括以下特征。(1)患者或知情者訴有超過6個月的緩慢進行性記憶減退。(2)測試發(fā)現(xiàn)有嚴重的情景記憶損害的客觀證據(jù):主要為回憶受損，通過暗示或再認測試不能顯著改善或恢復正常。(3)在AD發(fā)病或AD進展時,情景記憶損害可與其他認知功能改變獨立或相關。支持性特征：B.顳中回萎縮。使用視覺評分進行定性評定(參照特定人群的年齡常模)，或?qū)Ω信d趣區(qū)進行定量體積測定(參照特定人群的年齡常模)，磁共振顯示海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)、杏仁核體積縮小。C.異常的腦脊液生物標記。β淀粉樣蛋白1-42(Aβ1-42)濃度降低,總Tau蛋白濃度升高，或磷酸化Tau蛋白濃度升高，或此三者的組合。將來發(fā)現(xiàn)并經(jīng)驗證的生物標記。D.PET功能神經(jīng)影像的特異性成像。雙側顳、頂葉葡萄糖代謝率減低。其他經(jīng)驗證的配體，包括匹茲堡復合物B或1-{6-[(2-18F-氟乙基)-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)。E.直系親屬中有明確的AD相關的常染色體顯性突變。

排除標準：病史：突然發(fā)?。辉缙诔霈F(xiàn)下列癥狀：步態(tài)障礙，癲癇發(fā)作，行為改變。

臨床表現(xiàn)：局灶性神經(jīng)表現(xiàn)，包括輕偏癱，感覺缺失，視野缺損；早期錐體外系癥狀。其他內(nèi)科疾病，嚴重到足以引起記憶和相關癥狀：非AD癡呆、嚴重抑郁、腦血管病、中毒和代謝異常，這些還需要特殊檢查。與感染性或血管性損傷相一致的顳中回MRI的FLAIR或T2信號異常。

確診AD的標準：如果有以下表現(xiàn)，即可確診AD：既有臨床又有組織病理(腦活檢或尸檢)的證據(jù)，與NIA-Reagan要求的AD尸檢確診標準一致。兩方面的標準必須同時滿足。既有臨床又有遺傳學(1號、14號或21號染色體的突變)的AD診斷證據(jù)；兩方面的標準必須同時滿足。

四 治療：1 對癥治療目的是控制伴發(fā)的精神病理癥狀。(1)抗焦慮藥：如有焦慮、激越、失眠癥狀，可考慮用短效苯二氮卓類藥，如阿普唑侖、奧沙西泮(去甲羥安定)、勞拉西泮(羅拉)和三唑侖(海樂神)。劑量應小且不宜長期應用。警惕過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、言語不清、共濟失調(diào)和步態(tài)不穩(wěn)等副作用。增加白天活動有時比服安眠藥更有效。同時應及時處理其他可誘發(fā)或加劇病人焦慮和失眠的軀體病，如感染、外傷、尿潴留、便秘等。(2)抗抑郁藥：AD病人中約20%～50%有抑郁癥狀。抑郁癥狀較輕且歷時短暫者，應先予勸導、心理治療、社會支持、環(huán)境改善即可緩解。必要時可加用抗抑郁藥。去甲替林和地昔帕明副作用較輕，也可選用多塞平(多慮平)和馬普替林。近年來我國引進了一些新型抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)帕羅西汀(賽樂特)、氟西汀(優(yōu)克，百優(yōu)解)，口服；舍曲林(左洛復)，口服。這類藥的抗膽堿能和心血管副作用一般都比三環(huán)類輕。但氟西汀半衰期長，老年人宜慎用。(3)抗精神病藥：有助控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺與妄想。但應使用小劑量，并及時停藥，以防發(fā)生毒副反應?？煽紤]小劑量奮乃靜口服。硫利達嗪的體位低血壓和錐體外系副作用較氯丙嗪輕，對老年病人常見的焦慮、激越有幫助，是老年人常用的抗精神病藥之一，但易引起心電圖改變，宜監(jiān)測ECG。氟哌啶醇對鎮(zhèn)靜和直立性低血壓作用較輕，缺點是容易引起錐體外系反應。近年臨床常用一些非典型抗精神病藥如利培酮、奧氮平等，療效較好。心血管及錐體外系副作用較少，適合老年病人。2 益智藥或改善認知功能的藥。目的在于改善認知功能，延緩疾病進展。這類藥物的研制和開發(fā)方興未艾，新藥層出不窮，對認知功能和行為都有一定改善，認知功能評分也有所提高。按益智藥的藥理作用可分為作用于神經(jīng)遞質(zhì)的藥物、腦血管擴張劑、促腦代謝藥等類，各類之間的作用又互有交叉。(1)作用于神經(jīng)遞質(zhì)的藥物：膽堿能系統(tǒng)阻滯能引起記憶、學習的減退，與正常老年的健忘癥相似。如果加強中樞膽堿能活動，則可以改善老年人的學習記憶能力。因此，膽堿能系統(tǒng)改變與AD的認知功能損害程度密切相關，即所謂的膽堿能假說。擬膽堿治療目的是促進和維持殘存的膽堿能神經(jīng)元的功能。這類藥主要用于AD的治療。(2)腦代謝賦活藥物：此類藥物的作用較多而復雜，主要是擴張腦血管，增加腦皮質(zhì)細胞對氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促進腦細胞的恢復，改善功能腦細胞，從而達到提高記憶力目的。

五 預后：由于發(fā)病因素涉及很多方面，絕不能單純的藥物治療。臨床細致科學的護理對患者行為矯正、記憶恢復有著至關重要的作用。對長期臥床者，要注意大小便，定時翻身擦背，防止壓瘡發(fā)生。對興奮不安患者，應有家屬陪護，以免發(fā)生意外。注意患者的飲食起居，不能進食或進食困難者給予協(xié)助或鼻飼。加強對患者的生活能力及記憶力的訓練。