互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在兒童哮喘慢病健康管理中的研究進(jìn)展

廖惠玲 周海燕 黃園園 劉梅 楊莎

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展和普及，在越來越多的慢病醫(yī)療領(lǐng)域，將其作為向患者提供長期健康服務(wù)和醫(yī)療指導(dǎo)的輔助工具。哮喘(asthma)是兒童期最為常見的慢性氣道炎癥性疾病，且該類人群患病率逐年增高，截止2018年，全球約有14%的哮喘患兒[1]。哮喘的反復(fù)發(fā)作既嚴(yán)重影響患兒身心發(fā)育，又給家庭帶來巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以早期且持續(xù)有效的健康管理十分必要[2-3]。由于我國醫(yī)療資源分布不均衡、社區(qū)醫(yī)療發(fā)展尚不完善，導(dǎo)致相關(guān)健康管理服務(wù)質(zhì)量有所欠缺。如何利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深度融合哮喘健康管理來滿足患兒需求，值得廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步探討，故本文旨在綜述近年來該技術(shù)在兒童哮喘健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期對未來工作提供啟示。

1 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康管理中的研究背景

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是在我國“互聯(lián)網(wǎng)+”國家行動計(jì)劃政策下提出的，簡單說是一種傳統(tǒng)醫(yī)療和現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、線上和線下相結(jié)合的模式[4-5]。移動醫(yī)療指使用移動設(shè)備，如利用手機(jī)、監(jiān)控設(shè)備及無線智能終端進(jìn)行的衛(wèi)生管理服務(wù)[6]。二者作為電子健康的重要組成部分，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、應(yīng)對慢病威脅和提高患者生活質(zhì)量提供了解決方案。具體服務(wù)模式：基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，患者通過智能移動終端采集并上傳個(gè)人健康大數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)人員將獲取的健康信息進(jìn)行分析處理，及時(shí)作出相應(yīng)的健康指導(dǎo)，雙方都能以文字、圖片、語音、視頻等形式進(jìn)行交流，有利于患者獲取個(gè)體化的健康教育和社會支持[7]。

造林質(zhì)量對造林造林具有重要意義。造林質(zhì)量的好壞決定著造林的作用能否順利進(jìn)行。因此，造林質(zhì)量技術(shù)顯得尤為重要。造林質(zhì)量技術(shù)一般包括造林前的探索、造林中的質(zhì)量檢測和造林后的質(zhì)量調(diào)查。因此，造林質(zhì)量技術(shù)逐步完成，雖然比較麻煩，但效果顯著。同時(shí)，還需要提高造林質(zhì)量。在造林前，必須對造林地進(jìn)行調(diào)查，以減少造林中出現(xiàn)的問題。在造林中，有必要對苗木進(jìn)行檢測，并確保苗木的質(zhì)量，因?yàn)橛行┟缒臼艿礁腥荆锌赡苁蛊渌缒旧?，不值得損失。同時(shí)，造林結(jié)束后，對整個(gè)森林進(jìn)行消毒，減少垃圾的發(fā)生，同時(shí)避免樹苗流失，使森林質(zhì)量下降。

要說好經(jīng)驗(yàn)，各地涌現(xiàn)不少。筆者近期采訪了某垃圾分類示范縣，村里與保潔公司簽署長期合作協(xié)議，制定日常保潔制度，垃圾車每天早上定時(shí)收集、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，保潔人員定期打掃道路。來自全國各地的學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)紛至沓來?！皼]想到可以引進(jìn)專業(yè)公司處理農(nóng)村垃圾。”筆者與學(xué)習(xí)團(tuán)成員交談中發(fā)現(xiàn)，不少人都說“開了眼”“動了心”。

2 應(yīng)用現(xiàn)況

2.1 APP軟件提高哮喘患兒健康管理水平 同傳統(tǒng)哮喘管理方式比較，APP軟件管理具有醫(yī)療問題反饋及時(shí)、數(shù)據(jù)記錄便捷、病情評估可視化等優(yōu)勢[8]。目前，國內(nèi)外已開發(fā)出一系列針對哮喘管理的移動管理APP軟件，如：Asthma trackr、My asthma mananager、Family allegy asthma、哮喘管家、醫(yī)本呼吸、呼吸衛(wèi)士、呼吸家等，通過與現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)科技緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)更好有序、規(guī)范管理哮喘的目的。如澳大利亞一家兒童醫(yī)院，開發(fā)出電子病歷系統(tǒng)與哮喘APP管理軟件相結(jié)合的模式，明顯提高哮喘患兒治療依從性[9]。由于哮喘控制是長期用藥治療和管理的過程，故需要在患兒照顧者的協(xié)助下完成，因此，照顧者可使用APP管理軟件，達(dá)到增強(qiáng)其疾病認(rèn)知水平、提升疾病管理能力、幫助患兒建立健康行為的目的。Gillette等[10]對22例持續(xù)性哮喘患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，約36%的監(jiān)護(hù)人使用APP軟件進(jìn)行哮喘管理，與沒使用APP管理哮喘的監(jiān)護(hù)人相比，使用者在管理兒童哮喘發(fā)作方面具有更高的自我效能。Tan等[11]研究還表明，使用哮喘管理軟件的監(jiān)護(hù)人更容易理解藥物的副作用以及明白如何更好地規(guī)范患兒疾病期間的健康行為，提升哮喘預(yù)防控制滿意度。2017年，我國在申昆玲等[12]牽頭下發(fā)布的中國兒童哮喘行動計(jì)劃(China Children Asthma Action Plan，CCAAP)，以交通信號燈的方式區(qū)分哮喘控制狀態(tài)并設(shè)置相應(yīng)的行動預(yù)案，該計(jì)劃分為紙質(zhì)版和手機(jī)版，旨在幫助患兒及家屬能意識到病情加重的先兆并采取措施，達(dá)到規(guī)范化治療和自主化長期管理的目的。此后，眾多研究者將此行動計(jì)劃應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，探索其實(shí)用性及臨床效果。目前，有部分學(xué)者也基于新理論、新概念對移動APP軟件進(jìn)行創(chuàng)新，如黃振山[13]基于勸導(dǎo)理論設(shè)計(jì)出一款名為“順息”的哮喘健康管理APP軟件，以期實(shí)現(xiàn)對哮喘患者在線健康教育、問診、藥物管理、運(yùn)動管理、生活方式干預(yù)的愿景，雖尚未投入實(shí)際實(shí)踐中等，但也進(jìn)一步推動了移動軟件APP在哮喘患者中的應(yīng)用。

2.2 社交媒體為哮喘患兒提供社會支持和延續(xù)性護(hù)理 近年來社交媒體蓬勃發(fā)展，作為一種給予用戶極大參與度的在線媒體，具有公開、交流、社區(qū)化及連通性的特點(diǎn)，主要形式包括博客、圖片及視頻分享、論壇和社區(qū)等，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[14]。哮喘作為一種慢性病，長期的治療過程易使患兒及家屬情緒受到不良影響，通過社交媒體、醫(yī)護(hù)人員或同伴間的在線溝通，可達(dá)到情感宣泄和情感共鳴的目的[15]。國外用途較廣的社交媒體以Facebook和Twitter為代表，通過搜索與哮喘兒童相關(guān)的檢索詞，發(fā)現(xiàn)大部分哮喘患兒或照顧者把社交媒體作為一種信息交流、健康服務(wù)、情感支持的途徑，以實(shí)現(xiàn)相互督促、激勵(lì)、幫助和共同健康的目的。例如一項(xiàng)對175名哮喘患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)acebook這類社交媒體通過提供社會反饋可降低哮喘患兒自尊心受損風(fēng)險(xiǎn)[16]。當(dāng)前，我國醫(yī)務(wù)人員開始借助語音、文字、視頻等社交媒體形式開展健康服務(wù)。以用戶基數(shù)龐大的微信為例，該社交媒體能實(shí)現(xiàn)快速有效地推廣健康信息。王倩等[17]以80例門診就診的哮喘兒童為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各40例，試驗(yàn)組基于微信開展個(gè)體化與集體化健康教育，結(jié)果表明運(yùn)用微信平臺實(shí)施健康管理后，患兒肺功能達(dá)到有效改善。此外，我國多家醫(yī)院也建立自己的微博、微信官方網(wǎng)站，以期為患者搭建更好的交流溝通平臺。綜上表明，運(yùn)用社交媒體并以語音、文字、圖片和視頻等形式向患兒或家屬推送健康信息，能夠滿足哮喘患兒健康教育和延續(xù)性護(hù)理的需求，加強(qiáng)醫(yī)患間交流。

2.4 智能設(shè)備實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測哮喘患兒生理指標(biāo)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和生物傳感網(wǎng)絡(luò)的進(jìn)一步發(fā)展，智能設(shè)備成為智慧醫(yī)療發(fā)展的熱點(diǎn)，具有數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集、監(jiān)測智能化和專業(yè)化的特點(diǎn)。例如國外研發(fā)的D-shirt可移動穿戴服裝設(shè)備，患兒可根據(jù)該設(shè)備給出的建議及時(shí)調(diào)整運(yùn)動狀態(tài)[8]。哮喘患兒的肺功能情況是兒科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，一款名為Tansia Air儀器，由無線肺活量計(jì)和移動應(yīng)用程序組成，可實(shí)時(shí)監(jiān)測肺功能狀態(tài)，并上傳肺功能檢查數(shù)據(jù)，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)追蹤患兒哮喘控制水平[22]。Rhee H等[23]通過自動哮喘監(jiān)測設(shè)備(ADAM)記錄24 h咳嗽次數(shù)，依據(jù)咳嗽次數(shù)評估患者肺功能情況，優(yōu)化復(fù)診檢查程序，降低醫(yī)療費(fèi)用。另外，針對患兒忘記吸藥的問題，一款名為“智能微網(wǎng)的霧化器”會將警報(bào)上傳至手機(jī)并以聲光形式提醒患者按時(shí)用藥[24]。綜上所述，智能設(shè)備可通過傳感器持續(xù)監(jiān)測、記錄和儲存人體各項(xiàng)生理和病理指標(biāo)并上傳網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)護(hù)人員只需通過云端便可獲取相關(guān)信息，進(jìn)而給與專業(yè)指導(dǎo)，這對優(yōu)化哮喘患兒管理具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

2.3 遠(yuǎn)程健康管理平臺滿足哮喘患兒健康服務(wù)需求 為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，滿足哮喘患兒社區(qū)和居家醫(yī)療服務(wù)需求，遠(yuǎn)程健康管理平臺的建立與問診模式的開展具有重要現(xiàn)實(shí)意義。美國威斯康星大學(xué)麥迪遜分校的懷斯博士與團(tuán)隊(duì)開發(fā)出一款互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程健康促進(jìn)支持系統(tǒng)(CHESS)，通過整合計(jì)算機(jī)病例管理的功能，開發(fā)電腦界面功能，對400例4～12歲患有中重度哮喘患兒的家長制定個(gè)體化健康教育內(nèi)容，包括哮喘自我管理技巧、患病經(jīng)歷分享，用藥技能指導(dǎo)，推薦高質(zhì)量的哮喘或育兒鏈接網(wǎng)站等，干預(yù)周期為1年，干預(yù)后結(jié)果顯示患兒治療依從性與哮喘控制水平顯著提高，且患兒與家長間病情溝通能力增加[18]。針對偏遠(yuǎn)地區(qū)哮喘患兒就診難題，Jay教授和他的團(tuán)隊(duì)利用遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目即實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程現(xiàn)場解決方案RPS，包括數(shù)字化的聽診器，耳鏡和一個(gè)高分辨相機(jī)，由操作員來執(zhí)行RPS并進(jìn)行診斷和教育程序，例如肺活量測定和哮喘教育。對兩組兒童分別進(jìn)行遠(yuǎn)程和面對面就診，在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行問卷評估，結(jié)果顯示，69例通過遠(yuǎn)程醫(yī)療受試者對就診體驗(yàn)感到滿意，同時(shí)該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療和傳統(tǒng)當(dāng)面就診在哮喘的治療和管理方面同樣有效[19]。Joseph等[20]對314名哮喘兒童研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組通過使用遠(yuǎn)程哮喘網(wǎng)站后，住院率、癥狀和缺課時(shí)間較對照組均有所改善。目前國內(nèi)哮喘兒童網(wǎng)絡(luò)管理平臺也在不斷發(fā)展，2014年10月，上海首先成立了全國兒童哮喘協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，此后，兒童哮喘協(xié)作組也在各省市相繼建立，參與單位上千家，建成幾乎覆蓋全國每個(gè)縣的大協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，在硬件標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，更重要的是實(shí)現(xiàn)了對哮喘的信息化管理[21]。綜上表明，健康管理平臺能有效幫助患兒更好地監(jiān)測病情和智能問診，為哮喘患兒提供一站式病程服務(wù)。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在兒童哮喘健康管理領(lǐng)域應(yīng)用不足 以移動管理軟件APP為例，2014年美國的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)不到50%哮喘患兒父母曾獲得過專業(yè)APP管理軟件幫助[25]。2018年，國內(nèi)移動醫(yī)療APP產(chǎn)品使用報(bào)告顯示，用戶使用率最高的是尋醫(yī)問診類APP可達(dá)41.5%，而健康管理類最低僅8.44%[26]。因此急需進(jìn)一步拓寬互聯(lián)網(wǎng)在兒童哮喘健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用渠道。

3 存在的問題

道德，是一個(gè)人人生觀、價(jià)值觀、世界觀的一個(gè)體現(xiàn)，道德也是衡量我們自身行為的一個(gè)標(biāo)尺?？v觀目前的社會，無德之人不在少數(shù)。屢次出現(xiàn)的幼兒園虐童事件、教師體罰學(xué)生的事件，使得我們不得不去思考，我們的教育到底要培養(yǎng)什么樣的人？為什么培養(yǎng)出這些殘忍無情的人呢？

3.2 安全問題 利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)健康管理的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，但也存在諸多弊端，如網(wǎng)絡(luò)中部分健康信息來源不明，海量醫(yī)療大數(shù)據(jù)和電子病歷被泄露，嚴(yán)重影響患者的合法權(quán)益。因此需一步健全相關(guān)法律法規(guī)和安全管控機(jī)制，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺的構(gòu)建。

3.3 信息技術(shù)管理水平參差不平 掌握一定的互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)用信息技術(shù)對于使用者至關(guān)重要，尤其針對學(xué)齡前期哮喘患兒，信息技術(shù)使用者可能不是本人或其直接照顧者，易造成信息填寫不及時(shí)或不準(zhǔn)確，此外部分高齡、文化程度低使用者存在互聯(lián)網(wǎng)使用不熟悉，甚至不會操作的可能性[27]。因此，在利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為哮喘患兒提供健康管理的同時(shí)，應(yīng)充分考慮患兒或照顧者的疾病認(rèn)知與信息技術(shù)水平，為其提供操作便捷、接受度高的健康管理服務(wù)。

4 小結(jié)與展望

在互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療的時(shí)代背景下，利用新興信息技術(shù)對哮喘患兒進(jìn)行慢病健康管理是趨勢和方向，但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和信息通信領(lǐng)域的多學(xué)科跨界合作方面有待進(jìn)一步深入研究。此外，健全互聯(lián)網(wǎng)使用制度、提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)用性和開展大樣本、多中心的互聯(lián)網(wǎng)健康管理實(shí)踐研究十分必要。