梁 超,顧士榮,吳燕霞,李 嵐,郁燕瓊
(上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院超聲科 上海 201600)
超聲心動(dòng)圖檢查是心臟疾病的重要影像學(xué)檢查手段,隨著設(shè)備的不斷發(fā)展和新技術(shù)的出現(xiàn),對(duì)右心房及周?chē)Y(jié)構(gòu)可更清晰、直觀、全面地顯示與評(píng)估。在臨床超聲心動(dòng)圖檢查中常發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)存在異常條索狀、條帶狀或膜樣結(jié)構(gòu)。本研究分析我院54例此類(lèi)異常結(jié)構(gòu)的聲像圖特征,歸納、總結(jié)超聲心動(dòng)圖對(duì)右心房?jī)?nèi)異常條索樣結(jié)構(gòu)的鑒別及診斷。
選擇2018年1月—2021年5月在我院經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)異常條索樣結(jié)構(gòu)的患者54例。其中男23例,女31例,年齡47~95歲,平均年齡65歲。
使用GE-VIVID E9高檔超聲診斷儀,探頭型號(hào):MSD-5S,頻率為3.0 MHz~5.0 MHz;特殊情況時(shí)加用凸陣探頭及線陣探頭。患者檢查時(shí)一般處于相對(duì)安靜狀態(tài),取左側(cè)臥位,左上肢外展,充分暴露左側(cè)胸部,每位患者進(jìn)行心臟二維、M型及多普勒超聲心動(dòng)圖(包括脈沖、連續(xù)多普勒,彩色多普勒及組織多普勒)檢查。二維超聲主要切面選擇左室長(zhǎng)軸、胸骨旁短軸、心尖四腔心、心尖五腔心切面。對(duì)發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)異常條索樣回聲者,增加劍下四腔心、劍下雙房心、胸骨旁右室流入道切面及下腔靜脈長(zhǎng)軸等切面。若需要鑒別診斷時(shí),如懷疑右房?jī)?nèi)條索樣回聲為血栓、癌栓或伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病時(shí),利用線陣或凸陣探頭,增加對(duì)下腔靜脈全程、下肢深靜脈、盆腔以及腹部臟器等部位探查。詳細(xì)觀察右心房?jī)?nèi)條索狀結(jié)構(gòu)的回聲、形態(tài)、附著點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)情況,以及與下腔靜脈、冠狀靜脈竇及房間隔的關(guān)系。利用彩色多普勒觀察其本身血流情況及有無(wú)心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。利用超聲工作站進(jìn)行存儲(chǔ)圖像,以備后續(xù)分析及隨訪。最后,在超聲工作站內(nèi)檢索相關(guān)的描述及診斷,根據(jù)不同條索樣結(jié)構(gòu)聲像圖表現(xiàn),分析總結(jié)不同疾病的超聲心動(dòng)圖特征。
我院2018年1月—2021年5月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的患者中,共發(fā)現(xiàn)54例此類(lèi)異常結(jié)構(gòu)的病例。其中30例為右心內(nèi)起搏電極;14例為房間隔膨脹瘤;5例為歐氏瓣冗長(zhǎng);3例為單純性右心房隔膜;1例為右心房血栓(來(lái)源于下肢深靜脈);1例為癌栓轉(zhuǎn)移至下腔靜脈開(kāi)口及右心房?jī)?nèi)。此類(lèi)結(jié)構(gòu)的普遍聲像圖特征如下:在右心房?jī)?nèi)見(jiàn)條索狀、帶狀或膜樣回聲,位置可相對(duì)固定,也可隨心動(dòng)周期在右心房?jī)?nèi)漂動(dòng)。
2.1 超聲心動(dòng)圖診斷的30例右心內(nèi)起搏電極患者,聲像圖:均于右房、右室內(nèi)見(jiàn)一異常條狀強(qiáng)回聲帶,其回聲均勻,形態(tài)規(guī)整,表面光整,跨越三尖瓣口,置于右房壁、右室壁內(nèi),位置固定,不隨心臟舒縮活動(dòng)而漂動(dòng)。彩色多普勒通常會(huì)探及因起搏器植入引起的不同程度的三尖瓣反流。
2.2 超聲心動(dòng)圖診斷的14例房間隔膨脹瘤患者,聲像圖:大多位于房間隔的卵圓窩處,該處房間隔菲薄,局限性呈瘤樣凸入一側(cè)心房或隨心動(dòng)周期在左、右心房間擺動(dòng)。納入膨脹瘤的標(biāo)準(zhǔn):膨出度>10 mm,基底直徑>15 mm(成人)或膨出度>25%左或右房橫徑(小兒)。彩色多普勒通常不會(huì)探及過(guò)隔血流,但伴有房缺時(shí),會(huì)探及心房水平的分流。我院的診斷的14例患者均為成人,其中1例合并小房缺。
2.3 超聲心動(dòng)圖診斷的5例歐氏瓣冗長(zhǎng)患者,聲像圖:均于右房?jī)?nèi)見(jiàn)一異常條索狀回聲,多切面探查發(fā)現(xiàn)其一端與下腔靜脈前壁或冠狀靜脈竇口下方相連,另一端游離于右心房?jī)?nèi),隨右心房舒縮而漂動(dòng),運(yùn)動(dòng)幅度大。彩色多普勒未探及心內(nèi)異常血流。
2.4 超聲心動(dòng)圖診斷的3例單純性右房?jī)?nèi)隔膜患者,聲像圖:右心房?jī)?nèi)均可見(jiàn)條帶狀回聲,一端起于下腔靜脈附近,另一端位于房間隔右心房側(cè)的不同水平,條帶狀回聲上可見(jiàn)回聲中斷,表面較光滑,韌性較強(qiáng),活動(dòng)度較低。彩色多普勒3例血流都能順利通過(guò)隔膜,無(wú)血流梗阻的情況。因此這3例不能稱(chēng)為右心房三房心,均為單純性右心房?jī)?nèi)隔膜。
2.5 超聲心動(dòng)圖診斷右房小血栓及癌栓患者各1例,右心房血栓聲像圖:通常為附著在右房壁的小團(tuán)塊回聲,其回聲、形狀多種多樣與血栓形成的時(shí)間及來(lái)源有關(guān)。急性血栓表現(xiàn)為無(wú)回聲,一周后回聲逐漸增強(qiáng)呈低回聲,邊界光滑,慢性血栓表現(xiàn)為中-強(qiáng)回聲。我院發(fā)現(xiàn)的該例小血栓,一端連于下腔靜脈開(kāi)口,一端游離于右房,呈細(xì)條狀高回聲,表面不光滑,可隨右心房舒縮而擺動(dòng)。聯(lián)合使用血管探頭行下肢深靜脈探測(cè),發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓的證據(jù),證實(shí)該患者右心房?jī)?nèi)條狀高回聲,為下肢深靜脈脫落血栓。右心房轉(zhuǎn)移癌栓聲像圖:常為附著在下腔靜脈開(kāi)口與右房壁的低回聲或等回聲,與下腔靜脈及右房壁貼合緊密,可成條狀或團(tuán)塊狀,形態(tài)多較規(guī)則,其表面欠光滑,活動(dòng)性小,一般不隨右房舒縮而活動(dòng)。對(duì)該例轉(zhuǎn)移癌栓患者,聯(lián)合使用腹部探頭對(duì)腹部探查,發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性實(shí)質(zhì)性占位灶,并有門(mén)靜脈內(nèi)癌栓形成,故做出癌栓診斷,后經(jīng)增強(qiáng)CT等得以證實(shí)。
超聲心動(dòng)圖檢查時(shí),常發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)異常條索狀或條帶狀結(jié)構(gòu)客觀存在,這些異常結(jié)構(gòu)有類(lèi)似的聲像圖表現(xiàn),但因起源和性質(zhì)不同而具有不同的聲像圖特征。
右心房?jī)?nèi)起搏電極隨著起搏器在臨床的廣泛應(yīng)用,超聲心動(dòng)圖檢查中已十分常見(jiàn)?;颊呔忻鞔_的安裝起搏器的病史,聲像圖特征典型。根據(jù)患者起搏器安裝病史及典型聲像圖表現(xiàn),容易識(shí)別和診斷。但檢查中需要注意觀察因起搏器植入引起的三尖瓣反流情況,起搏器電極有無(wú)松動(dòng)漂浮,起搏電極上有無(wú)贅生物等情況。
房間隔膨脹瘤(ASA)是一種少見(jiàn)的先天性房間隔發(fā)育異常疾病,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢出率不足1%。ASA多數(shù)位于卵圓窩水平,極少數(shù)侵入整個(gè)房間隔。其原因可能是由于房間隔卵圓窩部位的纖維結(jié)締組織原發(fā)性發(fā)育薄弱,當(dāng)一側(cè)心房壓力高于另一側(cè)壓力時(shí),該處組織向壓力低的一側(cè)心房?jī)?nèi)呈囊袋狀或氣球樣的瘤樣膨出,且隨心動(dòng)周期來(lái)回?cái)[動(dòng)。其臨床癥狀不典型,而超聲心動(dòng)圖上卻有特異征象。本病可單獨(dú)存在,也可并存其他心臟病變。孤立的或小的房間隔膨脹瘤一般無(wú)明顯的臨床癥狀和意義。但瘤體過(guò)大或伴有心臟的其他病變,??刹l(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙。例如:①過(guò)大的瘤體可引起膨入側(cè)心室流入道不同程度的機(jī)械性梗阻,導(dǎo)致相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)變化。②較大的膨脹瘤可致血流紊亂形成渦流并引發(fā)血栓形成,瘤體附壁血栓脫落而造成外周動(dòng)靜脈栓塞。③并發(fā)瘤體破裂則具有房間隔缺損的血流動(dòng)力學(xué)變化,需要手術(shù)治療。因此,ASA及時(shí)檢出具有較高的臨床價(jià)值,超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確直觀地顯示房間隔膨脹瘤的部位、大小、有無(wú)并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)變化,為患者的治療提供重要依據(jù)。
歐式瓣冗長(zhǎng),是胚胎發(fā)育過(guò)程中下腔靜脈瓣或冠狀靜脈竇瓣發(fā)育過(guò)長(zhǎng)或吸收不完全而先天性殘留在右心房?jī)?nèi)的條索樣結(jié)構(gòu)。因其瓣膜位置及退化程度的不同,冗長(zhǎng)的瓣膜形態(tài)、大小亦不同,通常無(wú)任何癥狀和體征,一般不引起血流動(dòng)力學(xué)變化。但需要進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查、起搏器植入或射頻消融術(shù)的患者,可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入右心困難或纏繞電極的情況發(fā)生。因此,需要引起心臟介入醫(yī)師的重視。
右心房血栓在臨床十分少見(jiàn),其聲像圖表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間長(zhǎng)短及來(lái)源有關(guān)。這里主要討論下肢深靜脈血栓脫落至下腔靜脈與右房入口處時(shí)。此時(shí)聲像圖表現(xiàn)一端在下腔靜脈內(nèi),另一端在右房入口處或部分進(jìn)入右房?jī)?nèi),呈條狀高回聲,容易與其他右心房?jī)?nèi)條帶狀結(jié)構(gòu)混淆。此時(shí)需對(duì)下肢深靜脈探查,尋找血栓的佐證,以明確診斷。右房?jī)?nèi)血栓脫落會(huì)引起肺栓塞,其病情危重,因此探查時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)右心房血栓伴右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓即可診斷肺栓塞,需要臨床進(jìn)行緊急處理。
右心房癌栓,通常與下腔靜脈口延續(xù)。若有明確的病史或有癌癥轉(zhuǎn)移原發(fā)灶的證據(jù),包括其他臟器超聲探查發(fā)現(xiàn)占位灶,其他影像或病理診斷資料等,結(jié)合典型的超聲心動(dòng)圖特征比較容易診斷。其危害與右房血栓相似,這里不做贅述。
另外伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病和連枷樣三尖瓣葉的聲像圖右心房?jī)?nèi)也具有特征性的異常條索狀回聲。因這兩種病變發(fā)病率非常低,截至目前我院尚未無(wú)相關(guān)病例,在此予以簡(jiǎn)單介紹。伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病聲像圖顯示由下腔靜脈延續(xù)至右心內(nèi),條狀強(qiáng)回聲,右心內(nèi)游離部分,活動(dòng)度較大,可穿越三尖瓣到達(dá)右室。患者均為女性,有子宮肌瘤或子宮肌瘤切除病史,患者可出現(xiàn)下腔靜脈梗阻相關(guān)癥狀,通過(guò)對(duì)下腔靜脈全程、盆腔血管超聲掃查及結(jié)合CT、MRI等影像檢查,可以明確診斷;連枷樣三尖瓣葉常由于外傷、感染性心內(nèi)膜炎、右室心肌梗死等原因?qū)е氯轭^肌斷裂引起,均伴有嚴(yán)重的三尖瓣反流,超聲心動(dòng)圖能比較直觀地做出診斷,并能提示出現(xiàn)三尖瓣葉連枷樣運(yùn)動(dòng)的病因。因這兩種病變臨床十分少見(jiàn),所以在鑒別右心房?jī)?nèi)異常條索狀結(jié)構(gòu)時(shí),需要考慮到這兩種病變的可能。
綜上所述,右心房?jī)?nèi)異常條索狀結(jié)構(gòu),其病因、結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣,但良性表現(xiàn)多見(jiàn),一般不會(huì)影響右心功能及引起血流動(dòng)力學(xué)改變。但極少數(shù)病情緊急,會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重危害,甚至危及生命,需要臨床緊急處理。因此超聲心動(dòng)圖正確鑒別診斷這些異常結(jié)構(gòu),監(jiān)測(cè)心臟功能及血流動(dòng)力學(xué),為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù),具有十分重要的臨床意義。