超聲心動(dòng)圖在右心房?jī)?nèi)異常條索樣結(jié)構(gòu)診斷中的聲像圖特征及臨床價(jià)值

梁 超，顧士榮，吳燕霞，李 嵐，郁燕瓊

（上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院超聲科 上海 201600）

超聲心動(dòng)圖檢查是心臟疾病的重要影像學(xué)檢查手段，隨著設(shè)備的不斷發(fā)展和新技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)右心房及周圍結(jié)構(gòu)可更清晰、直觀、全面地顯示與評(píng)估。在臨床超聲心動(dòng)圖檢查中常發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)存在異常條索狀、條帶狀或膜樣結(jié)構(gòu)。本研究分析我院54例此類異常結(jié)構(gòu)的聲像圖特征，歸納、總結(jié)超聲心動(dòng)圖對(duì)右心房?jī)?nèi)異常條索樣結(jié)構(gòu)的鑒別及診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年5月在我院經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)異常條索樣結(jié)構(gòu)的患者54例。其中男23例，女31例，年齡47～95歲，平均年齡65歲。

1.2 方法

使用GE-VIVID E9高檔超聲診斷儀，探頭型號(hào)：MSD-5S,頻率為3.0 MHz～5.0 MHz；特殊情況時(shí)加用凸陣探頭及線陣探頭?；颊邫z查時(shí)一般處于相對(duì)安靜狀態(tài)，取左側(cè)臥位，左上肢外展，充分暴露左側(cè)胸部，每位患者進(jìn)行心臟二維、M型及多普勒超聲心動(dòng)圖（包括脈沖、連續(xù)多普勒，彩色多普勒及組織多普勒）檢查。二維超聲主要切面選擇左室長(zhǎng)軸、胸骨旁短軸、心尖四腔心、心尖五腔心切面。對(duì)發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)異常條索樣回聲者，增加劍下四腔心、劍下雙房心、胸骨旁右室流入道切面及下腔靜脈長(zhǎng)軸等切面。若需要鑒別診斷時(shí)，如懷疑右房?jī)?nèi)條索樣回聲為血栓、癌栓或伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病時(shí)，利用線陣或凸陣探頭，增加對(duì)下腔靜脈全程、下肢深靜脈、盆腔以及腹部臟器等部位探查。詳細(xì)觀察右心房?jī)?nèi)條索狀結(jié)構(gòu)的回聲、形態(tài)、附著點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)情況，以及與下腔靜脈、冠狀靜脈竇及房間隔的關(guān)系。利用彩色多普勒觀察其本身血流情況及有無(wú)心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。利用超聲工作站進(jìn)行存儲(chǔ)圖像，以備后續(xù)分析及隨訪。最后，在超聲工作站內(nèi)檢索相關(guān)的描述及診斷，根據(jù)不同條索樣結(jié)構(gòu)聲像圖表現(xiàn)，分析總結(jié)不同疾病的超聲心動(dòng)圖特征。

2 結(jié)果

我院2018年1月—2021年5月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的患者中，共發(fā)現(xiàn)54例此類異常結(jié)構(gòu)的病例。其中30例為右心內(nèi)起搏電極；14例為房間隔膨脹瘤；5例為歐氏瓣冗長(zhǎng)；3例為單純性右心房隔膜；1例為右心房血栓（來(lái)源于下肢深靜脈）；1例為癌栓轉(zhuǎn)移至下腔靜脈開(kāi)口及右心房?jī)?nèi)。此類結(jié)構(gòu)的普遍聲像圖特征如下：在右心房?jī)?nèi)見(jiàn)條索狀、帶狀或膜樣回聲，位置可相對(duì)固定，也可隨心動(dòng)周期在右心房?jī)?nèi)漂動(dòng)。

2.1 超聲心動(dòng)圖診斷的30例右心內(nèi)起搏電極患者，聲像圖：均于右房、右室內(nèi)見(jiàn)一異常條狀強(qiáng)回聲帶，其回聲均勻，形態(tài)規(guī)整，表面光整，跨越三尖瓣口，置于右房壁、右室壁內(nèi)，位置固定，不隨心臟舒縮活動(dòng)而漂動(dòng)。彩色多普勒通常會(huì)探及因起搏器植入引起的不同程度的三尖瓣反流。

2.2 超聲心動(dòng)圖診斷的14例房間隔膨脹瘤患者，聲像圖：大多位于房間隔的卵圓窩處，該處房間隔菲薄，局限性呈瘤樣凸入一側(cè)心房或隨心動(dòng)周期在左、右心房間擺動(dòng)。納入膨脹瘤的標(biāo)準(zhǔn)：膨出度＞10 mm，基底直徑＞15 mm（成人）或膨出度＞25%左或右房橫徑（小兒）。彩色多普勒通常不會(huì)探及過(guò)隔血流，但伴有房缺時(shí)，會(huì)探及心房水平的分流。我院的診斷的14例患者均為成人，其中1例合并小房缺。

2.3 超聲心動(dòng)圖診斷的5例歐氏瓣冗長(zhǎng)患者，聲像圖：均于右房?jī)?nèi)見(jiàn)一異常條索狀回聲，多切面探查發(fā)現(xiàn)其一端與下腔靜脈前壁或冠狀靜脈竇口下方相連，另一端游離于右心房?jī)?nèi)，隨右心房舒縮而漂動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度大。彩色多普勒未探及心內(nèi)異常血流。

2.4 超聲心動(dòng)圖診斷的3例單純性右房?jī)?nèi)隔膜患者，聲像圖：右心房?jī)?nèi)均可見(jiàn)條帶狀回聲，一端起于下腔靜脈附近，另一端位于房間隔右心房側(cè)的不同水平，條帶狀回聲上可見(jiàn)回聲中斷，表面較光滑，韌性較強(qiáng)，活動(dòng)度較低。彩色多普勒3例血流都能順利通過(guò)隔膜，無(wú)血流梗阻的情況。因此這3例不能稱為右心房三房心，均為單純性右心房?jī)?nèi)隔膜。

2.5 超聲心動(dòng)圖診斷右房小血栓及癌栓患者各1例，右心房血栓聲像圖：通常為附著在右房壁的小團(tuán)塊回聲，其回聲、形狀多種多樣與血栓形成的時(shí)間及來(lái)源有關(guān)。急性血栓表現(xiàn)為無(wú)回聲，一周后回聲逐漸增強(qiáng)呈低回聲，邊界光滑，慢性血栓表現(xiàn)為中-強(qiáng)回聲。我院發(fā)現(xiàn)的該例小血栓，一端連于下腔靜脈開(kāi)口，一端游離于右房，呈細(xì)條狀高回聲，表面不光滑，可隨右心房舒縮而擺動(dòng)。聯(lián)合使用血管探頭行下肢深靜脈探測(cè)，發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓的證據(jù)，證實(shí)該患者右心房?jī)?nèi)條狀高回聲，為下肢深靜脈脫落血栓。右心房轉(zhuǎn)移癌栓聲像圖：常為附著在下腔靜脈開(kāi)口與右房壁的低回聲或等回聲，與下腔靜脈及右房壁貼合緊密，可成條狀或團(tuán)塊狀，形態(tài)多較規(guī)則，其表面欠光滑，活動(dòng)性小，一般不隨右房舒縮而活動(dòng)。對(duì)該例轉(zhuǎn)移癌栓患者，聯(lián)合使用腹部探頭對(duì)腹部探查，發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性實(shí)質(zhì)性占位灶，并有門靜脈內(nèi)癌栓形成，故做出癌栓診斷，后經(jīng)增強(qiáng)CT等得以證實(shí)。

3 討論

超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，常發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)異常條索狀或條帶狀結(jié)構(gòu)客觀存在，這些異常結(jié)構(gòu)有類似的聲像圖表現(xiàn)，但因起源和性質(zhì)不同而具有不同的聲像圖特征。

右心房?jī)?nèi)起搏電極隨著起搏器在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲心動(dòng)圖檢查中已十分常見(jiàn)。患者均有明確的安裝起搏器的病史，聲像圖特征典型。根據(jù)患者起搏器安裝病史及典型聲像圖表現(xiàn)，容易識(shí)別和診斷。但檢查中需要注意觀察因起搏器植入引起的三尖瓣反流情況，起搏器電極有無(wú)松動(dòng)漂浮，起搏電極上有無(wú)贅生物等情況。

房間隔膨脹瘤（ASA）是一種少見(jiàn)的先天性房間隔發(fā)育異常疾病，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢出率不足1%。ASA多數(shù)位于卵圓窩水平，極少數(shù)侵入整個(gè)房間隔。其原因可能是由于房間隔卵圓窩部位的纖維結(jié)締組織原發(fā)性發(fā)育薄弱，當(dāng)一側(cè)心房壓力高于另一側(cè)壓力時(shí)，該處組織向壓力低的一側(cè)心房?jī)?nèi)呈囊袋狀或氣球樣的瘤樣膨出，且隨心動(dòng)周期來(lái)回?cái)[動(dòng)。其臨床癥狀不典型，而超聲心動(dòng)圖上卻有特異征象。本病可單獨(dú)存在，也可并存其他心臟病變。孤立的或小的房間隔膨脹瘤一般無(wú)明顯的臨床癥狀和意義。但瘤體過(guò)大或伴有心臟的其他病變，常可并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙。例如：①過(guò)大的瘤體可引起膨入側(cè)心室流入道不同程度的機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)變化。②較大的膨脹瘤可致血流紊亂形成渦流并引發(fā)血栓形成，瘤體附壁血栓脫落而造成外周動(dòng)靜脈栓塞。③并發(fā)瘤體破裂則具有房間隔缺損的血流動(dòng)力學(xué)變化，需要手術(shù)治療。因此，ASA及時(shí)檢出具有較高的臨床價(jià)值，超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確直觀地顯示房間隔膨脹瘤的部位、大小、有無(wú)并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)變化，為患者的治療提供重要依據(jù)。

歐式瓣冗長(zhǎng)，是胚胎發(fā)育過(guò)程中下腔靜脈瓣或冠狀靜脈竇瓣發(fā)育過(guò)長(zhǎng)或吸收不完全而先天性殘留在右心房?jī)?nèi)的條索樣結(jié)構(gòu)。因其瓣膜位置及退化程度的不同，冗長(zhǎng)的瓣膜形態(tài)、大小亦不同，通常無(wú)任何癥狀和體征，一般不引起血流動(dòng)力學(xué)變化。但需要進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查、起搏器植入或射頻消融術(shù)的患者，可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入右心困難或纏繞電極的情況發(fā)生。因此,需要引起心臟介入醫(yī)師的重視。

右心房血栓在臨床十分少見(jiàn)，其聲像圖表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間長(zhǎng)短及來(lái)源有關(guān)。這里主要討論下肢深靜脈血栓脫落至下腔靜脈與右房入口處時(shí)。此時(shí)聲像圖表現(xiàn)一端在下腔靜脈內(nèi)，另一端在右房入口處或部分進(jìn)入右房?jī)?nèi)，呈條狀高回聲，容易與其他右心房?jī)?nèi)條帶狀結(jié)構(gòu)混淆。此時(shí)需對(duì)下肢深靜脈探查，尋找血栓的佐證，以明確診斷。右房?jī)?nèi)血栓脫落會(huì)引起肺栓塞，其病情危重，因此探查時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)右心房血栓伴右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓即可診斷肺栓塞，需要臨床進(jìn)行緊急處理。

右心房癌栓，通常與下腔靜脈口延續(xù)。若有明確的病史或有癌癥轉(zhuǎn)移原發(fā)灶的證據(jù)，包括其他臟器超聲探查發(fā)現(xiàn)占位灶，其他影像或病理診斷資料等，結(jié)合典型的超聲心動(dòng)圖特征比較容易診斷。其危害與右房血栓相似，這里不做贅述。

另外伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病和連枷樣三尖瓣葉的聲像圖右心房?jī)?nèi)也具有特征性的異常條索狀回聲。因這兩種病變發(fā)病率非常低，截至目前我院尚未無(wú)相關(guān)病例，在此予以簡(jiǎn)單介紹。伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病聲像圖顯示由下腔靜脈延續(xù)至右心內(nèi)，條狀強(qiáng)回聲，右心內(nèi)游離部分，活動(dòng)度較大，可穿越三尖瓣到達(dá)右室?；颊呔鶠榕裕凶訉m肌瘤或子宮肌瘤切除病史，患者可出現(xiàn)下腔靜脈梗阻相關(guān)癥狀，通過(guò)對(duì)下腔靜脈全程、盆腔血管超聲掃查及結(jié)合CT、MRI等影像檢查，可以明確診斷；連枷樣三尖瓣葉常由于外傷、感染性心內(nèi)膜炎、右室心肌梗死等原因?qū)е氯轭^肌斷裂引起，均伴有嚴(yán)重的三尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖能比較直觀地做出診斷，并能提示出現(xiàn)三尖瓣葉連枷樣運(yùn)動(dòng)的病因。因這兩種病變臨床十分少見(jiàn)，所以在鑒別右心房?jī)?nèi)異常條索狀結(jié)構(gòu)時(shí)，需要考慮到這兩種病變的可能。

綜上所述，右心房?jī)?nèi)異常條索狀結(jié)構(gòu)，其病因、結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，但良性表現(xiàn)多見(jiàn)，一般不會(huì)影響右心功能及引起血流動(dòng)力學(xué)改變。但極少數(shù)病情緊急，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重危害，甚至危及生命，需要臨床緊急處理。因此超聲心動(dòng)圖正確鑒別診斷這些異常結(jié)構(gòu)，監(jiān)測(cè)心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)，為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)，具有十分重要的臨床意義。