醫(yī)科大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床實(shí)踐應(yīng)用體系的構(gòu)建

沈 濤 戴 杏 胡孔旺,2 汪思應(yīng) 楊 琴 凌小娟 周 廳

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過臨床實(shí)踐教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)、基本技能、臨床思維進(jìn)行整合，提高解決臨床問題的能力，提升綜合素質(zhì)，增強(qiáng)崗位勝任力[1]。近年來由于醫(yī)學(xué)生人數(shù)的不斷增加，患者自我保護(hù)及維權(quán)意識(shí)的提高，之前以患者作為臨床教學(xué)對象的傳統(tǒng)模式舉步維艱，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（下文簡稱SP）情景模擬教學(xué)模式為緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源提供了一種新的解決思路。

SP又稱為模擬病人，指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床癥狀及部分體征的健康人或者患者[2]。SP情景模擬教學(xué)克服了以往臨床教學(xué)或考核中難以找到針對性病例的困難，為臨床學(xué)生提供了相對真實(shí)、可信度高的臨床場景，提高了考核的有效性和評估結(jié)果的可靠性、公正性，解決了教學(xué)資源不足的問題，避免了醫(yī)患矛盾，有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及的道德倫理方面問題[3]。

安徽醫(yī)科大學(xué)于2016年2月開始了第一支SP隊(duì)伍的建設(shè)、培訓(xùn)及應(yīng)用工作[4]，經(jīng)過四年不懈的努力，目前已經(jīng)初步建立建成了安徽省第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床實(shí)踐應(yīng)用體系，為提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平、醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)與臨床思維能力，培養(yǎng)和增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力做出了積極貢獻(xiàn)?，F(xiàn)將各工作環(huán)節(jié)和工作內(nèi)容具體介紹如下：

1 SP教師隊(duì)伍的建立

組建優(yōu)質(zhì)的SP師資隊(duì)伍是確保SP培訓(xùn)質(zhì)量的重要前提。這支教學(xué)團(tuán)隊(duì)主要由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及相關(guān)附屬醫(yī)院臨床教師共同組成，其中包括解剖、生理等基礎(chǔ)學(xué)科以及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等涉及常見病的學(xué)科，以及專職的SP管理人員。在四年的培訓(xùn)實(shí)踐中，我校逐步形成了一支結(jié)構(gòu)合理、培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富、實(shí)踐能力強(qiáng)、富有團(tuán)結(jié)協(xié)作和改革創(chuàng)新精神的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

2 SP培訓(xùn)方案的制定

整個(gè)培訓(xùn)體系科學(xué)規(guī)劃為四個(gè)環(huán)節(jié)：招募面試環(huán)節(jié)、集體課程環(huán)節(jié)、小組訓(xùn)練環(huán)節(jié)、考核評價(jià)環(huán)節(jié)。整個(gè)培訓(xùn)過程中嚴(yán)格考勤管理，實(shí)行簽到制度，以保證培訓(xùn)質(zhì)量。通過四年的SP學(xué)員的培訓(xùn)，我們逐步形成了一套“規(guī)劃科學(xué)，管理嚴(yán)格，以訓(xùn)代練，考訓(xùn)結(jié)合”行之有效的SP培訓(xùn)方案。

2.1 招募面試環(huán)節(jié) 利用校園網(wǎng)、微信公眾號等發(fā)布招募信息，利用朋友圈、QQ群等網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式加大宣傳力度，宣傳SP在臨床教學(xué)、醫(yī)療中的作用。采用網(wǎng)絡(luò)信箱、郵寄報(bào)名表、現(xiàn)場報(bào)名等多種報(bào)名方式招募，通過面試進(jìn)行甄選。由于SP主要是對真實(shí)病人的癥狀、神態(tài)、動(dòng)作及表情進(jìn)行模仿，同時(shí)還需要談吐與言行得當(dāng)、反應(yīng)思維快速敏捷、對醫(yī)學(xué)抱有濃厚的興趣及有強(qiáng)烈的公益心與責(zé)任心等，為保證SP的培訓(xùn)質(zhì)量，我們組織相應(yīng)專家根據(jù)以上條件對報(bào)名者進(jìn)行嚴(yán)格的面試。

2.2 集體課程環(huán)節(jié) 集體課程環(huán)節(jié)從基礎(chǔ)知識(shí)講起，分為五個(gè)部分：①介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人的歷史、現(xiàn)狀與未來：邀請本校的相關(guān)專家給學(xué)員介紹SP的發(fā)展歷程，國內(nèi)外發(fā)展的現(xiàn)狀，還有今后發(fā)展的方向與趨勢。利用SP應(yīng)用的多媒體視頻材料讓我們學(xué)員有一個(gè)切身的真實(shí)感受，讓學(xué)員能夠增進(jìn)他們所從事的SP工作的理解以及SP工作對未來醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)療的偉大意義。②介紹人體解剖生理知識(shí)：在SP表演過程中，需要掌握大量人體器官的位置及功能等基本知識(shí)。因此我們安排了人體解剖生理知識(shí)課程的學(xué)習(xí)，讓學(xué)員能夠初步了解人體結(jié)構(gòu)及在人體相關(guān)部位可能會(huì)出現(xiàn)的生理和病理的疾病，方便后期劇本培訓(xùn)的理解。③SP劇本的講解：為了使學(xué)員能夠更快更好的理解劇本，我們以其中一個(gè)劇本為例，為學(xué)員詳細(xì)分析與講解劇本各項(xiàng)要素和組成，以及劇本中的注意事項(xiàng)，讓學(xué)員拿到劇本后知道怎么樣做能夠把這個(gè)劇本中的角色表演的更好。④SP的現(xiàn)場演示：SP現(xiàn)場演示可以更加直觀地展示SP的工作情況與現(xiàn)實(shí)狀態(tài)[5]。我們邀請了協(xié)和醫(yī)院的SP老師，演示時(shí)老師迅速進(jìn)入狀態(tài)，通過肢體的動(dòng)作、言語的輕重、神態(tài)的變化完美地展示了一個(gè)心臟病患者的就診狀態(tài)。并請專家與學(xué)員進(jìn)行互動(dòng)交流以及對學(xué)員關(guān)心問題進(jìn)行解答。⑤表演技藝的培訓(xùn)：SP學(xué)員對劇本角色能否成功演繹，在于對劇本了解及熟悉程度，更為重要的是能否把對劇本內(nèi)涵的理解以及內(nèi)在融入所要表演的病患角色里。我們特地邀請相關(guān)高校表演系的專家，從專業(yè)的角度指導(dǎo)SP學(xué)員通過“想象”“移情”等多種方式，深入理解劇本中所要扮演的角色，從而更好地演繹。

2.3 小組訓(xùn)練環(huán)節(jié) 小組訓(xùn)練采取“以訓(xùn)代練，考訓(xùn)結(jié)合”培訓(xùn)模式。每周選取一個(gè)SP劇本進(jìn)行兩次模擬訓(xùn)練，由自練、互練、再自練到最后的盲練，反復(fù)多次，強(qiáng)化練習(xí)，確保表演真實(shí)、到位[6]。①分組：帶教老師分為4~5組，學(xué)員選擇合適小組加入訓(xùn)練。小組實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，由相應(yīng)的帶教老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)及考勤。②自行練習(xí)階段一：提前2~3天下發(fā)每周培訓(xùn)劇本，學(xué)員先自行學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)劇本的內(nèi)容，并利用學(xué)員群，對學(xué)員提出的問題進(jìn)行答疑和指導(dǎo)。同時(shí)，帶教老師進(jìn)行集體培訓(xùn)，詳細(xì)解讀劇本。③互練：通過2~3天的自學(xué)后，小組進(jìn)行第一次集中。首先由帶教老師對劇本進(jìn)行詳細(xì)講解，并就劇本中疾病的臨床表現(xiàn)示范表演，隨后由帶教老師充當(dāng)問診醫(yī)生讓學(xué)員逐個(gè)表演，演完后，培訓(xùn)老師及其他學(xué)員對表演學(xué)員進(jìn)行點(diǎn)評，指出優(yōu)缺點(diǎn)。一輪以后，帶教老師對每個(gè)SP學(xué)員的表演情況進(jìn)行綜合分析與總結(jié)。然后學(xué)員兩兩組合，分別扮演醫(yī)生及病患，互相練習(xí)，不斷體會(huì)角色內(nèi)涵。④自行練習(xí)階段二：通過第一次小組練習(xí)后，受訓(xùn)學(xué)員自行按照第一次培訓(xùn)的要求，自我揣摩學(xué)習(xí)，并對照自己第一次扮演時(shí)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)與提高。⑤盲練：第二次小組集中訓(xùn)練，采取的是“盲練”，即選擇高年級臨床專業(yè)的研究生作為醫(yī)生進(jìn)行模擬問診是一種真實(shí)模擬考試，考察學(xué)員是否能夠嚴(yán)格忠實(shí)劇本內(nèi)容問診，同時(shí)訓(xùn)練學(xué)員現(xiàn)場應(yīng)變能力以及處理突發(fā)情況的能力。

2.4 考核評價(jià)環(huán)節(jié) 通過集體培訓(xùn)階段和分組培訓(xùn)階段，學(xué)員對SP有了一定的認(rèn)識(shí)和了解，具備了一定的自我學(xué)習(xí)新劇本和扮演劇本中相應(yīng)角色的能力。在考核前一周將考核劇本下發(fā)給學(xué)員，讓他們自行學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)劇本的角色與內(nèi)涵。依舊采取“盲考”，考核內(nèi)容為是否嚴(yán)格忠實(shí)于劇本內(nèi)容，表情是否逼真，動(dòng)作是否到位三個(gè)方面[7]。結(jié)合考勤簽到和小組訓(xùn)練的表現(xiàn)情況以及最終的考核成績，得出學(xué)員的最終成績。合格者將授予安徽醫(yī)科大學(xué)SP培訓(xùn)合格結(jié)業(yè)證書與四家培訓(xùn)單位共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化病人聘用證書。

3 癥狀學(xué)劇本的編撰

四年間，我們在借鑒協(xié)和醫(yī)科大學(xué)與復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院SP劇本的基礎(chǔ)上，編寫了一組癥狀學(xué)的SP培訓(xùn)劇本。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試癥狀學(xué)考點(diǎn)中的25種癥狀，如“發(fā)熱、皮膚黏膜出血、頭痛”等，在中心統(tǒng)一安排下，按照帶教老師的臨床專業(yè)方向分配編寫任務(wù)，一共編寫了40份適用于OSCE 考試“病史采集”的SP癥狀學(xué)劇本。經(jīng)過兩輪修改、多次教學(xué)考核試應(yīng)用，不斷實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，最終確定終稿《OSCE考試之“病史采集”SP劇本集》。

4 評價(jià)體系的構(gòu)建

SP在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，起著不可忽視的作用。SP在扮演病人的同時(shí)，又可以作為評價(jià)者對受試對象做出合理的評判，因此SP的隊(duì)伍質(zhì)量尤為重要。我們在四年的SP培訓(xùn)及應(yīng)用的探索中，建立了一套SP的評價(jià)體系，在實(shí)踐應(yīng)用中取得了較好的效果[8]。

4.1 簽到及簽離結(jié)合訓(xùn)練表現(xiàn)以評價(jià)SP的職業(yè)態(tài)度 從SP培訓(xùn)的開班儀式到后期的小組訓(xùn)練，我們嚴(yán)格履行簽到制度，既能保證學(xué)員的教學(xué)紀(jì)律，也可以評價(jià)其職業(yè)態(tài)度。

4.2 面試、培訓(xùn)及考核相結(jié)合保證SP質(zhì)量 在整個(gè)培訓(xùn)過程中，嚴(yán)格監(jiān)控每一個(gè)環(huán)節(jié)的教學(xué)質(zhì)量。面試前、小組訓(xùn)練前、最終考核前，帶教老師均實(shí)行集體備課、討論，在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)討論，解決，保持一致性，標(biāo)準(zhǔn)性。

4.3 “盲練”法驗(yàn)證小組集中訓(xùn)練效果 第二次小組訓(xùn)練時(shí)，我們選取優(yōu)秀的住院醫(yī)師充當(dāng)問診醫(yī)師，參與對SP學(xué)員的訓(xùn)練，對學(xué)員表現(xiàn)打分，綜合評價(jià)。既模擬了最真實(shí)的臨床場景，又訓(xùn)練了SP的現(xiàn)場應(yīng)變能力。

4.4 SP間互評制度 在小組訓(xùn)練中，SP學(xué)員開展互相評價(jià)，指出表演中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，幫助學(xué)員更好地扮演所飾角色。

4.5 年度SP考核制度 為保持SP的表演狀態(tài)及培訓(xùn)成果，避免已結(jié)業(yè)SP流失，我們精心設(shè)立了年度考核制度，即每位聘用的SP每年必須參加年度考核，如果兩次年度考核不參與或低于及格分將進(jìn)行解聘。

4.6 隨機(jī)抽考制度 為驗(yàn)證SP的質(zhì)量，我們在大型的活動(dòng)或競賽中開展隨機(jī)抽考制度，即在SP所參與的環(huán)節(jié)隨機(jī)向考官和活動(dòng)對象發(fā)放SP評分表，對SP進(jìn)行現(xiàn)場考察、評價(jià)。2017年國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究一階段的考試中，我們隨機(jī)發(fā)放了90份調(diào)查表，分別為考官40份，受試學(xué)生50份，最后回收有效評價(jià)表格為考官39份，受試學(xué)生39份。分析如下：考官評價(jià)表最高為30分（滿分30分），最低24分，平均為（29.49±1.27）分，受試學(xué)生評價(jià)表最高為30分（滿分30分），最低為18分，平均為（28.26±2.76）分，由此可見考官及受試學(xué)生對此次活動(dòng)中SP的參與均給予了較高的評價(jià)。

5 結(jié) 果

高等醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)是以崗位勝任力為導(dǎo)向培養(yǎng)臨床應(yīng)用型的創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才。推進(jìn)教學(xué)方法、評價(jià)方式的改革及教育質(zhì)量體系的建設(shè)是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)。安徽醫(yī)科大學(xué)經(jīng)過四年SP培訓(xùn)的探索和研究，收獲了“一支穩(wěn)定的SP隊(duì)伍、一套規(guī)范的培養(yǎng)方案、一個(gè)優(yōu)秀的教師團(tuán)隊(duì)、一套完備的表演劇本、一套完善的評級體系”。SP隊(duì)伍的建設(shè)和使用實(shí)現(xiàn)了從課堂理論到臨床實(shí)踐之間的銜接，我們已經(jīng)成功地將SP應(yīng)用于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、青年住院醫(yī)生的規(guī)培、診斷學(xué)問診教學(xué)及各種畢業(yè)考試和臨床技能考試中，解決了臨床教學(xué)資源匱乏的問題。同時(shí)注重劇本設(shè)計(jì)，將臨床情景劇教學(xué)模式與人文關(guān)懷引入課堂，安排醫(yī)學(xué)生與SP教師的交流活動(dòng)，多舉措使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)人文的重要性，注重醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

6 結(jié) 論

在臨床醫(yī)學(xué)教育中，SP隊(duì)伍建設(shè)不僅為提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力提供了保障，更是為醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷和溝通交流能力訓(xùn)練方面提供了新的途徑，對醫(yī)學(xué)生今后從事臨床工作以及提升崗位勝任力具有重要的意義。我校SP臨床實(shí)踐應(yīng)用體系的構(gòu)建成效明顯，為高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才、提高醫(yī)學(xué)生的“崗位勝任能力”做出貢獻(xiàn)。