復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)內(nèi)固定療效分析與診療體會(huì)

鄧 浩

(建湖縣中醫(yī)院外科，江蘇 建湖 224700 )

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折為骨創(chuàng)傷疾患里一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由于膝部受到高能量損傷所致，出現(xiàn)脛骨近端骨關(guān)節(jié)面碎裂和干骺端及骨干部粉碎性骨折，常伴有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶、周圍神經(jīng)血管和皮膚軟組織等的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折類型較復(fù)雜，治療不當(dāng)可嚴(yán)重影響病人患肢功能。為了分析復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的療效，對(duì)本院診治的19例脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅤ-Ⅵ型病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2016年1月-2019年1月期間我院診治的19例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折病人資料，本組病例，男8例，女11例；年齡37-68歲，平均(50.26±7.25)歲；受傷原因：交通意外傷7例，騎車滑到及跌傷12例。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型5例。骨折均為閉合性損傷，排除開放性骨折和血管神經(jīng)損傷。其中合并交叉韌帶損傷2例、側(cè)副韌帶損傷2例、半月板損傷4例。合并其他部位損傷5例。未發(fā)生嚴(yán)重骨筋膜室綜合征需減壓。手術(shù)距離損傷最短時(shí)間為6天，最長(zhǎng)為12天，平均(7.95±1.23)天。內(nèi)固定選擇：?jiǎn)蝹?cè)鋼板內(nèi)固定2例，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定15例，3塊鋼板固定2例。鋼板內(nèi)固定同時(shí)結(jié)合克氏針、拉力螺釘、空心釘內(nèi)固定5例。植入自體髂骨1例，同種異體骨9例。

2 治療方法：入院后根據(jù)患處局部軟組織損傷情況和腫脹的程度，予長(zhǎng)腿石膏或高分子夾板臨時(shí)固定或跟骨骨牽引并抬高患肢，維持骨折端相對(duì)穩(wěn)定，24小時(shí)內(nèi)受傷部位冰敷，待局部腫脹消退，軟組織損傷情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)內(nèi)固定治療。膝關(guān)節(jié)X線、CT平掃和三維重建檢查，考慮有側(cè)副韌帶損傷的行MR檢查，以便依據(jù)Schatzker分型和“主要問題骨折塊”形態(tài)與范圍選擇手術(shù)切口和合適的內(nèi)固定方式。下肢血管超聲檢查，如有下肢靜脈血栓形成，請(qǐng)相關(guān)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并做相應(yīng)處理。內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于皮膚軟組織腫脹消退恢復(fù)皺褶后手術(shù)，有利于降低切口皮膚軟組織壞死與感染的發(fā)生率。手術(shù)入路切口的選擇有前正中切口或外側(cè)、前外側(cè)切口或外側(cè)、前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)或外側(cè)、前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)倒L型切口。聯(lián)合切口時(shí)需要保持兩切口間距離>8.0cm，以免皮橋發(fā)生皮膚壞死。如果有股骨牽開器絕大部分脛骨平臺(tái)骨折可以在仰臥位采用前方內(nèi)外側(cè)切口完成手術(shù)及內(nèi)固定。手術(shù)體位采用仰臥位或側(cè)仰臥位或漂浮體位。術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥，采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，在大腿根部應(yīng)用氣囊止血帶。手術(shù)一般先內(nèi)側(cè)或內(nèi)后側(cè)倒L型切口入路處理脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁部骨折，切口長(zhǎng)度視需要而定，注意保護(hù)內(nèi)側(cè)切口內(nèi)的大隱靜脈和隱神經(jīng)，銳性剝離形成全層皮瓣，保護(hù)或切斷鵝足，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外牽開可顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)干區(qū)域，如需要顯露后外側(cè)平臺(tái)，可將腘肌及比目魚肌從脛骨平臺(tái)后方剝離顯露，如后交叉韌帶損傷，可直視下復(fù)位固定。移位骨折塊用克氏針、頂棒或骨鑿撬動(dòng)并復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面骨折塊，較大的碎骨折塊可先單用螺釘固定，骨缺損區(qū)應(yīng)用自體全層髂骨或同種異體骨條填充并壓實(shí)，用大的點(diǎn)狀復(fù)位鉗或骨盆骨折復(fù)位鉗鉗夾脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)髁糾正脛骨髁寬度，后內(nèi)側(cè)安放支撐鋼板固定，內(nèi)側(cè)可安放抗滑阻擋或支撐鋼板固定。透視檢查滿意后做前外側(cè)切口入路，直視顯露脛骨外側(cè)髁平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面，利于“骨折窗”技術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度與平整度，骨缺損區(qū)植骨并壓實(shí)，應(yīng)用排釘技術(shù)支撐鋼板固定脛骨平臺(tái)外側(cè)髁骨折處。注意有無半月板損傷，做相應(yīng)修復(fù)。前交叉韌帶損傷，根據(jù)實(shí)質(zhì)部斷裂還是骨性撕脫，分別予重建或固定修復(fù)。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性懷疑側(cè)副韌帶損傷，予探查如韌帶斷裂應(yīng)做相應(yīng)修復(fù)。切口內(nèi)留置引流管，對(duì)皮下組織、深筋膜層采取心形減張縫合，無張力縫合皮膚切口。術(shù)后長(zhǎng)腿后托外固定患肢。

3 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后繼續(xù)抗感染、消腫及抗凝等治療。12小時(shí)內(nèi)切口冷敷?；贾Ц?周左右，麻醉消退指導(dǎo)股四頭肌收縮活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肌肉萎縮。術(shù)后48-36小時(shí)拔管。漸增加膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4-6周膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)到90°左右，術(shù)后4周左右扶拐患肢不負(fù)重行走，8周后足尖著地部分負(fù)重，術(shù)后12-16周練習(xí)脫拐行走，患肢在骨折愈合后完全負(fù)重。術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年定時(shí)來醫(yī)院復(fù)診，根據(jù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)康復(fù)功能訓(xùn)練。

4 結(jié)果

4.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)術(shù)后半年-1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)價(jià)依據(jù)，總分100分：疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分，減分項(xiàng)目：使用拐杖(單手杖-1、單拐杖-2、雙拐杖-3)、伸直滯缺(缺5°-2、缺10°-3、缺15°-3)、每5°外翻扣1分、每5°內(nèi)翻扣1分。手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行整體評(píng)估：相關(guān)癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，屈曲角度超過120°，可完全伸直，HSS評(píng)分>85分，即為優(yōu)；癥狀、體征改善明顯，HSS評(píng)分為70-84分，屈曲角度超過90°，但未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，即為良；HSS評(píng)分為60-69分，恢復(fù)情況尚可，屈曲角度超過60°，但不足90°，活動(dòng)伴有輕微疼痛感，即為中；上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到即為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 結(jié)果：所有病人均經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療，取得良好的臨床效果，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、未出現(xiàn)切口骨骼和膝關(guān)節(jié)腔感染、未發(fā)生下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。1例較胖女性病人出現(xiàn)切口淺層脂肪液化，經(jīng)過多次引流換藥治療后延遲愈合。所有病人均痊愈出院。本組19例病人術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間24-80周，平均(58.53±15.71)周。骨折處全部骨性愈合，骨性完全愈合時(shí)間18-26周，平均(21.37±2.43)周。術(shù)后膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重時(shí)間12-22周，平均(17.47±2.14)周。未發(fā)生接骨板及螺釘松動(dòng)斷裂、再骨折等并發(fā)癥。2例SchatzkerV型外后側(cè)平臺(tái)發(fā)生塌陷，在2mm內(nèi)，無疼痛、活動(dòng)受限等癥狀；1例SchatzkerⅥ型發(fā)生脛骨內(nèi)外髁寬度增加不足5mm，后期骨性關(guān)節(jié)炎形成，其余病人無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和骨折再移位。19例病人末次隨訪用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)價(jià)依據(jù)評(píng)定：優(yōu)10例，占總數(shù)的52.6%；良7例，占總數(shù)的36.8%；中1例，占總數(shù)的5.3%；差1例，占總數(shù)的5.3%；總優(yōu)良率為89.5%。手術(shù)治療前病人的膝關(guān)節(jié)功能平均評(píng)分為(24.37±6.81)分，治療后1年膝關(guān)節(jié)功能平均評(píng)分為(82.79±9.58)分，可見手術(shù)內(nèi)固定治療結(jié)合確切的功能鍛煉后病人的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高(P<0.05)。

討 論

脛骨平臺(tái)位于膝關(guān)節(jié)脛骨近端髁部，該部位骨皮質(zhì)薄，尤其是外側(cè)髁部骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)明顯薄，骨松質(zhì)在脛骨平臺(tái)區(qū)域廣泛分布，這樣的骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得在一般外力作用下極易出現(xiàn)骨折塊分離或被壓縮，當(dāng)受到高能量沖擊的嚴(yán)重暴力會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜、嚴(yán)重的粉碎脛骨平臺(tái)骨折，常合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶、血管神經(jīng)、皮膚軟組織等的復(fù)合性損傷，為臨床治療增加了風(fēng)險(xiǎn)與困難。該部位皮膚軟組織直接在骨骼表面，較薄皮膚軟組織一旦有損傷或傷后愈合不好，就會(huì)出現(xiàn)深部骨外露、骨感染、創(chuàng)面長(zhǎng)期難愈，故復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折目前仍是臨床上較難處理的骨折之一，有較高的并發(fā)癥。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)判斷，有較多學(xué)者研究分析結(jié)果顯示：受傷后5-8天軟組織腫脹消退、皮紋皺褶出現(xiàn)時(shí)接受手術(shù)治療,有效地減輕皮膚軟組織缺血引起的相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間較早或晚，會(huì)加重局部損傷并破壞傷處的微循環(huán)供血系統(tǒng)，軟組織缺血壞死幾率會(huì)增加[1-2]。選擇手術(shù)入路、如何復(fù)位骨折塊及選擇合適的內(nèi)固定物，決定著復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折病人的預(yù)后和療效。根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折CT平掃三維重建對(duì)骨折部位碎骨塊進(jìn)行詳細(xì)的研究評(píng)估，了解主要問題骨折塊的位置，結(jié)合有無半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，皮膚軟組織損傷等情況制定相應(yīng)的治療方案。手術(shù)分離操作以微創(chuàng)為主，盡量保留手術(shù)部位組織的血供，減少切口軟組織副損傷引起的并發(fā)癥。一般先復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折，外側(cè)髁骨折應(yīng)用骨折窗復(fù)位和排釘內(nèi)固定技術(shù)基本能達(dá)到有效骨折復(fù)位內(nèi)固定。骨缺損區(qū)建議使用全層自體髂骨植骨，既保證植骨強(qiáng)度，又利于骨愈合，如果骨缺損較大可自體髂骨加同種異體骨聯(lián)合使用。內(nèi)固定的選擇相應(yīng)根據(jù)骨折部位具體情況選擇主力固定還是支撐固定。對(duì)于皮下組織和深筋膜層建議采取心形減張縫合，可以有效閉合切口，保證無張力縫合切口皮膚和利于早期行患肢屈伸鍛煉。手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉也是至關(guān)重要。術(shù)后早鍛煉手術(shù)部位粘連不嚴(yán)重，對(duì)碎骨塊牽拉影響也小。Salter對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折早期持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)的研究證實(shí)，關(guān)節(jié)無痛的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)軟骨缺損<8mm時(shí)，均可愈合。80%透明軟骨修復(fù)，基本上不出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。20%纖維軟骨修復(fù)，有輕度關(guān)節(jié)炎，但術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)者未見修復(fù)。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的清除吸收，使用CPM機(jī)者其效率為不使用者的2倍[3]。術(shù)后4-6周膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)到90°左右?；贾诠钦塾虾罂梢酝耆?fù)重。根據(jù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的實(shí)際情況對(duì)患肢進(jìn)行功能訓(xùn)練的及時(shí)指導(dǎo)。本組2例脛骨外側(cè)平臺(tái)再塌陷和1例脛骨髁寬度增加病人，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分中1例、差1例均與患肢過早完全負(fù)重和對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅤ和Ⅵ型的病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)處理過程中將骨折處理和軟組織保護(hù)相結(jié)合，最大程度保護(hù)骨折部位有效微循環(huán)，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，確切的內(nèi)固定，規(guī)范的功能鍛煉，均能夠獲得較滿意的療效，有利于病人膝關(guān)節(jié)功能獲得良好恢復(fù)。