病理性穿通靜脈與下肢靜脈性潰瘍的相關(guān)性

丁 亮 沈 超 周 云 吳 昊 孫 蓬

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，江蘇 揚州 225009

下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcer，VLU）是臨床常見的血管性疾病，是由下肢靜脈系統(tǒng)高壓和穿通靜脈功能不全引起的開放性皮膚創(chuàng)面，占下肢慢性潰瘍的60%～80%[1-2]。目前，認為病理性穿通靜脈與VLU 存在相關(guān)性，但未明確兩者之間的具體關(guān)聯(lián)。因此，本研究著重探討兩者之間的關(guān)系。目前，下肢順行靜脈造影是檢查靜脈系統(tǒng)病變直觀、可靠的影像學(xué)方法。靜脈造影對影像設(shè)備的要求不高，費用較低，危險性較小，在下肢靜脈疾病的檢查中仍被廣泛應(yīng)用[3]。本研究收集VLU 患者的膝下相關(guān)圖像進行分析，主要探討下肢膝關(guān)節(jié)以下病理性穿通靜脈與VLU 之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月至2020年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的VLU 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢存在靜脈曲張或既往有靜脈曲張史；（2）經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查提示深靜脈及動脈無異常；（3）所有患者均為C5～C6級；（4）患者均進行了碘海醇造影劑皮膚試驗，均未發(fā)現(xiàn)過敏；（5）臨床資料及影像學(xué)資料完整；（6）主要癥狀為慢性潰瘍、疼痛、淺靜脈曲張、肢體腫脹、局部色素沉著；（7）行下肢靜脈造影檢查前，患者均已簽署檢查同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查存在動靜脈瘺；（2）存在下肢閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO），踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）≤0.9；（3）存在周圍神經(jīng)病變；（4）行動不便，長期臥床；（5）潰瘍因外力形成。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入94例VLU患者，其中，男性52例，女性42例；年齡41～85歲，平均（64.6±9.5）歲。

1.2 儀器與方法

使用儀器為飛利浦BV Pulsera移動式C型臂X射線機，采用Vascular HQ 模式攝片。下肢順行靜脈造影術(shù)：患者仰臥于X線攝片床上，處于頭高（與水平線呈15°～30°）足低位，于距離患肢踝關(guān)節(jié)上方1 cm處予以止血帶阻斷淺靜脈，在足背尋找1根淺靜脈，向近心端方向穿刺，見回血后固定穿刺針；頭高足低位可減慢造影劑回流速度，止血帶可使造影劑完全經(jīng)深靜脈回流。將碘海醇注射液與注射用生理鹽水以1 ∶1的配比吸入50 ml的針筒中，再將其持續(xù)、均勻、快速地推入靜脈內(nèi)，通過C臂機屏幕觀察深靜脈顯影情況。在顯影最清晰的狀態(tài)下，分別于踝關(guān)節(jié)、小腿和膝關(guān)節(jié)拍攝正位和側(cè)位片，于大腿和盆腔部位拍攝正位片。擠壓腓腸肌，使髂靜脈充分顯影。造影結(jié)束后，撤除止血帶和穿刺針，觀察患者至少30 min，以防止出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

通過下肢順行靜脈造影觀察膝關(guān)節(jié)以下脛骨前、脛骨后靜脈及腓靜脈匯合成的腘靜脈、膝關(guān)節(jié)以上股淺靜脈、股深靜脈匯合形成的股總靜脈及延伸成的髂外靜脈和髂總靜脈；病理性穿通靜脈情況；潰瘍與病理性穿通靜脈位置、數(shù)量的關(guān)系。主要觀察膝關(guān)節(jié)以下深靜脈的形態(tài)、通暢性，以及顯影病理性穿通靜脈的數(shù)量、直徑及其與VLU的相對位置關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；相關(guān)性采用線性相關(guān)分析；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢順行靜脈造影檢查結(jié)果

下肢順行靜脈造影檢查結(jié)果顯示，病變位于單純左下肢者49例，其中，男性27例，女性22例；病變位于單純右下肢者42例，其中，男性23例，女性19例；病變位于雙下肢者3例，其中，男性2例，女性1例。全部患者共有97條患肢。男性患者平均年齡（64.4±9.0）歲，女性患者平均年齡（65.0±10.4）歲。全部患者的潰瘍發(fā)病時間為5 d～10年。潰瘍發(fā)生于患肢內(nèi)踝上方、小腿內(nèi)側(cè)68條，發(fā)生于外踝及小腿外側(cè)19條，發(fā)生于脛骨前8條，散在多發(fā)潰瘍2條。無潰瘍發(fā)生于大腿的患者。潰瘍發(fā)生于下肢內(nèi)踝上方、小腿內(nèi)側(cè)的患者較多。各部位在性別方面的潰瘍發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。潰瘍發(fā)生于外踝關(guān)節(jié)附近及小腿外側(cè)的患肢中，有4條患肢各發(fā)現(xiàn)1條顯影穿通靜脈與潰瘍直接相連，且潰瘍距外踝不超過10 cm，其余15條患肢未出現(xiàn)穿通靜脈顯影。發(fā)生于脛骨前及散在的潰瘍未發(fā)現(xiàn)有直接相連的穿通靜脈顯影。（表1）

2.2 潰瘍面積與病理性穿通靜脈的相關(guān)性

在潰瘍發(fā)生于內(nèi)踝上方、小腿內(nèi)側(cè)的68條患肢中，3條患肢的潰瘍面積分別約為3 cm2×4 cm2、3.5 cm2×4 cm2、3 cm2×3.5 cm2，這3條患肢的潰瘍均存在3支病理性穿通靜脈與潰瘍直接相關(guān)；其余65條患肢潰瘍面積為1～5 cm2。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)刻度尺測量，該3條患肢病理性穿通靜脈的直徑較其他患者大，將潰瘍面積與顯影病理性穿通靜脈直徑進行線性相關(guān)分析，得出潰瘍面積與顯影病理性穿通靜脈的直徑呈正相關(guān)（r＝0.818，P＜0.05）。將68條患肢（潰瘍發(fā)生于內(nèi)踝上方、小腿內(nèi)側(cè)）的潰瘍面積與顯影病理性穿通靜脈的條數(shù)進行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示，潰瘍面積與顯影病理性穿通靜脈的條數(shù)呈正相關(guān)（r＝0.894，P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)本研究97條患肢的造影結(jié)果歸納總結(jié)得出以下結(jié)論：（1）內(nèi)踝關(guān)節(jié)、小腿內(nèi)側(cè)潰瘍存在1～3條病理性穿通靜脈與潰瘍直接相關(guān)，并且病理性穿通靜脈的數(shù)量、橫截面積與潰瘍面積呈正相關(guān)；（2）在外踝關(guān)節(jié)和小腿外側(cè)，因潰瘍位置的不同而呈現(xiàn)出不同的相關(guān)性，例如，當(dāng)19條患肢的潰瘍位于小腿近端時，無顯影穿通靜脈與其直接相關(guān)，而潰瘍下方的交通靜脈因顯影的病理性穿通靜脈血液逆流而出現(xiàn)不同程度的顯影；（3）發(fā)生于脛骨前的潰瘍未發(fā)現(xiàn)穿通靜脈顯影，但出現(xiàn)了與外踝關(guān)節(jié)和小腿外側(cè)潰瘍類似的交通靜脈顯影的現(xiàn)象。

下肢靜脈可分為深靜脈和淺靜脈，深、淺靜脈之間有穿通靜脈相連通。大部分穿通靜脈存在單向靜脈瓣，當(dāng)瓣膜功能不全時，血液逆流，導(dǎo)致下肢靜脈血瘀滯，下肢靜脈系統(tǒng)高壓，進而出現(xiàn)淺靜脈曲張，遠期可出現(xiàn)靜脈性潰瘍等并發(fā)癥[4]。目前，有研究發(fā)現(xiàn)，核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domainlike receptor protein 3，NLRP3）炎性小體與VLU創(chuàng)面的炎性反應(yīng)密切相關(guān)[5]。結(jié)合本研究推測病理性穿通靜脈與NLRP3炎性小體的共同作用是導(dǎo)致患者出現(xiàn)VLU的可能。

目前，彩色多普勒超聲和下肢順行靜脈造影是臨床常用的檢查方式。彩色多普勒超聲屬于無創(chuàng)檢查，而且通過計算機的運算能夠?qū)⒀h(huán)血液的流動方向、速度進行顏色編碼和圖形可視化，但其會因操作人員的技術(shù)和經(jīng)驗不同而呈現(xiàn)出差異性的結(jié)果[6-8]。下肢靜脈造影屬于有創(chuàng)檢查，輻射少，影像屬于2D成像，在診斷和測量過程中不可避免存在誤差，但其可通過多角度攝片減少誤差[9-10]。下肢靜脈造影的優(yōu)點是操作簡單，圖像更加直觀，而且，一般情況下，在普通X線機上即可進行檢查[11-12]。本研究未發(fā)現(xiàn)對造影劑過敏和存在術(shù)后并發(fā)癥的患者，表明下肢靜脈順行造影是安全、有效的檢查方法，具有明確的臨床價值。Phillips等[13]對68例患者的93條患肢進行下肢順行靜脈造影和彩色多普勒超聲檢查，下肢順行靜脈造影檢查對病理性穿通靜脈的檢出率為83%～90%，而彩色多普勒超聲對病理性穿通靜脈的檢出率為40%～63%。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，下肢順行靜脈造影與彩色多普勒超聲對深靜脈瓣膜功能不全、病理性穿通靜脈及深靜脈血栓的診斷率并無統(tǒng)計學(xué)差異[14]。下肢順行靜脈造影是經(jīng)足背淺靜脈進行穿刺，操作簡便，安全易行，可以很好地顯示包含髂靜脈的深靜脈全程，加做Valsalva試驗可以使各個深靜脈瓣膜顯影良好，對深靜脈瓣膜功能不全、穿通靜脈瓣膜功能不全和血管狹窄、梗阻做出正確診斷[3,15-16]。

下肢靜脈造影可以直觀顯示靜脈的形態(tài)，當(dāng)存在病理性穿通靜脈時，會出現(xiàn)造影劑由深靜脈向淺靜脈逆流的現(xiàn)象，即提示該穿通靜脈瓣膜功能不全，并且通過不同角度的攝影可以定位該病變穿通靜脈所在位置[17]。穿通靜脈可分為直接型和間接型。穿通靜脈多存在變異。國際靜脈解剖術(shù)語綜合評委會將下肢穿通靜脈分為足部組、踝部組、小腿組、膝部組、大腿組和臀部組6組。目前，臨床上常用且具有重要臨床意義的是小腿內(nèi)側(cè)較為固定的一組穿通靜脈，名為Cockett Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ穿通靜脈，分別位于內(nèi)踝后方、距內(nèi)踝7～9 cm處、距內(nèi)踝10～12 cm 處[4]。

本研究中，男性患者的比例高于女性患者，但因本研究所納入的病例數(shù)較少，因此，無法得出男性VLU發(fā)生率高于女性的結(jié)論。本研究中，潰瘍發(fā)生于內(nèi)踝上方、小腿內(nèi)側(cè)的患肢占比為70.1%。結(jié)合相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，位于小腿內(nèi)側(cè)的穿通靜脈在臨床上具有重要作用，病變的發(fā)生率高于其他部位，且與潰瘍的形成有直接關(guān)聯(lián)[18]。本研究通過下肢順行靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，小腿內(nèi)側(cè)病理性穿通靜脈的數(shù)量及橫截面積與靜脈性潰瘍的面積呈現(xiàn)正相關(guān)，并且通過正側(cè)位攝影可以三維立體地確定病理性穿通靜脈所在的位置，為后期腔內(nèi)治療、腔鏡深筋膜下穿通靜脈結(jié)扎術(shù)治療提供更加明確的術(shù)前評估[19-20]。

綜上所述，下肢順行靜脈造影能夠明確顯示VLU的靜脈性潰瘍與病理性穿通靜脈位置、數(shù)量、橫截面積的關(guān)系，對下肢靜脈性疾病的診斷及治療具有重要的指導(dǎo)意義。