基于ICF的測(cè)量工具在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用

劉巧艷，張愛民

1. 中國(guó)康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所（北京 100068）

2. 中國(guó)康復(fù)研究中心（北京 100068）

腦卒中是全球第二位致死性疾病，同時(shí)也是第二位致殘性疾病[1]，全球每年約有1 370萬(wàn)人患該疾病[2-3]，成年人腦卒中患病率達(dá)24.9%[1]。腦卒中后的功能損害由損傷和環(huán)境因素的動(dòng)態(tài)相互作用引起，主要表現(xiàn)為肢體活動(dòng)障礙、感覺障礙、言語(yǔ)功能障礙等長(zhǎng)期慢性癥狀，嚴(yán)重者可致殘，成為患者參與社會(huì)生活的阻礙，造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[4-5]。精準(zhǔn)有效的康復(fù)是降低腦卒中致殘率，幫助患者恢復(fù)和維持身體功能、提高身體活動(dòng)和社會(huì)參與能力、促進(jìn)社會(huì)融入、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

國(guó)際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）作為全球通用的關(guān)于功能和殘疾分類的術(shù)語(yǔ)、分類和編碼標(biāo)準(zhǔn)，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與的理論架構(gòu)，以及一系列用來(lái)描述個(gè)體生活背景的環(huán)境因素，廣泛應(yīng)用于功能評(píng)估、醫(yī)學(xué)干預(yù)[6]?；贗CF的測(cè)量工具已被用于腦卒中患者的功能評(píng)定、康復(fù)需求確定、康復(fù)干預(yù)方案制定和干預(yù)效果評(píng)價(jià)的過程中[7]，能使數(shù)據(jù)具有可比性[8]，便于不同地區(qū)、不同人群數(shù)據(jù)的收集和整理。

1 基于ICF的腦卒中測(cè)量工具

功能評(píng)定是為腦卒中患者實(shí)施康復(fù)的首要步驟?；贗CF的功能評(píng)定工具能從患者的功能狀態(tài)、身體結(jié)構(gòu)、生活自理能力等多個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估。常用于腦卒中患者的基于ICF的功能評(píng)定工具有世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表（World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）、ICF核心分類組合（ICF core sets）和功能獨(dú)立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）。

1.1 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表

WHODAS 2.0是通過國(guó)際合作開發(fā)的一種通用評(píng)估工具。其在ICF的概念框架基礎(chǔ)上，整合個(gè)體主要生活領(lǐng)域的功能水平，并直接與ICF的活動(dòng)和參與維度對(duì)應(yīng)，涵蓋認(rèn)知（理解和溝通）、活動(dòng)（移動(dòng)和四處走動(dòng)）、自理（清潔、穿衣、進(jìn)食和獨(dú)處）、相處（與他人互動(dòng)）、生活活動(dòng)（家庭責(zé)任、休閑、工作和上學(xué)）以及參與（參與社區(qū)活動(dòng)）6個(gè)功能領(lǐng)域[6]。該量表較簡(jiǎn)短，便于研究者使用，可在5 ～20 min內(nèi)完成評(píng)定，適用于一般人群，也可用于臨床患者的功能評(píng)估，但研究者在使用該量表前必須經(jīng)過培訓(xùn)。白利明等采用WHODAS 2.0和改良Barthel指數(shù)（MBI）對(duì)107例腦卒中老年患者進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)WHODAS 2.0總分與MBI評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，表明WHODAS 2.0可用于評(píng)估和分析腦卒中老年患者的整體功能狀態(tài)[9]。其他國(guó)家和地區(qū)的研究也證實(shí)WHODAS 2.0能用于腦卒中患者的功能評(píng)估[7,10-13]。

1.2 ICF及ICF核心分類組合

ICF是關(guān)于功能和殘疾的分類，其運(yùn)用數(shù)字編碼系統(tǒng)，對(duì)健康和相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)分類，字母b、s、d和e分別代表身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素。ICF編碼由上述字母、一級(jí)水平編碼（緊鄰字母的1位數(shù)字）、二級(jí)水平編碼（2位數(shù)字）以及三、四級(jí)水平編碼（分別為1位數(shù)字）組成。使用ICF編碼時(shí)至少應(yīng)加上1位限定值用于表示健康水平的高低和健康問題的嚴(yán)重性，否則ICF編碼將失去意義。

ICF分類詳盡，有1 400多條類目，內(nèi)容廣泛，分類復(fù)雜，臨床應(yīng)用較為繁瑣。而ICF核心分類組合是與某種健康狀況最相關(guān)的類目清單，適用于多種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情景，幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員全面評(píng)定患者功能，并以患者為中心設(shè)定康復(fù)目標(biāo)和制定康復(fù)計(jì)劃，較清晰地呈現(xiàn)了患者功能的變化，顯著提高了ICF的實(shí)用性。目前，科研人員已按照嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲辛鞒涕_發(fā)了31種ICF核心分類組合，用于評(píng)定急性期、亞急性期和慢性期患者的健康水平以及患有神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等疾病患者的功能和殘疾情況。

Ptyushkin等研究表明ICF通用組合可用于腦卒中患者的臨床功能評(píng)估[14]。Marotta等基于ICF理論架構(gòu)對(duì)意大利130名腦卒中患者進(jìn)行功能評(píng)定，發(fā)現(xiàn)環(huán)境因素中的經(jīng)濟(jì)條件、活動(dòng)和參與中的9個(gè)維度與家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，活動(dòng)和參與程度隨著經(jīng)濟(jì)收入的減少逐漸降低[15]。Campos等基于ICF的功能性活動(dòng)習(xí)慣問卷對(duì)腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示腦卒中患者在卒中發(fā)生后的幾年內(nèi)仍存在活動(dòng)受限和參與局限[16]。Zhang等采用ICF核心分類組合評(píng)估中國(guó)大陸2 822名卒中患者的身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)與參與、環(huán)境因素四方面功能，并與其他臨床評(píng)定工具進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ICF核心分類組合是一種能和其他臨床評(píng)定工具聯(lián)合使用的有效的功能評(píng)定工具[17]。

1.3 功能獨(dú)立性量表

FIM是基于ICF活動(dòng)領(lǐng)域中自我照護(hù)維度設(shè)計(jì)的，主要用于評(píng)估日常生活活動(dòng)能力中的自我照護(hù)能力。量表包括運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩個(gè)子量表，運(yùn)動(dòng)功能子量表包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力四大類13個(gè)條目，認(rèn)知功能子量表包括交流和社會(huì)認(rèn)知兩大類5個(gè)條目。量表采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分為18 ～126分，得分越高，表明個(gè)體功能獨(dú)立性越好。Kimura等發(fā)現(xiàn)FIM可作為腦卒中患者出院時(shí)的功能評(píng)定工具[18]。

2 基于ICF的測(cè)量工具在腦卒中患者中的應(yīng)用

2.1 評(píng)估腦卒中患者的康復(fù)需求

準(zhǔn)確評(píng)估患者康復(fù)需求對(duì)制定精準(zhǔn)有效的康復(fù)干預(yù)方案至關(guān)重要?；贗CF框架，需從生理、心理、社會(huì)和個(gè)體因素四個(gè)方面促進(jìn)患者康復(fù)。為腦卒中幸存者制定康復(fù)計(jì)劃時(shí)，年齡是一個(gè)重要的決定因素。Perin等對(duì)康復(fù)期腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，48個(gè)ICF條目的調(diào)查結(jié)果在65歲及以上和65歲以下的患者間存在顯著差異，其中65歲及以上患者在日常生活活動(dòng)和基本生活需要方面的需求更突出，而重新獲得社會(huì)角色和回歸社會(huì)生活的需求在65歲以下患者中體現(xiàn)得更明顯[19]。該研究表明65歲及以上腦卒中患者的康復(fù)需求更多樣化，與較年輕的患者相比他們更需要個(gè)性化的康復(fù)干預(yù)。

2.2 指導(dǎo)個(gè)體化康復(fù)干預(yù)方案

根據(jù)患者康復(fù)需求制定個(gè)性化的康復(fù)方案是實(shí)現(xiàn)良好康復(fù)干預(yù)效果的關(guān)鍵。Silva等和Ptyushkin等研究均發(fā)現(xiàn)，由于ICF注重環(huán)境因素的作用，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)與參與的意義，對(duì)個(gè)體日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)參與進(jìn)行了詳細(xì)的分類，為作業(yè)療法等康復(fù)治療方案的制定提供了新的理論指導(dǎo)[14,20]?；贗CF的評(píng)價(jià)工具能夠全面地評(píng)價(jià)腦卒中患者的功能狀態(tài)，有助于個(gè)性化康復(fù)治療計(jì)劃的制定。Santana等基于ICF對(duì)腦卒中患者的語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示基于ICF的測(cè)量工具能以更全面的方式對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)估，有助于急診醫(yī)療服務(wù)的改善[21]。值得注意的是，ICF中活動(dòng)、參與以及環(huán)境因素相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用于腦卒中患者臨床康復(fù)之前，尚需進(jìn)行調(diào)查或訪談以做進(jìn)一步評(píng)估[22]，或根據(jù)中國(guó)腦卒中患者的特點(diǎn)和文化做適當(dāng)調(diào)整[23]。

2.3 評(píng)價(jià)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)效果

基于ICF的測(cè)量工具如腦卒中影響量表[24]、MBI等常被用于評(píng)價(jià)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)效果。虛擬現(xiàn)實(shí)通過傳感技術(shù)為患者提供多種感官刺激，主動(dòng)進(jìn)行人機(jī)交互，可為腦卒中患者帶來(lái)真實(shí)感覺反饋并增強(qiáng)大腦皮質(zhì)可塑性，實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練的目的。既往研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能顯著改善腦卒中患者的上肢功能、平衡能力、行為習(xí)慣和認(rèn)知功能，改善患者日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[24-33]。Palma等對(duì)54項(xiàng)基于ICF架構(gòu)運(yùn)用VR技術(shù)對(duì)腦卒中患者實(shí)施康復(fù)干預(yù)的研究進(jìn)行了綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于ICF的VR技術(shù)對(duì)腦卒中患者的身體功能和身體架構(gòu)具有明顯的改善作用，可納入患者的個(gè)性化康復(fù)方案中[34]。

2.4 評(píng)估腦卒中患者康復(fù)干預(yù)效果

功能自治和社會(huì)融入是腦卒中患者康復(fù)的關(guān)鍵[16]?；贗CF理論架構(gòu)，可從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素等多方面對(duì)腦卒中患者的康復(fù)干預(yù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。Tetzlaff等對(duì)71名慢性卒中患者和34名治療師進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)針對(duì)腦卒中患者的干預(yù)措施中，75.1%是用于改善身體功能，只有13.2%是用于改善活動(dòng)與參與[35]，表明目前針對(duì)腦卒中患者的干預(yù)措施對(duì)活動(dòng)與參與的改善效果有限，亟需增加相關(guān)干預(yù)活動(dòng)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，基于ICF的測(cè)量工具能對(duì)腦卒中患者進(jìn)行全面的功能評(píng)估、制定個(gè)性化康復(fù)干預(yù)方案并全面評(píng)價(jià)康復(fù)干預(yù)效果。但目前大樣本、多中心的相關(guān)研究較少，ICF的具體條目在腦卒中患者康復(fù)不同階段的應(yīng)用尚待驗(yàn)證。