尿崩癥并垂體柄增粗2例

吳 遠(yuǎn)，高楚淇，馬曉群，文 娟，崔 莉，朱本章，吳曉燕，王 毅

1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科（西安 710061）

2. 吳忠市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（寧夏吳忠 750000）

3. 旬陽縣醫(yī)院內(nèi)一科（陜西安康 725700）

4. 甘肅酒鋼醫(yī)院內(nèi)分泌科（甘肅嘉峪關(guān) 735100）

在垂體磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）中，垂體柄為一上寬下窄的錐形結(jié)構(gòu)。在MRI的矢狀位T1加權(quán)像上，多數(shù)正常的垂體后葉呈高信號(hào)，與后葉和視交叉相比，垂體柄呈較低信號(hào)，由于缺乏血腦屏障，在注射對(duì)比劑后，正常垂體柄和垂體前葉均勻強(qiáng)化[1]。垂體柄的中點(diǎn)均較基底動(dòng)脈細(xì)，是影像判定垂體柄增粗（pituitary stalk thickening, PST）的重要指標(biāo)[2]。目前認(rèn)為，正常垂體柄直徑小于3.0 mm，3.0 ～4.5 mm為輕度增粗，4.6 ～6.5 mm為中度增粗，大于6.5 mm為重度增粗[3]。根據(jù)病變累及范圍的不同，臨床可表現(xiàn)為部分或完全中樞性尿崩癥（central diabetes insipidus, CDI）[4]和（或）垂體前葉功能減退癥（anterior pituitary dysfunction, APD）及高泌乳素血癥，可伴隨頭痛、視力視野改變等占位效應(yīng)的癥狀。本研究對(duì)2例尿崩癥并垂體柄增粗病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1，男，16歲。以“多尿、多飲2月”之主訴入院。無頭痛、視野缺損、流涕。既往慢性乙型病毒性肝炎病史。查體生長發(fā)育同正常同齡兒。入院后血常規(guī)、肝腎功能未見異常，腫瘤標(biāo)志物、自身抗體譜、免疫球蛋白正常。季氏試驗(yàn)：白天尿量3 750 mL，夜間尿量4 250 mL，尿比重固定于1.002。禁水加壓素試驗(yàn)共禁水21小時(shí)，禁水前尿比重1.008、血滲透壓292 mOsm/kg，注射加壓素前尿比重1.009、血滲透壓318 mOsm/kg、尿量32 mL/h，注射加壓素后2小時(shí)尿比重上升至1.019、血滲透壓332 mOsm/kg、尿量20 mL/h，考慮部分性CDI。垂體前葉功能正常（表1）。3.0T MRI情況見圖1：垂體形態(tài)存在，高度約為6.0 mm，實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描未見異常信號(hào)影。垂體柄前端增粗增大，直徑約6.6 mm，垂體柄居中，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化。視交叉未見受壓、抬高。鞍旁及鞍上其他結(jié)構(gòu)未見異常。臨床診斷為鞍區(qū)占位病變中樞性尿崩癥。行經(jīng)鼻蝶垂體柄活檢術(shù)可見垂體柄增粗呈紅色，質(zhì)地韌。術(shù)后病理情況見圖2：鞍區(qū)小塊垂體組織伴局部纖維組織慢性炎及肉芽腫形成并嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。最終診斷為朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（Langerhans' cell histiocytosis，LCH）。

表1 2例患者入院后垂體功能評(píng)估Table 1. Evaluation of pituitary function in 2 patients after admission

圖1 病例1 3.0T MRI平掃（A、C）及增強(qiáng)（B、D）Figure 1. Case 1 3.0T MRI scan (A, C) and enhanced(B, D)

圖2 病例1 鞍區(qū)小塊垂體組織顯微鏡下圖（HE 10×40）Figure 2. The microscopic view of a small piece of pituitary tissue (HE 10×40) in the sarella area of Case 1

病例2 ，女，13歲。以“多尿、多飲1年，惡心、嘔吐3月”之主訴入院。無頭痛、視野缺損、流涕。查體：身高160 cm，體重 39 kg，BMI 15.23 kg/m2。血壓偏低，波動(dòng)于90 ～105/50 ～80 mmHg之間。無第二性征發(fā)育。雙側(cè)乳房Tanner 2期，擠壓乳頭無溢乳。入院后血常規(guī)、肝腎功能未見異常。季氏試驗(yàn)：白天尿量2 000 mL，夜間尿量1 000 mL，尿比重固定于1.002 ～1.004。禁水加壓素試驗(yàn)共禁水14 h，禁水前尿比重1.004、血滲透壓308.28 mOsm/kg，注射加壓素前尿比重1.003、血滲透壓321.73 mOsm/kg、尿量100 mL/h，注射加壓素后2小時(shí)尿比重上升至1.016、血滲透壓325.93 mOsm/kg、尿量20 mL/h，考慮完全性CDI。血清β-HCG正常，腦脊液β-HCG 7.63 IU/L。腦脊液糖、氯正常，蛋白升高，淋巴細(xì)胞比例90%升高，輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)。腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）18.510 ng/mL，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原SCC 1.62 ng/mL。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）、自身抗體譜、C反應(yīng)蛋白、血沉、結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清IgG4正常，甲狀腺彩超及促甲狀腺激素受體抗體正常。甲狀腺吸碘率降低。入院后垂體功能評(píng)估提示垂體前葉功能減退，累及生長激素軸、甲狀腺軸及腎上腺軸。住院期間行低血糖興奮試驗(yàn)生長激素?zé)o反應(yīng)，GnRH興奮試驗(yàn)示FSH高峰（11.05 mIU/mL）出現(xiàn)于120 min，LH高峰（18.42 mIU/mL）出現(xiàn)于30 min。3.0T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示情況見圖3：垂體形態(tài)自然，高度約為4.4 mm，上緣未見局限性膨隆，其內(nèi)未見明確異常信號(hào)影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示垂體組織明顯均勻強(qiáng)化，其內(nèi)未見異常強(qiáng)化影。垂體柄彌漫性明顯增粗，直徑約6 mm，垂體柄居中，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。視交叉未見明顯上抬。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段走形自然，未見受壓移位及包繞。臨床診斷為中樞性尿崩癥、垂體前葉功能減退癥，淋巴細(xì)胞性垂體炎或生殖細(xì)胞瘤不能完全除外。行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路鞍區(qū)病變活檢術(shù)與鞍底重建術(shù)，術(shù)中探查鞍內(nèi)后方，在垂體后葉位置可見質(zhì)韌、灰白色魚肉樣的腫瘤組織，血供不豐富。術(shù)中切除腫瘤約6 cm×6 cm×6 cm，部分送檢病例。術(shù)后病理示數(shù)據(jù)為鞍區(qū)腫物病變符合生殖細(xì)胞瘤。免疫組化為Ki-67（index 8%）、SALL-4（部分+）、AE1/AE3（-）、OCT3/4（-）、Syn（-）、SOX2（-）、CgA（-）、CD30（Ki-1）（-）、EMA（散在+）、CD117（+）、AFP（-）、D2-40（+）、PLAP（+）、HCG-β（-）、HCG（-），最終診斷為垂體生殖細(xì)胞瘤（germinoma）。本研究報(bào)告病例均獲患者家屬知情同意。

圖3 病例2 3.0T MRI平掃（A、C）及增強(qiáng)（B、D）Figure 3. Case 2 3.0T MRI plain scan (A, C) and enhanced (B, D)

2 討論

上述2例患者均滿足24 h尿量持續(xù)在3 000 mL以上，排除高鈣、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂、溶質(zhì)性多尿等所致多尿，并采用禁水加壓素試驗(yàn)診斷除外精神性多飲和腎性尿崩癥，故CDI診斷明確。2例患者均無典型占位效應(yīng)的癥狀。影像學(xué)上均表現(xiàn)為PST，無偏移，直徑6.0 ～6.6 mm之間。

病例1為1例LCH，又被稱為嗜酸細(xì)胞性肉芽腫（eosinophilic granulomatosis）。LCH屬于腫瘤樣浸潤或炎性浸潤仍有爭議[5]。其病理學(xué)特點(diǎn)是組織細(xì)胞（來源于骨髓祖細(xì)胞）、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤，常累及皮膚、淋巴結(jié)、肺、胸腺、肝臟、脾臟、骨髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。LCH系罕見病，尚無流行病學(xué)數(shù)據(jù)。在一項(xiàng)對(duì)1 741例LCH患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)LCH約占6%[6]。LCH可僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（灰質(zhì)或白質(zhì)），可同時(shí)浸潤眼部、耳部或口腔，也可同時(shí)合并有其他組織器官的LCH。中樞神經(jīng)系統(tǒng)LCH最常見臨床表現(xiàn)為CDI，可伴APD和占位效應(yīng)癥狀。歐洲組織細(xì)胞協(xié)會(huì)資料顯示LCH患者中29.6%合并CDI[7]，而國內(nèi)報(bào)道LCH合并CDI患者較低，占5%[8]。CDI可出現(xiàn)在LCH確診前或確診后數(shù)月至數(shù)十年[6-7]。兩篇回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在合并CDI的LCH患者中，80%在5年內(nèi)出現(xiàn)了APD[3,9]。影像學(xué)上，垂體后葉T1加權(quán)高信號(hào)影消失是累及垂體的LCH的典型改變，但該影像特征并不具有診斷意義[10]。組織活檢提示朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞（可能形成多核巨細(xì)胞）的浸潤[11]。治療包括化療（長春新堿、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、依托泊苷、克拉屈濱）[10,12]，靜脈甲強(qiáng)龍沖擊治療或口服強(qiáng)的松[12]、吲哚美辛[10]，以及放射治療[12-13]與手術(shù)治療[10]。上述治療或可縮小腫瘤體積，但并不能完全糾正已受損的垂體前、后葉功能[10,12]。

病例2系1例女性生殖細(xì)胞瘤患者。從垂體功能上來說，該患者系CDI合并APD，累及垂體-甲狀腺軸、垂體-腎上腺軸及生長激素軸，并合并高泌乳素血癥。在CDI患者中，垂體柄增粗的程度與APD的發(fā)生顯著相關(guān)。一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)垂體柄直徑大于4.15 mm時(shí)，80%的患者均合并CDI，而以垂體柄直徑大于4.75 mm預(yù)測CDI合并APD的發(fā)生，敏感性為69.2%，特異性為71.4%[14]。另一項(xiàng)數(shù)據(jù)同樣提示了CDI患者垂體柄直徑大于4.5 mm和APD的發(fā)生相關(guān)[15]。顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤約占亞洲青少年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的11%，遠(yuǎn)高于北美及歐洲的青少年[16]。該病診斷的中位時(shí)間為10 ～12歲，男性患病率是女性的2 ～3倍[17]。顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤幾乎全部起源于中線結(jié)構(gòu)，最常見累及松果體和鞍區(qū)。該病的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤累及的部位，累及鞍區(qū)的生殖細(xì)胞瘤同其他鞍區(qū)病變一樣可出現(xiàn)CDI、APD、高泌乳素血癥以及占位效應(yīng)癥狀，臨床表現(xiàn)并不特異。頭顱MRI中生殖細(xì)胞瘤表現(xiàn)為T1等信號(hào)或低信號(hào)、T2高信號(hào)，均勻強(qiáng)化[18]?？砂橛醒搴停ɑ颍┠X脊液中APF、β-HCG升高。病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，生殖細(xì)胞瘤常伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤，免疫組化可幫助明確診斷。

影像學(xué)表現(xiàn)為垂體柄增粗的良性炎性疾病還?？梢娪诹馨图?xì)胞性垂體炎。李悅等回顧的11例淋巴細(xì)胞性垂體炎患者資料，其中72.73%存在中樞性尿崩癥，54.55%存在垂體前葉功能減退，在其中10例具有影像學(xué)資料的患者中，垂體柄增粗者8例，垂體后葉T1高信號(hào)消失8例[19]。除上述例2生殖細(xì)胞瘤，影像學(xué)表現(xiàn)為垂體柄增粗的腫瘤性疾病還常見于垂體腺瘤或垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤。垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤多累及后葉或以后葉為先發(fā)部位，多以尿崩癥為首發(fā)癥狀，可能是因?yàn)榇贵w后葉的血供源于頸內(nèi)動(dòng)脈的分支垂體下動(dòng)脈[20]。而早期出現(xiàn)CDI是鑒別垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤和垂體腺瘤的重要臨床依據(jù)。王諾金等回顧了中外42例以尿崩癥為首發(fā)表現(xiàn)的垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)29例患者已確認(rèn)存在2個(gè)以上部位轉(zhuǎn)移[21]。

PST的臨床表現(xiàn)、垂體功能改變及影像學(xué)特征并無特異性。表現(xiàn)為PST的CDI患者的鑒別診斷常十分困難。而垂體柄活檢術(shù)技術(shù)難度高、手術(shù)花費(fèi)大，存在術(shù)后并發(fā)APD可能，并不能常規(guī)開展。因此，根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)PST的病因進(jìn)行鑒別，尤其是區(qū)分腫瘤性和炎性浸潤是疾病診療的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)[14,22-25]，腫瘤性PST常為中重度、進(jìn)展性的垂體柄上段增粗或均勻增粗，可伴垂體柄偏移、垂體后葉高信號(hào)影消失，常合并有垂體前葉多功能減退以及CDI。

PST是CDI患者最常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一，提示炎性或腫瘤性疾病的浸潤。病變性質(zhì)的鑒別是診療的關(guān)鍵，從垂體功能、垂體柄增粗的程度以及影像學(xué)特點(diǎn)可進(jìn)行初步的良、惡性鑒別，垂體活檢病理學(xué)檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。良性的炎性PST存在自限可能，可以進(jìn)行激素替代治療并隨訪觀察。