球囊阻斷泡沫硬化療法治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的療效觀察

王 雅 崔 杰 馬從乾 楊 軻 張 蕾 劉 麗 時彩麗 趙 虹 劉 鵬

1 南陽市中心醫(yī)院血管外科，河南 南陽 473000

2 中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029

慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）由于靜脈結(jié)構(gòu)和功能異常而導(dǎo)致靜脈回流不暢、靜脈壓力過高，從而引起的下肢疼痛、靜脈曲張、水腫、瘙癢、足靴區(qū)色素沉著、潰瘍等一系列癥狀和體征[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在西方國家，CVD 發(fā)生率達20%～64%[2]，發(fā)生病變的主要血管為大隱靜脈或小隱靜脈，成年人發(fā)病率通常為20%～40%[3]，隨著疾病進行性加重，嚴(yán)重者發(fā)生下肢靜脈潰瘍。下肢靜脈曲張的超聲引導(dǎo)泡沫硬化療法（ultrasound guided foam sclerotherapy，UGFS）一直被臨床指南推薦為第二位選擇的治療下肢靜脈曲張方法[4-6]。研究顯示，UGFS 治療大隱靜脈主干的臨床療效低于傳統(tǒng)手術(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)及其他熱消融方法[7-9]。UGFS 聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)可顯著提高大隱靜脈主干的閉合率，可以達到與傳統(tǒng)手術(shù)相同療效[10]，但是由于需要開放手術(shù)結(jié)扎大隱靜脈，有一定創(chuàng)傷性，為尋求更高效、安全、精準(zhǔn)的非高位結(jié)扎的泡沫硬化療法，本研究探討球囊阻斷泡沫硬化療法治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年10月南陽市中心醫(yī)院接受球囊阻斷泡沫硬化療法治療的原發(fā)性下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均初次診斷為原發(fā)性下肢靜脈曲張，并且未接受過下肢血管手術(shù)治療；術(shù)前常規(guī)行下肢深靜脈血管超聲或下肢靜脈計算機斷層靜脈血管造影檢查，證實大隱靜脈存在瓣膜功能不全伴靜脈反流，伴有大隱靜脈引流區(qū)域淺靜脈迂曲擴張，并且為單純性大隱靜脈曲張；血流動力學(xué)分型屬于大隱靜脈反流引起的分流類型1、1+2、3和1+3的單純大隱靜脈曲張[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：髂靜脈梗阻性疾病，深靜脈瓣膜功能不全，穿通靜脈瓣膜功能不全。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入30例患者42條肢體，男性21例，女性9例，年齡43～57歲，平均（49.97±5.65）歲，單側(cè)肢體18例，雙側(cè)12例；平均病程（15.30±4.97）年，平均大隱靜脈直徑（9.10±2.30）mm；臨床分級為C3～C6級，其中C6級3例。

1.2 方法

3條肢體采用C臂血管造影機引導(dǎo)經(jīng)對側(cè)大隱靜脈入路0.035導(dǎo)絲配合5 F C2導(dǎo)管，翻山進入左側(cè)大隱靜脈，抬高左側(cè)肢體，置入6 F Fogarty雙腔取栓導(dǎo)管，距隱股交界（saphenous femoral vein junction，SFJ）2 cm 處阻斷左側(cè)大隱靜脈后，配置1%聚多卡醇泡沫硬化劑（液氣比1 ∶4）[12]，保持左側(cè)肢體抬高，超聲引導(dǎo)下從球囊導(dǎo)管向大隱靜脈遠(yuǎn)心端注射泡沫硬化劑，邊注射邊從遠(yuǎn)端大隱靜脈抽吸，當(dāng)大腿段大隱靜脈完全被泡沫充填時，停止注射。如果大腿部有粗大穿通靜脈（Dodd's、Hunter's穿通支靜脈），注射泡沫硬化劑時嚴(yán)密進行超聲監(jiān)測，避免注射過多硬化劑，防止泡沫硬化劑通過穿支靜脈進入深靜脈。大隱靜脈大腿主干硬化完成后，小腿段曲張靜脈行UGFS 后持續(xù)球囊阻斷大隱靜脈至少5 min。超聲檢查治療段靜脈硬化劑分布均勻且SFJ處無血栓后，撤出導(dǎo)絲、球囊后行加壓包扎患肢。

39條肢體采用C臂血管造影機引導(dǎo)自同側(cè)大隱靜脈向心穿刺置入合適的血管鞘，超聲定位將插入球囊導(dǎo)管頭端距SFJ 2 cm處，27條先行球囊阻斷大隱靜脈，然后多點穿刺大隱靜脈主干，交替注射泡沫硬化劑和抽吸血液，直至大隱靜脈管腔痙攣和被泡沫硬化劑充盈；另12條肢體先行自遠(yuǎn)端大隱靜脈的18 G 直形靜脈留置針以向心方向注射泡沫硬化劑，當(dāng)鞘內(nèi)注射泡沫硬化劑待充盈至大隱靜脈近SFJ 時，球囊充盈阻斷大隱靜脈5 min 后撤出球囊，小腿曲張淺表靜脈局部行UGFS 后加壓包扎患肢。24條肢體采用樂普8 mm×20 mm 外周球囊導(dǎo)管阻斷，18條肢體采用6 F Fogarty 雙腔取栓導(dǎo)管阻斷。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者分別于手術(shù)前后第1、3個月行靜脈疾病嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[13]；術(shù)后3個月進行血管超聲檢查，觀察閉合情況、大隱靜脈近端閉合處距離隱股交界處長度及術(shù)后并發(fā)癥情況。泡沫硬化治療成功標(biāo)準(zhǔn)指距離SFJ ≤2 cm 的遠(yuǎn)心端大隱靜脈主干完全閉合，超聲B 模式顯示目標(biāo)血管管腔不能被壓縮，超聲彩色多普勒模式檢測無血流信號。一期閉合是指術(shù)后第1次超聲檢查硬化治療成功，二期閉合是指術(shù)后第1次超聲檢查沒有硬化治療成功，需要2次硬化治療且成功。

1.4 隨訪

所有患者完成3個月隨訪，部分患者完成6個月隨訪，門診復(fù)查下肢淺靜脈、深靜脈血管彩色多普勒超聲。隨訪終點為發(fā)生與手術(shù)相關(guān)或其他原因?qū)е碌乃劳?、截肢、靶病變血管消失等。隨訪期間無需要手術(shù)再次干預(yù)的患者，也未發(fā)生與手術(shù)或器械相關(guān)的出血、死亡、截肢等臨床事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以n（%）表示；正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗；當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

42條肢體全部完成球囊阻斷泡沫硬化治療；大隱靜脈主干一期閉合率為95.24%（40/42），二期閉合率為100%（2/2）；大隱靜脈近端閉合處距離隱股交界處（1.68±0.08）cm。術(shù)后無深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1條肢體輕微靜脈炎經(jīng)外用藥物緩解。

2.2 VCSS 評分比較

術(shù)后1和3個月的VCSS評分（6.93±4.70） 分和（3.00±0.78）分均低于術(shù)前（10.36±5.93）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

泡沫硬化療法是向靜脈注射泡沫硬化藥物破壞靜脈內(nèi)皮，使靜脈纖維化的一種化學(xué)消融療法，其臨床療效與手術(shù)切除曲張靜脈相當(dāng)[14-15]。UGFS 在治療分支靜脈曲張及靜脈曲張復(fù)發(fā)方面有其獨特優(yōu)勢[16-18]，但硬化劑濃度及硬化劑與血管壁接觸時間與治療效果呈正相關(guān)。而阻斷大隱靜脈主干后實施泡沫硬化治療，可增加泡沫硬化劑與大隱靜脈的接觸時間，保證硬化劑最大限度以原始濃度接觸靶靜脈，可顯著提高療效。

目前實施硬化療法前阻斷大隱靜脈的方法有高位結(jié)扎包括開放手術(shù)微結(jié)扎[19]、經(jīng)皮縫扎[20]，以及體外止血帶等暫時阻斷法[21]。球囊阻斷法不需要手術(shù)結(jié)扎大隱靜脈；相對于其它體外阻斷方法，阻斷部位、壓力更加精準(zhǔn)，阻斷程度受患者脂肪層的厚度、肢體是否健壯的影響因素較小?？梢跃珳?zhǔn)阻斷大隱靜脈，不會阻斷深靜脈，減少術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險。

球囊阻斷泡沫硬化療法通過球囊阻斷大隱靜脈近SFJ處的分支靜脈血流以降低泡沫硬化劑被血液稀釋的程度，球囊阻斷大隱靜脈同時也阻斷了泡沫硬化劑通過SFJ快速向深靜脈流動，增加泡沫硬化劑與目標(biāo)血管壁的接觸時間。兩者結(jié)合增加了對大隱靜脈血管壁的破壞力度，也降低術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成的概率。本研究結(jié)果顯示，42條大隱靜脈主干全部完成治療，一期閉合率為95.24%，二期閉合率為100%。2條肢體一期未能完成目標(biāo)血管完全硬化，可能由于先行阻斷SFJ后遠(yuǎn)段大隱靜脈沒有采用肝素鹽水沖洗，導(dǎo)致管腔內(nèi)部分血栓形成，注射泡沫硬化劑自鞘周圍滲入血管外，目標(biāo)血管沒有完全被硬化劑充盈，導(dǎo)致硬化不全，導(dǎo)致距離SFJ 的一段大隱靜脈主干未完全閉合，經(jīng)再次實施了二期單純硬化治療后最終閉合。日后在阻斷大隱靜脈前常規(guī)使用肝素鹽水沖洗，避免類似事件發(fā)生。

本研究中存在3例C6級患者，但也是單純性大隱靜脈曲張，潰瘍發(fā)生是由于患者大隱靜脈擴張伴持續(xù)性反流病變，靜脈血液回流不暢，靜脈壓力增高，靜脈營養(yǎng)功能障礙，皮膚破潰后難以愈合，形成潰瘍。通過球囊阻斷大隱靜脈主干聯(lián)合硬化治療使曲張靜脈逐漸纖維化，最后閉合，消除大隱靜脈反流、靜脈高壓，減輕因反流、靜脈高壓引起的下肢腫脹，改善靜脈性營養(yǎng)障礙，輔以加壓治療，最終潰瘍愈合。

綜上所述，球囊阻斷泡沫硬化療法治療原發(fā)性下肢靜脈曲張，無需腫脹麻醉且無需附加手術(shù)行大隱靜脈高位結(jié)扎，具有硬化可靠、安全、易于推廣等優(yōu)點。但是，其作為一種全新精準(zhǔn)泡沫硬化治療大隱靜脈主干的方法，操作流程有待進一步優(yōu)化，療效有待更多病例的積累和進一步長時間的隨訪。