遠端球囊封堵技術在癥狀性非急性期頸內(nèi)動脈閉塞開通術中的療效觀察

黃藝生 喬宏宇 易泳鑫 方嘉陽 尹鷺峰 梁 琛 張 敏

1 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院放射診斷科，福建 福州 350025

2 暨南大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510630

3 福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院腦病科，福建 福州 350122

癥狀性非急性期頸內(nèi)動脈閉塞（nonacute internal carotid artery occlusion，NICAO）與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是導致急性缺血性發(fā)作（acute ischemic stroke，AIS）的重要因素[1-2]。NICAO常見病因有動脈粥樣硬化性狹窄、主動脈夾層或動脈炎等。當頸內(nèi)動脈狹窄時常繼發(fā)血栓形成、粥樣斑塊進展性增厚、突發(fā)血管夾層性病變或炎性血管病變等，多因素持續(xù)進展導致大血管閉塞，進而出現(xiàn)血栓脫落及血流動力學障礙而導致AIS[3-5]。即便積極給予AIS 伴大血管閉塞患者治療，每年仍有6%～20%的患者會出現(xiàn)病變血管側(cè)缺血事件的發(fā)生[6-7]。因此部分患者需行手術干預，NICAO最常見手術方法有顱外段頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和旁路手術。CEA無法解決遠端顱內(nèi)段流出道問題，而且手術成功率低，部分患者仍需在CEA基礎上行雜交術，圍手術期風險較高[8-9]。近年來，隨著神經(jīng)介入技術的發(fā)展及介入材料的革新，介入治療在顱內(nèi)大動脈閉塞性疾病中廣泛運用。然而，長段頸動脈閉塞伴管腔內(nèi)高負荷血栓的病變一直是介入治療中的難點，術中避免遠端栓塞及清除腔內(nèi)血栓一直是亟待解決的問題。為進一步解決上述問題，本研究探討采用遠端球囊封堵技術（balloon embolic protection technique，BEPT）對長段頸動脈閉塞伴管腔內(nèi)高負荷血栓的癥狀性NICAO 閉塞患者行開通手術的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年5月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院采用BEPT 行頸內(nèi)動脈閉塞開通術的癥狀性NICAO 患者臨床資料。納入患者均伴有責任血管受損表現(xiàn)，如單眼視力下降或喪失、單側(cè)肢體癱瘓或構音障礙等；排除全腦血管造影后頸內(nèi)動脈閉塞開通術中未行BEPT 者。根據(jù)納入與排除標準，共納入13例患者，男性10例，女性3例；中位年齡64（51，73）歲；11例顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞和2例血管夾層性閉塞；8例長期吸煙者（每天1包），4例存在腦卒中史或TIA 史，4例合并糖尿病，5例合并高血壓，3例合并冠心病，9例合并高脂血癥，5例存在高同型半胱氨酸血癥，2例存在明確的頭頸部外傷史。

1.2 方法

13例患者術前頭顱磁共振彌散加權呈像均提示責任頸動脈供血區(qū)域存在大小不等的新鮮梗死病灶，灌注成像提示閉塞側(cè)的大腦半球血流量及血容量均有不同程度下降，達峰時間延長。頸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振（magnetic resonance，MR）血管成像提示病變側(cè)頸內(nèi)動脈長段閉塞。

入院后行動脈硬化治療，所有患者給予瑞舒伐他汀鈣10 mg，每天1次；雙聯(lián)抗血小板阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，每天1次；行CyP2C19基因檢測，中、慢代謝者氯吡格雷更換為替格瑞洛首次劑量180 mg 頓服，次日為90 mg，一天兩次。

1.3 神經(jīng)介入治療

患者取平臥位，局部麻醉后術中行全身肝素化，采用改良Seldinger 技術穿刺右側(cè)股動脈，置入8 F導管鞘。

顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞時，病變部位常位于頸內(nèi)動脈起始段或虹吸段附近，當頸動脈造影時閉塞血管遠端通過頸外動脈及眼動脈逆行顯影較遠，多在C4海綿竇段水平以上，當合并大量血栓時通常位于血管腔內(nèi)。手術采用順行開通法：小球囊（2.5～3.0 ）mm×15 mm 預擴通過病變部位，并送至遠端以（4～6）atm 壓力球囊擴張封堵血管遠端，8 F 引導下將6 F 中間管緩慢送至閉塞血管內(nèi)，持續(xù)負壓抽吸下，反復抽吸至肉眼血栓清除干凈，撤除中間管，最后對病變處頸動脈行球囊擴張并支架貼附，完成血管成型。

血管夾層性閉塞時，病變部位多位于頸內(nèi)動脈起始段，當頸動脈造影時閉塞血管遠端通過頸外動脈及眼動脈逆行顯影較近，?？芍罜4海綿竇段水平以下，甚至反流至C2～C3級水平（頸動脈巖骨段至破裂孔段），閉塞管腔內(nèi)的血栓通常位于血管假腔內(nèi)。手術采用逆行開通法：微導管帶著微導絲通過病變部位，確定微導絲位于真腔內(nèi)后，（2.5～3.0 ）mm×15 mm小球囊沿微導絲送至閉塞血管遠端，以（4～6）atm壓力球囊擴張封堵遠端血管。另外將一微導絲沿相同路徑送至閉塞血管遠端，3.5 mm×（9～15）mm球囊送至閉塞血管處由遠端及近端以12 atm的壓力逐一擴張，使假腔內(nèi)大量血栓擠至頸內(nèi)動脈起始部。同時，中間導管在負壓下持續(xù)抽吸清除腔內(nèi)血栓后，在起始處使用自膨式支架貼附血栓使血管成型。術后雙聯(lián)抗血小板治療維持3～6 月并隨訪1年。

1.4 觀察指標及判定標準

觀察患者術前和術后14 d 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分[10]，比較手術前后癥狀改善情況，分值越低，癥狀改善情況越好；統(tǒng)計術中使用支架的枚數(shù)；通過改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）[11]評估血管再通情況，將mTICI分級≥2b作為血管再通良好標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用n（%）表示；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，術前及術后比較采用秩和檢驗；當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期結果

11例顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞患者中，1例為多發(fā)性頸動脈狹窄術中植入2枚支架；10例術中植入1枚支架。2例血管夾層性閉塞患者術中均使用1枚支架。13例患者術后血管再通率92.3%（12/13）。1例術中顱內(nèi)出血，終止手術；1例術后20 h出現(xiàn)頭痛、精神異常及肢體抽搐等癥狀，經(jīng)顱彩色多普勒超聲證實顱內(nèi)高灌注損傷，經(jīng)控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓、緩解血管痙攣等對癥處理后癥狀緩解；其余11例復查頭顱MR彌散加權成像結果顯示，5例遠端皮層點狀高信號提示無癥狀性栓塞，6例明顯改善。

2.2 NIHSS 評分比較

術后14 d的 NIHSS評分為 3（2，5）分，低于術前的5（8，11）分，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝6.30，P＜0.01）。

3 討論

癥狀性NICAO 的常見病因是動脈粥樣硬化進展導致血管完全性閉塞，發(fā)病機制與血管硬化性狹窄相似，同時也是狹窄性病變的最終階段。因此，需早期積極干預及血管重塑以恢復大腦血運。2005年Terada等[12]報道使用血管內(nèi)開通術治療NICAO患者，可獲得滿意的臨床效果。吉訓明和吳川杰[13]顯示，2周內(nèi)由頸內(nèi)動脈狹窄引起的腦卒中風險是由其他因素引起的腦卒中風險的5倍。因此，建議頸內(nèi)動脈血運重建應在癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)進行[15]。

Lin 等[15]研究顯示，54例NICAO 患者采用血管內(nèi)介入技術對閉塞血管進行開通，成功率為65%，術后3月病死率為4%，無術后并發(fā)癥。本研究結果顯示，運用BEPT對NICAO 患者行血管開通術，術后血管開通率為92.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，本研究中血管開通率較高，考慮與納入患者發(fā)病時間短（癥狀出現(xiàn)后1個月內(nèi)），血管閉塞時間較短及合理選擇手術策略有關。

由于國內(nèi)外尚無針對NICAO 開通策略的統(tǒng)一推薦，因為缺乏有效的保護技術，常見的血管保護裝置有近端保護方法，如木馬系統(tǒng)、球囊引導導管等，以及遠端保護方法，如保護傘裝置[16-18]。木馬系統(tǒng)是較早運用于介入術中的近端保護裝置，可通過同時阻斷頸總動脈和頸外動脈的血流達到預防血栓前移[19-20]。然而對于NICAO患者，眼動脈對頸外動脈的代償至關重要，長時間阻塞頸外動脈血流可引發(fā)眼動脈缺血，導致缺血事件發(fā)生。此外，木馬系統(tǒng)的近端保護裝置術中操作步驟繁瑣且價格昂貴，在臨床上使用受到限制。球囊引導導管也是廣泛應用于臨床的近端保護技術[21]，但由于封堵近端血流造成術中無法行血管造影評估治療效果，同時對于伴有血管痙攣、內(nèi)膜損傷及病變復雜需要反復進行腔內(nèi)抽吸的病變血管無法適用。

遠端保護裝置即保護傘裝置，由于操作簡便、價格適中被廣泛運用于慢性頸動脈閉塞開通術中。然而對于頸動脈閉塞段超過C3（破裂孔段）節(jié)段以上，且腔內(nèi)長段血栓形成的患者，無法使用此裝置進行保護。如果保護傘存在貼壁不良及無法防止小于濾孔的血栓逃逸會造成遠端栓塞等，因此術后栓塞發(fā)生率較高。Bijuklic等[21]對62例接受血管內(nèi)治療的患者進行隨機試驗，認為與保護傘保護相比，近端球囊保護的頸動脈支架植入術能顯著降低顱內(nèi)栓塞事件的發(fā)生。

對于頸內(nèi)動脈長段閉塞合并顱內(nèi)、外管腔高負荷血栓的病變，本研究采用BEPT行NICAO 開通，由于顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞和血管夾層性閉塞發(fā)病機制、閉塞特點和血栓堆積部位不同，分別采用順行與逆行開通的手術策略。本研究結果顯示，未出現(xiàn)癥狀性栓塞事件， 5例無癥狀患者術后復查磁共振成像的DWI顯示散在皮層點狀新發(fā)病灶，考慮與血管介入操作系統(tǒng)性事件發(fā)生相關。

綜上所述，NICAO 開通術是神經(jīng)介入治療中相對較難的一類手術，尤其長段閉塞合并高負荷血栓形成的病變尤為困難，這類病變推薦使用BEPT。