非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)研究進(jìn)展*

牙程玉 毛德文 王挺帥 吳 聰 胡 曉 覃秀容

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (廣西 南寧， 530001) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

隨著肥胖的流行和代謝綜合征(MetS)患病率的迅速增長，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常的首要原因[1]，流行病學(xué)研究表明，NAFLD的流行率已超過了病毒性肝炎及酒精性脂肪性肝病[2]，它包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纖維化、肝硬化甚至肝癌等疾病。據(jù)報(bào)道，NAFLD全球發(fā)病率6%～35%，其中20%將發(fā)展成為肝硬化[3]；此外，NAFLD是隱源性肝硬化的主要原因，也是肝移植的第二大原因[4]，因此，NAFLD不僅威脅人類健康安全，且將帶來嚴(yán)重的不良后果。目前，西醫(yī)常用胰島素增敏劑、抗氧化劑、肝細(xì)胞保護(hù)劑等對(duì)NAFLD進(jìn)行治療，但尚缺乏統(tǒng)一的特效藥物。如今，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對(duì)肝臟脂代謝的治療效果十分可觀，臨床中醫(yī)辨證用藥對(duì)改善該病具有極其深遠(yuǎn)的影響，筆者將從西醫(yī)及中醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)NAFLD展開論述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)NAFLD發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

當(dāng)今，NAFLD的發(fā)病機(jī)制仍在不斷挖掘中，可能與遺傳易感性、基因、基因多態(tài)性、肥胖、胰島素抵抗(IR)、細(xì)胞因子、腸道菌群生態(tài)失衡等多個(gè)因素共同作用有關(guān)[5]。其中，被廣泛認(rèn)同的經(jīng)典發(fā)病機(jī)制之一是“二次打擊”學(xué)說[6]，甘油三酯在肝臟的沉積，使肝細(xì)胞過度脂肪化被認(rèn)為是對(duì)肝臟的初次打擊，甘油三酯在脂肪組織中脂解后，脂肪酸主要從血液輸送到肝臟，此過程受胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞作用的調(diào)節(jié)。脂肪組織中胰島素引起的受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受損通過脂解失調(diào)而導(dǎo)致脂肪酸過多的傳遞到肝臟，即可驅(qū)動(dòng)脂肪性肝病的發(fā)生[7]；在此基礎(chǔ)上而發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)則成為對(duì)肝細(xì)胞的第二次打擊，但研究認(rèn)為“二次打擊”學(xué)說不足以闡釋NAFLD的全部發(fā)病機(jī)制而受到質(zhì)疑，故出現(xiàn)了“多重打擊”學(xué)說逐漸被認(rèn)可，其中囊括慢性氧化應(yīng)激、胰島素抵抗(IR)、腸道菌群紊亂、脂質(zhì)代謝改變、炎癥細(xì)胞因子和脂肪因子與免疫的改變等[8]。

2 NAFLD的西醫(yī)治療

治療NAFLD的首要目標(biāo)是減肥和改善IR，積極預(yù)防和治療MetS、糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥，次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致NASH和慢加急性肝功能衰竭[1]。

2.1 改變不良生活方式 NAFLD的發(fā)生與肥胖、糖尿病息息相關(guān)，改變不良生活方式可從減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、或調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)方面著手。Farzanegi等[9]認(rèn)為定期運(yùn)動(dòng)可以被視為治療NAFLD的有效策略，它通過減少肝內(nèi)脂肪含量，增加脂肪酸的β-氧化，誘導(dǎo)肝保護(hù)性自噬，過表達(dá)過氧化物酶體增殖物激活的受體γ(PPAR-γ)以及減輕肝細(xì)胞凋亡和增加胰島素敏感性來改善NAFLD。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還通過上調(diào)幾種抗氧化劑和抗炎介質(zhì)來抑制NAFLD中活性氧的過度產(chǎn)生和氧化應(yīng)激反應(yīng)。研究認(rèn)為，NAFLD患者應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，規(guī)律進(jìn)行每周180 min以上的運(yùn)動(dòng)量，達(dá)到減緩NAFLD進(jìn)展的目的[10]；另外，合理的低熱量飲食亦有助于減輕NAFLD患者的體質(zhì)量，通常也可以減少肝臟脂肪沉積[11]。臨床研究證實(shí)，高鹽和高果糖飲食與NAFLD的發(fā)生有關(guān)，并且與NAFLD的患病率增加有關(guān)；此外，地中海飲食也可改善肝脂肪變性并預(yù)防NASH和肝纖維化[12]。因此，NAFLD患者應(yīng)積極尋找適合自身的飲食及運(yùn)動(dòng)方式，在保證營養(yǎng)的同時(shí)控制體重增長及脂肪堆積。

2.2 西藥治療 目前，針對(duì)NAFLD患者，臨床用藥多從治療MetS、改善IR、保護(hù)肝細(xì)胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纖維化等方面著手。胰島素增敏劑如二甲雙胍，可改善非糖尿病NAFLD患者的胰島素敏感性，恢復(fù)血清轉(zhuǎn)氨酶等；抗氧化類藥物及保肝藥常用的有維生素E、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，均可改善NAFLD患者肝細(xì)胞脂肪變性，但使用時(shí)需要注意其不良反應(yīng)及禁忌證；調(diào)脂類藥物常用的為他汀類藥物，除了能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝以外，還能降低心腦血管等疾病的發(fā)生。有研究表明，他汀類藥物可降低同時(shí)患有糖尿病患者發(fā)展至NASH及肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)[13]；然而，針對(duì)肝纖維化治療仍未有特效西藥，但中藥在抗肝纖維化方面有確切可觀的療效，如復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等均已在臨床廣泛運(yùn)用于抗肝纖維化的治療。

2.3 西醫(yī)外科治療 對(duì)于體重過重或內(nèi)科治療未見明顯改善的患者，可積極尋求外科治療。目前外科治療主要分為兩種方式，一是減肥手術(shù)，二為肝移植手術(shù)。國際糖尿病聯(lián)盟建議BMI≥40 kg/m2的T2DM患者及BMI 35～39 kg/m2但保守治療不能有效控制血糖的T2DM患者都應(yīng)考慮減肥手術(shù)[14]。肝移植手術(shù)已經(jīng)成為治療肝病終末期的重要手段，但肝來源短缺，費(fèi)用較高，且考慮到術(shù)前、術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等問題，仍未能在臨床廣泛運(yùn)用。

3 中醫(yī)對(duì)NAFLD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

NAFLD可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肝癖”“脅痛”“積聚”“肥氣”“痰證”等范疇。張文娟等[15]認(rèn)為NAFLD的病因可歸結(jié)為過食肥甘、勞逸失度、情志失調(diào)、脾腎虧虛及他病遷延等。袁洋等[16]通過監(jiān)測(cè)來自不同人群112例NAFLD患者的BMI、腰臀比(WHR)、肝功能、空腹血糖、血脂及臨床癥狀等，總結(jié)出NAFLD相關(guān)病因?yàn)轱嬍?、勞逸、精神、手術(shù)創(chuàng)傷、他病失治等。孟勝喜等[17]對(duì)中醫(yī)古今文獻(xiàn)研究及現(xiàn)代臨床進(jìn)行總結(jié)，提出飲食不節(jié)、恣食肥甘為NAFLD的始發(fā)因素，脾虛失運(yùn)為形成關(guān)鍵，痰瘀互結(jié)，蓄積于肝為病機(jī)的核心。周強(qiáng)[18]提出痰濁隘脾為該病的始動(dòng)因素，肝郁氣滯為基本要素，肝郁脾虛為核心病機(jī)，痰、瘀為其病理產(chǎn)物。周韶虹[19]通過總結(jié)張?jiān)迄i教授臨床辨治NAFLD經(jīng)驗(yàn)，得出該病病因病機(jī)為飲食失調(diào)、肝失調(diào)達(dá)、脾不健運(yùn)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、沖任失調(diào)、氣血不和、瘀阻肝絡(luò)等，進(jìn)一步凝練病機(jī)為“痰瘀互阻、脂濁積聚、肝絡(luò)不和”。張征波等[20]整理出病機(jī)之本為“肝腎虧耗”，當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證；孫月枝等[21]指出痰濕為其關(guān)鍵，脾虛失運(yùn)導(dǎo)致土虛木乘，肝脾失調(diào)，痰濕內(nèi)生，造成惡性循環(huán)；李軍祥等[20]認(rèn)為痰濕、瘀血為患是該病病機(jī)的共性，脾虛不運(yùn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)；李瑩等[23]總結(jié)出本虛標(biāo)實(shí)是本病病機(jī)特點(diǎn)，肝脾腎三臟虧虛，痰、濕、瘀互結(jié)肝脈而形成NAFLD。

4 證型分類

在《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》中，NAFLD的證型分為濕濁內(nèi)停、肝熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互郁、脾虛濕結(jié)、脾腎兩虛證[24]。臨床上，各醫(yī)家根據(jù)NAFLD患者不同的癥狀、體征、年齡、體質(zhì)等，歸納出的證型也復(fù)雜多變。范小芬等[25]對(duì)928例NAFLD患者的癥狀、體征、舌脈象四診資料進(jìn)行調(diào)查，并運(yùn)用聚類分析及因子分析法進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾虛濕痰、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、肝腎不足五類證型較符合臨床實(shí)際。段娜等[26]通過運(yùn)用因子分析方法，對(duì)196例NAFLD患者的癥狀、舌脈等四診資料進(jìn)行剖析，總結(jié)出了肝郁化火證、脾氣虛證、肝郁脾虛證、痰濕蘊(yùn)結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、血瘀證等六大證型。李敏謙等[27]對(duì)77篇臨床文獻(xiàn)進(jìn)行多維度的評(píng)價(jià)，認(rèn)為肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、痰濕內(nèi)阻、濕濁內(nèi)停、肝腎不足為該病的六大證型。李志國等[28]對(duì)國內(nèi)外59篇文獻(xiàn)進(jìn)行證型分布情況統(tǒng)計(jì)，歸納出痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛是NAFLD的最主要證型。連雅君等[29]基于近幾年數(shù)據(jù)挖掘探討NAFLD證型證素規(guī)律，得出NAFLD的主要證型為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、痰濕內(nèi)阻、肝郁氣滯、脾虛濕蘊(yùn)、濕濁內(nèi)停及肝腎虧虛。陳潤花等[30]從病因病機(jī)、臨床分期、專法專方、微觀理化指標(biāo)等不同角度對(duì)NAFLD的證候進(jìn)行歸納總結(jié)，得出臨床上常見證型有痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾虛濕盛、熱毒內(nèi)蘊(yùn)等。張慧芹等[31]從中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中對(duì)NAFLD進(jìn)行文本挖掘，把肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛、肝腎陰虛證列為核心證型。諶寧生[32]根據(jù)脂肪肝的臨床表現(xiàn)和體征，將其分為肝郁痰濁、氣滯血瘀、氣弱脾虛證等。

5 辨證論治

5.1 從肝脾論治 非酒精性脂肪性肝病，其病位在肝臟，漢代張仲景在《金匱要略》一書中談到“見肝之病，知肝傳脾……”，可見肝之病與脾臟關(guān)系密切，因此，臨床上眾多醫(yī)家倡導(dǎo)從肝脾論治NAFLD。周強(qiáng)等[18]總結(jié)張聲生辨治NAFLD的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝郁脾虛為本病的核心病機(jī)，故治療當(dāng)以調(diào)肝理脾為治療大法，調(diào)肝法根據(jù)肝之生理本性，從肝之氣、血、陰、熱、濕、風(fēng)、濁、驚等八個(gè)方面辨治，理脾法根據(jù)脾的氣、濕、滯、積、熱等五個(gè)方面進(jìn)行辨治，臨床上需要辨清證型治法，并根據(jù)不同治法選用不同方藥；他亦認(rèn)為NAFLD以肝郁脾虛為本，痰、濁、濕、瘀為標(biāo)，以調(diào)肝理脾為治療NAFLD的基本治療大法，闡述了調(diào)肝法包括疏肝、活血、行氣，理脾法又包括健脾、利濕、化痰等，臨床上理應(yīng)以促進(jìn)肝之疏泄、脾之運(yùn)化為目標(biāo)，適當(dāng)結(jié)合多種調(diào)肝理脾法對(duì)疾病進(jìn)行更有效地治療[33]。熊鷹等[34]認(rèn)為NAFLD的治法當(dāng)從恢復(fù)肝脾功能入手，以調(diào)肝理脾為治療大法，在前期研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡釋了調(diào)肝理脾方可升高脂聯(lián)素、降低抵抗素及腫瘤壞死因子。谷諾諾等[35]總結(jié)楊倩教授治療NAFLD經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為辨治該病多從肝郁脾虛角度出發(fā)，治以疏肝健脾為主，并以自擬降脂方聯(lián)合柴胡疏肝散及四君子湯加減治療肝郁脾虛證患者，取得較好的臨床療效。張立宏[36]運(yùn)用自擬調(diào)肝理脾基本方觀察肝郁脾虛患者的臨床癥狀、轉(zhuǎn)氨酶及體重指數(shù)，結(jié)果顯示該方能明顯減輕患者臨床癥狀，改善肝功能，提高患者生活質(zhì)量，治療組總有效率為93.33%。呂佳等[37]認(rèn)為脾虛貫穿整個(gè)NAFLD發(fā)病的始終，為最基本的病機(jī)，疾病早期以脾虛痰濕為主，后期兼見脾腎虧虛、氣滯血瘀。從肝脾辨證論治中，古代經(jīng)方發(fā)揮了重要的作用，當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，該方開創(chuàng)了調(diào)和肝脾治療大法的先河，蘇趙威等[38]應(yīng)用代謝組學(xué)氣相色譜質(zhì)譜法觀察單純性NAFLD肝郁脾虛大鼠血液中內(nèi)源性代謝物質(zhì)，得出當(dāng)歸芍藥散加味可能通過調(diào)控代謝紊亂的機(jī)制對(duì)NAFLD起到治療作用。另外，來源于《太平惠民和劑局方》的逍遙散，該方具有疏肝解郁，養(yǎng)血健脾的功效，臨床常用于治療肝郁血虛脾弱證。賈飛等[39]使用逍遙丸對(duì)NAFLD肝郁脾虛證大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)逍遙丸起到降低大鼠血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)含量，并使高密度脂蛋白(HDL-C)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)及D-木糖的排泄率增高，TLR4的蛋白表達(dá)降低；由此可進(jìn)一步證實(shí)了NAFLD的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制與脂質(zhì)代謝紊亂關(guān)系密切，也從側(cè)面反映了中醫(yī)藥調(diào)控NAFLD具有確切的臨床效果。

5.2 從痰瘀論治 漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中首先提出“痰飲”一詞，在大多數(shù)疾病中，“痰”既可以是病理因素，又能充當(dāng)病理產(chǎn)物，其性黏滯導(dǎo)致病因不易祛除，伏邪體內(nèi)而使疾病膠著難愈，導(dǎo)致痰濁瘀滯中焦，進(jìn)而影響肝脾生理功能。徐睿熙[40]總結(jié)衡先培教授從痰瘀論治NAFLD經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痰濕生于脾，郁于肝而成瘀，因此，痰瘀互結(jié)為本病的關(guān)鍵病機(jī)，治療理應(yīng)痰瘀同治，化痰實(shí)脾，活血化瘀。彭孟云等[41]認(rèn)為NAFLD的實(shí)質(zhì)是痰瘀互結(jié)，痹積于肝，“痰”“瘀”既是其主要原因，亦是主要的病理產(chǎn)物，治療主要著手于“痰”和“瘀”兩個(gè)方面，佐以疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎等。孫琳等[42]從“因氣致瘀、因痰致瘀、因虛致瘀”三個(gè)方面總結(jié)了NAFLD的病因病機(jī)，并由此總結(jié)針對(duì)不同病因致“瘀”的臨床不同治療方法。程玉佩等[43]認(rèn)為NAFLD病因以痰瘀為首，病機(jī)以痰瘀互結(jié)為主，痰為瘀之漸，瘀為痰之變，痰阻則血難行，血凝則痰難化，故臨床需辨別痰濁、瘀血之輕重，方可對(duì)癥下藥，治病治本。經(jīng)方亦證實(shí)了從痰瘀方面論治NAFLD的臨床療效，如苓桂術(shù)甘湯，其為祛濕劑，具有溫陽化飲，健脾化濕的功效，可用于治療痰飲。現(xiàn)代研究表明，苓桂術(shù)甘湯可抑制肝新生脂肪和膽固醇的合成[44]，同時(shí)，它通過改變胰島素抵抗(IR)、脂質(zhì)代謝和腸道菌群等相關(guān)途徑，在一定程度上可以預(yù)防和減輕NAFLD[45,46]。此外，二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，其具有理氣健脾，燥濕化痰的功效，主要用于痰濕證。崔玉紅[47]通過運(yùn)用二陳湯加味觀察NAFLD患者的臨床療效，結(jié)果表明，二陳湯加味具有改善患者臨床癥狀、體征及肝功能，降低血脂的效果。王健等[48]認(rèn)為中重度NAFLD患者可采用化痰除濕，活血化瘀法，臨床選用二陳湯加血府逐瘀湯加減治療可取得較好的臨床療效。除了有效的經(jīng)方，自擬方在治療NAFLD上也有很好的效果，Qin等[49]闡釋了祛濕化瘀湯對(duì)NAFLD多靶點(diǎn)的治療機(jī)制：①祛濕化瘀湯誘導(dǎo)肝臟中產(chǎn)生谷胱甘肽(GSH)的酶，從而降低氧化應(yīng)激及肝臟炎癥；②祛濕化瘀湯抑制肝臟合成甘油三酯，導(dǎo)致脂質(zhì)合成減少及脂肪變性的改善；③祛濕化瘀湯誘導(dǎo)結(jié)腸Treg誘導(dǎo)細(xì)菌，導(dǎo)致Treg活性增高，從而減少結(jié)腸炎癥，改善腸屏障功能，減少肝接觸腸道微生物，最終使肝臟炎癥減輕。劉宇等[50]通過研究消痰化瘀中藥對(duì)NAFLD 大鼠脂質(zhì)代謝和肝臟相關(guān)基因的影響，得出消痰化瘀中藥可能通過調(diào)控PGC-1α和PEPCK mRNA表達(dá)，抑制糖異生、減少肝糖輸出，改善體內(nèi)胰島素抵抗水平，糾正體內(nèi)脂類代謝的紊亂。鮑新民等[51]運(yùn)用自擬消痰化瘀方對(duì)NAFLD大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，表明消痰化瘀方能夠抑制SREBP-1c mRNA的表達(dá)，下調(diào)其靶基因FAS和ACC-mRNA，減少脂質(zhì)合成和攝取、促進(jìn)脂肪酸氧化，減輕肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積、改善肝臟脂肪變性作用。可見，中醫(yī)藥治療NAFLD的機(jī)制與西醫(yī)發(fā)病機(jī)制中IR、脂質(zhì)代謝紊亂及腸道菌群等方面相洽和，為臨床推廣運(yùn)用中醫(yī)藥治療NAFLD提供了有利的研究基礎(chǔ)。

NAFLD無論從肝脾或是痰瘀論治，均在臨床上取得較為良好的治療效果，盧秉久教授則認(rèn)為，脾居中焦，運(yùn)化水谷精微，若脾失健運(yùn)，飲食水谷反成痰濁水濕阻滯中焦，影響全身氣機(jī)條達(dá)，從而影響肝之疏泄；肝之疏泄不利，又可橫逆犯脾，影響脾之健運(yùn)，痰濕內(nèi)停，導(dǎo)致肝脾同病，痰濕不易祛除，導(dǎo)致病程較長，而久病及腎，可致腎精虧虛，最終將影響肝脾腎三臟，因此治療當(dāng)以扶正驅(qū)邪，調(diào)和陰陽為法，疏肝理氣，活血化瘀，健脾補(bǔ)腎，祛濕化痰[52]；這在一定程度上對(duì)NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程進(jìn)行總結(jié)闡釋，為臨床治療NAFDL提供了一個(gè)整體思路，臨床遣方用藥應(yīng)辨別本病所處階段及其證型偏倚，把握治療的準(zhǔn)確方向，以達(dá)最佳的治療效果。

6 中醫(yī)外治

中醫(yī)在治療NAFLD方面，除了內(nèi)服中藥取得良好的臨床效果外，中醫(yī)外治法亦在臨床上大有成效。中醫(yī)外治具有適應(yīng)癥廣泛、效果顯著、操作簡便、極少副作用及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的特點(diǎn)，故在國內(nèi)外頗為流行，常用的中醫(yī)外治方法包括針灸、拔罐、推拿、穴位埋線、穴位注射等。張清等[53]運(yùn)用針灸足三里、肝俞、三陰交、章門、太沖、豐隆、陽陵泉等穴結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方法治療NAFLD，治療組總有效率達(dá)92.11%，取得了較好的效果。Wang等[54]針刺大鼠帶脈，得出針灸可能通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和改善肝臟脂質(zhì)代謝來減輕腹型肥胖NAFLD大鼠的體重和腹部脂肪累積。高炎等[55]搜索總結(jié)2006～2016年有關(guān)針灸治療NAFLD機(jī)理的文獻(xiàn)，得出針灸可能通過調(diào)節(jié)脂代謝和參與脂代謝相關(guān)信號(hào)通路、改善胰島素抵抗、增加肝組織的抗氧化水平、干涉炎性細(xì)胞因子的表達(dá)和改善肝細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到治療NAFLD的目的。胡靳樂等[56]使用多烯磷脂酰膽堿膠囊口服結(jié)合丹參注射液，以肝俞、脾俞、足三里、豐隆、三陰交為主穴對(duì)患者進(jìn)行穴位注射，治療組顯效率明顯高于對(duì)照組。曾蕊等[57]運(yùn)用刺絡(luò)瀉血法對(duì)NAFLD大鼠進(jìn)行研究，表明刺絡(luò)瀉血可減少血清瘦素(LP)水平，上調(diào)脂聯(lián)素(ADP)水平，降低肝臟質(zhì)量，從而減少脂肪的堆積而治療本病。馮舒婷等[58]觀察對(duì)患者臍周穴位(神闕、天樞、大橫、氣海、關(guān)元等)使用拔罐療法的臨床療效，結(jié)果顯示聯(lián)合拔罐可改善患者的各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)，尤其是對(duì)腹型肥胖的患者效果最佳。黃振等[59]對(duì)肝郁脾虛型NAFLD患者進(jìn)行穴位埋線(肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交)治療，結(jié)果顯示穴位埋線顯效明顯，療效確切，效果明顯優(yōu)于口服藥物治療組。

7 問題與展望

NAFLD的高發(fā)病率日驅(qū)上升及其存在諸多潛在的危險(xiǎn)因素，因而日漸備受關(guān)注，縱然NAFLD的發(fā)病機(jī)制仍在精心研究中，但它是一種與MetS、2型糖尿病互為因果的多系統(tǒng)受累的代謝性疾病[1]，具有多樣性、復(fù)雜性和特異性，這使得NAFLD的發(fā)病機(jī)制暫得不到較為統(tǒng)一的論述。如今，仍未存在治療本病的精準(zhǔn)特效西藥，臨床大多從抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞、抗炎、調(diào)脂等方面著手用藥，但單一的治療方法往往效果欠佳[60]，臨床用藥尚需綜合考慮患者生活、飲食習(xí)慣等因素。由于西藥的局限性，未來對(duì)NAFLD的診療可從中醫(yī)藥入手，中醫(yī)的整體觀、同病異治觀及個(gè)體化觀念將對(duì)本病發(fā)揮更為系統(tǒng)的指導(dǎo)作用。同時(shí)，從中西醫(yī)結(jié)合著手治療，其臨床效果經(jīng)大量研究證明亦頗為顯著，中西醫(yī)結(jié)合防治疾病乃傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互滲透、相互汲取的重要體現(xiàn)，共同努力闡明NAFLD的發(fā)病機(jī)制，研究防治該病的特效藥物，仍是研究者未來努力的方向。