小劑量右美托咪定在小兒OSAHS 扁桃體切除術(shù)全麻蘇醒期的應(yīng)用

任 榮 鄧海波 李 真 蔡 寧 張新海

1.安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，安徽阜陽(yáng) 236000；2 安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽阜陽(yáng) 236000

扁桃體肥大是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的主要因素[1]。目前，扁桃體切除術(shù)是治療因扁桃體肥大所致OSAHS 的首選方案。但由于手術(shù)本身刺激較大，術(shù)后會(huì)有明顯疼痛感及其他不適感，加上患兒本身年齡較小，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，因此術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[2]。右美托咪定是一種高效的α2 受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用[3]。右美托咪定輔助用于行扁桃體切除術(shù)的OSAHS 患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果已得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但對(duì)其使用劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本研究將全麻下行扁桃體切除術(shù)的OSAHS 患兒作為研究對(duì)象，分別應(yīng)用小劑量（0.5 μg/kg）和大劑量（1.0 μg/kg）右美托咪定進(jìn)行輔助麻醉，旨在探討應(yīng)用小劑量右美托咪定對(duì)患兒蘇醒期的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院全麻下行扁桃體切除術(shù)的OSAHS 患兒100 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)和扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證[6]；②年齡3～8 歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏；②存在智力或語(yǔ)言交流障礙；③近期接受過(guò)其他鎮(zhèn)痛和激素治療；④伴有心肺疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（50 例）與對(duì)照組（50 例）。觀察組男27 例，女23 例；年齡3～7 歲，平均（5.03±1.84）歲；體重指數(shù)9～33 kg/m2，平均（22.03±1.69）kg/m2。對(duì)照組男24 例，女26 例；年齡4～8 歲，平均（5.10±1.79）歲；體重指數(shù)11～34 kg/m2，平均（23.21±1.76）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

兩組采用相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方案，具體如下：兩組患兒在術(shù)前8 h 禁食，術(shù)前3 h 禁飲。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，于麻醉前10 min 靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖和0.01 mg/kg 阿托品，觀察患兒生命體征的變化，然后給予面罩吸氧4 L/min，再依次給予0.3 μg/kg 舒芬太尼、2.5 mg/kg 丙泊酚、0.15 mg/kg順本阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，完成后進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。術(shù)中通過(guò)0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注以及吸入體積分?jǐn)?shù)2%～3%的七氟醚進(jìn)行麻醉維持。

對(duì)照組患兒同時(shí)在術(shù)中給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180114，2 ml∶200 μg）1.0 μg/kg 滴鼻；觀察組患兒同時(shí)在術(shù)中給予右美托咪定0.5 μg/kg 滴鼻。手術(shù)完成后停止瑞芬太尼泵注和七氟醚吸入。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒拔管后蘇醒期Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患兒蘇醒期鎮(zhèn)靜效果，分值1～6 分，評(píng)分越高代表鎮(zhèn)靜程度越深。VAS 評(píng)分評(píng)估患兒術(shù)后疼痛情況，即使用長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，在醫(yī)生和家屬的引導(dǎo)下由患兒選擇疼痛值，0 表示無(wú)痛，10 代表劇烈疼痛，值越大代表疼痛越劇烈[9]。②比較兩組患兒蘇醒期呼吸、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。③比較兩組患兒蘇醒期心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、寒戰(zhàn)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后VAS 評(píng)分比較

兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.2 兩組蘇醒期恢復(fù)情況比較

觀察組蘇醒期呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組蘇醒期恢復(fù)情況比較（min，）

表2 兩組蘇醒期恢復(fù)情況比較（min，）

2.3 兩組蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

OSAHS 是兒童多發(fā)病之一，會(huì)對(duì)患兒的體格發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知、內(nèi)分泌代謝乃至心血管系統(tǒng)造成不利影響[10-11]，而OSAHS 又大多是由扁桃體肥大引起的。目前，全麻下行扁桃體切除術(shù)治療是兒童扁桃體肥大的常用手段。但因手術(shù)后呼吸受限、傷口疼痛及其他不適感導(dǎo)致患兒配合度差，恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧等癥狀，增加嗆咳、氣管脫管、喉痙攣等風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，有必要對(duì)行扁桃體切除術(shù)的OSAHS 患兒給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)。

右美托咪定是α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，可與機(jī)體腦組織中的各類α2 受體發(fā)生反應(yīng)，其作用機(jī)制包括：①通過(guò)α2a 受體抑制交感神經(jīng)，降低傷害感受，發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜功效；②通過(guò)α2c 能夠調(diào)節(jié)多巴胺，對(duì)神經(jīng)介導(dǎo)功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[13-15]。此外，右美托咪定除上述鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)功效外，還能夠保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心肌耗氧量，維持心肌供氧與耗氧的平衡，保護(hù)心肌功能夠免受損傷[16-18]。目前，在麻醉方案中輔助應(yīng)用右美托咪定已被臨床外科廣泛應(yīng)用。既往研究提示在扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用適當(dāng)右美托咪定可增加麻醉深度，減少麻醉藥物吸入，對(duì)減少蘇醒期躁動(dòng)也有積極意義[19-21]。但目前臨床對(duì)于右美托咪定在行扁桃體切除術(shù)的OSAHS 患兒中的應(yīng)用劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，采用0.5 μg/kg 和1.0 μg/kg右美托咪定治療的患兒蘇醒期Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后VAS 評(píng)分均較低，說(shuō)明右美托咪定在改善行扁桃體切除術(shù)的OSAHS 患兒蘇醒期躁動(dòng)，減輕疼痛方面均有效果。雖然就目前國(guó)內(nèi)研究而言，因給藥方式、給藥時(shí)間點(diǎn)、研究對(duì)象年齡等因素得出的結(jié)論并不一致，但0.4～2.0 μg/kg 均能達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[22-23]。本研究中，0.5 μg/kg 和1.0 μg/kg 的劑量效果差異并不大，與既往研究結(jié)果基本一致。

從蘇醒期恢復(fù)情況來(lái)看，采用0.5 μg/kg 右美托咪定治療的患兒呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均短于采用1.0 μg/kg 的患兒，且0.5 μg/kg右美托咪定治療患兒的蘇醒期不良反應(yīng)少于采用1.0 μg/kg 的患兒。右美托咪定的半衰期在1.8 h 左右，但對(duì)其停止輸注后的藥效持續(xù)時(shí)間并不明確[24]。有研究證實(shí)右美托咪定的應(yīng)用效果存在劑量依賴[25-26]。右美托咪定劑量過(guò)少時(shí)易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不佳，劑量過(guò)多則可能影響患者蘇醒期恢復(fù)，引發(fā)其他并發(fā)癥[27]。1.0 μg/kg 右美托咪定雖能達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但其濃度及半衰期影響可能導(dǎo)致麻醉過(guò)深，鎮(zhèn)靜過(guò)度，延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間。0.5 μg/kg 右美托咪定治療既能保證良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)也使患兒可在較短時(shí)間內(nèi)蘇醒，盡快拔管。而且小劑量右美托咪定也可有效減少惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)，安全性更好。

綜上所述，0.5 μg/kg 右美托咪定在小兒OSAHS扁桃體切除術(shù)全麻蘇醒期具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且與1.0 μg/kg 右美托咪定比較，患者呼吸、意識(shí)恢復(fù)更快，不良反應(yīng)更少。