平均血小板體積與血小板計(jì)數(shù)比值在社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值

袁曉雨 張鐵栓

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450014

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是呼吸科最為常見的疾病之一。近年來CAP 病死率居高不下，尤其是需要住院的患者。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國重癥CAP 病死率達(dá)20%～50%[1-2]，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，消耗了大量醫(yī)療資源，因此對(duì)肺炎患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估非常重要。當(dāng)前針對(duì)肺部感染嚴(yán)重程度的各評(píng)分系統(tǒng)存在一定的局限性[3]，故積極探索預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)CAP 的治療，降低病死率具有重要的意義。研究顯示，血小板是免疫系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)的重要組成成分[4-6]。血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）與CAP 患者的預(yù)后有關(guān)，PLT 升高是生存率提高的重要預(yù)測(cè)因素，PLT 下降則意味著預(yù)后不良[7-8]。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）增大反映機(jī)體存在炎癥環(huán)境與高凝狀態(tài)[9]。PLT、MPV 均可提示疾病嚴(yán)重程度，本研究通過檢測(cè)CAP患者M(jìn)PV 與PLT 并計(jì)算兩者比值，探討其在預(yù)測(cè)患者近期預(yù)后中的意義及其與降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的相關(guān)性，為CAP 臨床評(píng)估與轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年7 月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的符合標(biāo)準(zhǔn)的CAP 患者223 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[10]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18 周歲；③病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染；②合并惡性腫瘤；③存在血液系統(tǒng)疾??；④入院前2 周內(nèi)有大量失血史，輸注血小板及升血小板藥物應(yīng)用；⑤入院前2 周內(nèi)服用抗血小板、抗凝藥物；⑥嚴(yán)重肝腎功能異常；⑦入院時(shí)間<24 h。

1.2 收集資料

患者的年齡、性別，入院后次日清晨的血常規(guī)：PLT、MPV、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及PCT、CRP，計(jì)算MPV 與PLT 的比值；跟蹤患者入院后28 d 內(nèi)的生存情況（出院患者采用電話隨訪）。

1.3 分組方法

①依據(jù)患者住院后28 d 內(nèi)的預(yù)后分為存活組與死亡組；②繪制ROC 曲線，并計(jì)算約登指數(shù)，以約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的數(shù)值為最佳界值將患者分為兩組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，獨(dú)立樣本采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的資料采用Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)數(shù)據(jù)間相關(guān)性，非正態(tài)分布的采用Spearman 相關(guān)性分析；logistic 回歸分析患者死亡的影響因素；ROC 曲線分析MPV/PLT 評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值；Kaplan-Meier 檢驗(yàn)分析兩組患者累積生存率，繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組生存曲線的比較。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

存活組共169 例，死亡組共54 例。兩組年齡、性別與WBC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；存活組中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（percentoge of neutrophils，NEUT）、PCT、CRP、MPV 與MPV/PLT 低于死亡組，PLT 高于死亡組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 CAP 患者M(jìn)PV/PLT 水平與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析

CAP 患者M(jìn)PV/PLT 與PCT、CRP 呈正相關(guān)（r=0.483、0.489，P ＜0.05）。見圖1。

圖1 MPV/PLT 與PCT、CRP 相關(guān)性分析

2.3 CAP 患者入院28 d 內(nèi)預(yù)后的logistic 回歸分析

logistic 回歸分析結(jié)果顯示MPV/PLT 是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響CAP 患者預(yù)后的多因素logistic 回歸分析

2.4 MPV/PLT 對(duì)CAP 預(yù)后評(píng)估的ROC 曲線分析

MPV/PLT 預(yù)測(cè)CAP 早期轉(zhuǎn)歸的曲線下面積為0.773，敏感度為85.2%，特異度為62.1%，最佳界值為0.0645，95%CI 為0.703～0.842（P ＜0.05）。見圖2。

圖2 MPV/PLT 預(yù)測(cè)CAP 預(yù)后的ROC 曲線

2.5 兩組患者炎癥指標(biāo)與病死率比較

MPV/PLT≥0.0645 組共110 例患者，MPV/PLT＜0.0645 組共113 例患者。MPV/PLT≥0.0645 組PCT、CRP 及病死率均高于MPV/PLT＜0.0645 組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)與病死率比較

2.6 Kaplan-Meier 組間生存率比較

MPV/PLT≥0.0645 組累積生存率低于MPV/PLT＜0.0645 組（Log-rank=37.974，P ＜0.05）。見圖3。

圖3 CAP 患者的MPV/PLT Kaplan-Meier 組間生存率比較

3 討論

近年來國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物治療能夠降低感染性疾病的發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平[5,11]，因此研究血小板在感染性疾病中的作用可能為疾病診治提供新的思路。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PLT 減少與膿毒癥患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭等不良預(yù)后相關(guān)[12]。當(dāng)機(jī)體遭受感染等急性刺激時(shí)，外周血血小板被破壞，同時(shí)引起血小板生成增加，新生血小板體積較大導(dǎo)致MPV 繼發(fā)性升高[13]，近年來多項(xiàng)研究證實(shí)了MPV 與感染性疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者PLT 相較于存活組偏低，MPV水平則高于存活組患者，血小板參數(shù)PLT、MPV 能在一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

MPV/PLT 是對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，在反映血小板細(xì)胞性質(zhì)方面更有優(yōu)勢(shì)，因此用MPV/PLT 評(píng)估病情嚴(yán)重程度及患者預(yù)后可能具有更高的價(jià)值。MPV/PLT 被認(rèn)為與多種疾病的發(fā)生與進(jìn)展相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)MPV/PLT 與原發(fā)性高血壓患者左心室肥厚密切相關(guān)，膿毒癥患者的MPV/PLT 可顯著升高，并可作為不良預(yù)后患者早期識(shí)別的敏感指標(biāo)[17-19]。本研究對(duì)不同預(yù)后的CAP 患者的MPV/PLT 值進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組患者M(jìn)PV/PLT 水平高于存活組，CAP 患者M(jìn)PV/PLT 與炎癥反應(yīng)標(biāo)志物PCT、CRP 呈正相關(guān)，ROC 曲線分析結(jié)果顯示MPV/PLT 預(yù)測(cè)患者預(yù)后的曲線下面積值為0.773，提示MPV/PLT 對(duì)于預(yù)測(cè)肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸具有一定的臨床價(jià)值。按照該指標(biāo)的最佳界值進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV/PLT 組患者的炎癥指標(biāo)PCT、CRP等明顯高于低水平組，提示MPV/PLT 水平增高能在一定程度上反映CAP 患者炎癥反應(yīng)及病情的嚴(yán)重程度。本研究回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPV/PLT 是影響CAP 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示MPV/PLT 可能具有整合兩者優(yōu)勢(shì)的能力，對(duì)CAP 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更高。Kaplan-Meier 組間生存率分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)較高水平MPV/PLT 組患者累積生存率明顯低于較低水平組，這提示較高水平的MPV/PLT 可能預(yù)示了CAP 患者預(yù)后不佳。

血小板進(jìn)入循環(huán)后的壽命為7～14 d，且只有最初2 d 具有生理功能，因此當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)等急性刺激與損傷時(shí)，相關(guān)血小板參數(shù)可能在短期內(nèi)發(fā)生巨大變化。肺部感染時(shí)，外周血中血小板活化，參與微生物感染所致炎癥反應(yīng)和血管損傷反應(yīng)，是感染性疾病引起機(jī)體損傷的重要機(jī)制[5,20]。其能協(xié)助白細(xì)胞參與免疫反應(yīng)，還可與病原體結(jié)合并通過多種機(jī)制直接參與免疫反應(yīng)[21-23]。除參與和促進(jìn)炎癥反應(yīng)外活化的血小板還具備一定的免疫調(diào)節(jié)功能，并可與多種微生物相互作用參與疾病的發(fā)生與進(jìn)展[24-25]。肺炎引起血小板活化，在這一過程中產(chǎn)生的一些介質(zhì)，又會(huì)增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，兩者互為因果，使病情持續(xù)加重導(dǎo)致機(jī)體失代償，造成炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)造成膿毒血癥的產(chǎn)生與進(jìn)展[26]，威脅患者的生命。因此對(duì)血小板活化指標(biāo)的檢測(cè)可以協(xié)助評(píng)估肺炎患者的預(yù)后，PLT、MPV 可從不同方面表現(xiàn)血小板性質(zhì)，反映血小板的活化。PLT值越低，MPV 值越高，往往提示肺炎患者病情越重不良事件的發(fā)生率越高，這與本研究結(jié)果相符，在此基礎(chǔ)上綜合了PLT 與MPV 兩項(xiàng)指標(biāo)的MPV/PLT 體現(xiàn)出了更高的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，高水平的MPV/PLT 與CAP 患者的不良預(yù)后有關(guān)。CAP 患者的MPV/PLT 與炎癥指標(biāo)PCT、CRP 呈正相關(guān)。該指標(biāo)可能是影響CAP 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可協(xié)助判斷疾病的嚴(yán)重程度，在預(yù)測(cè)患者臨床轉(zhuǎn)歸方面具有良好的臨床價(jià)值，對(duì)早期篩查可能出現(xiàn)不良預(yù)后的高?；颊呔哂幸欢ǖ闹笇?dǎo)意義。該指標(biāo)源于血常規(guī)檢測(cè)，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，便于開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，具有一定的推廣價(jià)值。