糖尿病腎病血液透析患者生存情況及影響因素分析

湯迎春 董雄軍 唐麗娟 汪正翔 張 婧

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽蕪湖 241000

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是由于糖尿病引起的腎臟腎小球硬化，是糖尿病患者主要的微血管并發(fā)癥之一[1-2]。近1/3 的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DN，DN 出現(xiàn)臨床癥狀之后，最終進(jìn)展為腎衰竭[3]。近來，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和老齡化進(jìn)展，DN 的患病率隨著糖尿病患者的增加不斷升高[4]。在我國，需維持性血液透析的患者的原發(fā)疾病中，糖尿病居第一位，占28.7%[5]。由于糖尿病患者機(jī)體微血管的病變，DN 患者出現(xiàn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。本研究探討DN 血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，以期為DN的臨床治療提供基礎(chǔ)資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年2 月至2018 年2 月安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的確診DN 并持續(xù)進(jìn)行血液透析患者95 例，每例患者隨訪3 年，以死亡為研究的終止事件，收集患者的一般資料、血生化和心血管疾病指標(biāo)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病診治指南》[7]中1、2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腎臟穿刺活檢診療明確診斷的DN；③隨訪期間有完整病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腎移植；②拒絕配合。

1.3 研究方法

1.3.1 透析方法 納入研究患者均接受規(guī)律透析，每周透析次數(shù)為2～3 次，每次透析時(shí)間4 h，均使用碳酸氫鹽透析液透析，透析液流量500 ml/min，溫度35.5～36.5℃，透析中血流量200～300 ml/min，依據(jù)其血凝情況，抗凝劑選擇低分子肝素或普通肝素。所有患者透析通路均為深靜脈置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。

1.3.2 觀察指標(biāo) ①一般人口學(xué)資料（性別、年齡、病程、透析齡）；②臨床生化指標(biāo)，包括肝腎功能[尿素氮、尿酸、估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、肌酐、堿性磷酸酶]、血常規(guī)（C 反應(yīng)蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血紅蛋白）、電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血鈣、血磷）檢查結(jié)果；③心血管事件（冠心病、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死）。

1.3.3 隨訪 對所有患者采用電話、門診、微信進(jìn)行隨訪觀察，隨訪以患者死亡為終點(diǎn)事件，隨訪截止日期為2021 年2 月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Cox 回歸分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間為16～54 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間30.5 個(gè)月，隨訪結(jié)束后，所有研究對象中生存52 例，死亡43 例。

2.2 不同結(jié)局患者的基本資料比較

死亡患者eGFR、總膽固醇低于存活患者，C 反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、血磷、并發(fā)冠心病占比、并發(fā)心肌缺血占比高于存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同結(jié)局患者的基本資料比較

2.3 DN 血液透析患者死亡影響因素的Cox 回歸分析

以DN 血液透析患者結(jié)局為因變量（死亡=1，生存=0），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（冠心?。翰l(fā)=1，未并發(fā)=0；心肌缺血：并發(fā)=1，未并發(fā)=0）進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，高血磷、并發(fā)冠心病、并發(fā)心肌缺血是DN 血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 DN 血液透析患者死亡影響因素的Cox 回歸分析

3 討論

在我國，糖尿病患者發(fā)病率呈上升趨勢，調(diào)查顯示，當(dāng)前糖尿病患者數(shù)量是2006 年的6 倍左右，而其中1/3 的患者發(fā)展為DN[8]。DN 患者由于機(jī)體胰島素缺乏，脂質(zhì)代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成減少，且患者處于高血糖狀態(tài)，白細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致免疫力降低，高血糖狀態(tài)也為細(xì)菌的滋生提供了良好的環(huán)境，導(dǎo)致真菌感染其肺部和腎周[9-10]。Rayner 等[11]研究歐洲發(fā)達(dá)國家維持性血液透析病因發(fā)現(xiàn)，DN 是其主要原因。DN 患者的維持性血液透析治療效果和愈后較非DN 糖尿病患者差。糖尿病往往合并高血壓、心律失常、動(dòng)脈硬化性閉塞、脂質(zhì)紊亂和高糖血脂等，這些并發(fā)癥的發(fā)生早于DN 的出現(xiàn)，增加了DN 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。血液透析是一種體外腎臟替代療法，是將患者血液通過透析膜與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，使代謝廢物以彌散、對流和吸附的方式進(jìn)入透析液。研究顯示，血液透析死亡的患者中心血管疾病是最主要的原因[14-15]。陳伏美等[16]研究顯示，DN 維持性血液透析患者的5 年生存率僅為29.55%，其中存活期短患者的并發(fā)癥，如心源性猝死等的患病率明顯高于存活期長的患者，并且預(yù)后差，發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)高。

本研究對DN 患者基礎(chǔ)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和心血管疾病發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)死亡與存活患者的eGFR、血磷、C 反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白含量和并發(fā)冠心病或心肌缺血占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是可能是因?yàn)樘悄虿』颊叽x紊亂，易發(fā)生微血管和大血管相關(guān)并發(fā)癥。DN 患者高血糖、胰島素抵抗、血壓升高和脂質(zhì)代謝紊亂等癥狀會(huì)刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管脂質(zhì)沉積、管腔狹窄，發(fā)生粥樣硬化[17-18]。并且DN 患者經(jīng)過長時(shí)間的血液透析，其血管會(huì)出現(xiàn)淀粉樣變和慢性炎癥狀態(tài)[19]。

經(jīng)多因素Cox 回歸分析顯示，高血磷、并發(fā)冠心病或心肌缺血是DN 血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與以往研究相似[20-22]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，DN患者血清中非高密度脂蛋白膽固醇是血液透析患者死亡的預(yù)測因子之一[23]。金蕊[24]研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白是DN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血磷增高會(huì)使患者的血管鈣化，導(dǎo)致DN 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。王栗莉[22]通過分析維持性血液透析患者死亡原因發(fā)現(xiàn)，死亡患者的血紅蛋白和膽固醇低于存活者，而C 反應(yīng)蛋白和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 水平高于存活者。Gilbertson 等[25]研究發(fā)現(xiàn)低水平的血紅蛋白會(huì)增加心血管疾病患者的死亡率。因?yàn)榈退降难t蛋白使血液透析患者交感神經(jīng)活躍，心跳加快，導(dǎo)致心肌重構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)變化、心臟肥大[26]。

綜上，冠心病、心肌缺血和高血磷是DN 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在對其進(jìn)行血液透析治療時(shí)，應(yīng)注意血磷水平及冠心病和心肌缺血的發(fā)生。