剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療進(jìn)展

文/劉鳳媛

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于早孕期。本次妊娠的胚胎組織異常植入于先前的子宮瘢痕處肌層及瘢痕纖維組織內(nèi)，是一種嚴(yán)重威脅女性生命健康的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。目前，臨床對于疾病的致病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為疾病發(fā)生與多因素所致子宮內(nèi)膜及基層損傷，破壞子宮下段前壁肌層延展性，瘢痕病灶存在微小管道及裂隙后，受精卵運(yùn)動(dòng)至此并通過損傷內(nèi)膜浸潤至子宮肌層內(nèi)后形成瘢痕妊娠有關(guān)。早確診、早終止、早清除，減少對患者的損傷并保留其生育功能是目前臨床治療的原則[2]。目前，臨床對CSP的治療尚無統(tǒng)一方案，多通過藥物治療、手術(shù)治療及輔助治療等方式進(jìn)行。

1 CSP治療方式

目前國內(nèi)外對CSP尚無明確治療指南。國內(nèi)研究人員建議[3]，一旦確診為CSP應(yīng)立即終止妊娠并盡早對妊娠物進(jìn)行清除，避免期待治療，將“早診斷、早終止、早清除”作為治療原則。目前對于CSP的治療，主要根據(jù)患者年齡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、內(nèi)鏡技術(shù)可用性及生育要求等多方面進(jìn)行綜合考慮后制定針對性的治療方案[4]。

1.1 藥物治療

對于滋養(yǎng)層細(xì)胞浸潤至膀胱與子宮間隙時(shí)可考慮應(yīng)用藥物治療。同時(shí)，對于瘢痕妊娠組織未破裂且孕周未達(dá)到8周，無腹痛且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，瘢痕妊娠與膀胱子宮間基層厚度＜2mm的患者也可通過藥物進(jìn)行治療[5]。目前臨床公認(rèn)的用于治療CSP的藥物以甲氨蝶呤（MTX）為主，該藥是一種成熟的抗代謝及抗葉酸藥[6]。藥物可使滋養(yǎng)液細(xì)胞內(nèi)的葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積儲(chǔ)，24h內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞死亡；妊娠時(shí)由于滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，因此對MTX的抑制作用更加敏感[7]。

1.1.1 全身應(yīng)用

該方式是較為常見的輸卵管妊娠治療方法，主要通過阻礙四氫葉酸形成、抑制干擾滋養(yǎng)細(xì)胞等快速分裂細(xì)胞的DNA合成而達(dá)到治療目的[8]。早期全身應(yīng)用MTX被認(rèn)為是CSP的一線治療方法，治療后患者再次成功妊娠的概率較其他治療方式更高。但隨著研究的逐漸增多，研究人員逐漸發(fā)現(xiàn)[9]，該方式治療效果相對較低，成功率僅為8.7%，而子宮切除率則達(dá)到4.0%，因此不建議將此方法作為一線治療方案。

1.1.2 局部注射MTX

該方式可使藥物直接作用于妊娠組織，因此可獲得較全身MTX更好的治療效果。相關(guān)研究指出[10]，局部應(yīng)用MTX有效率可達(dá)到53.7%，且患者無其他并發(fā)癥及不必要的醫(yī)療干預(yù)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道或經(jīng)腹將MTX注射至妊娠囊有助于縮短與孕囊的距離，并減小治療過程中對膀胱的損傷風(fēng)險(xiǎn)。部分研究人員指出[11]，對血清β-hCG＜100000IU/L時(shí)，可將超聲引導(dǎo)下局部MTX注射作為治療CSP的一線方案；同時(shí)，若胎心搏動(dòng)存在，可在醫(yī)生指導(dǎo)下聯(lián)合氯化鉀（14.9g/100ml）1-2ml直至胎心搏動(dòng)停止。

1.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）

近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，UAE已被廣泛應(yīng)用于臨床，治療CSP具有微創(chuàng)、安全、治療成功率高的優(yōu)勢。臨床認(rèn)為[12]，UAE是唯一可替代子宮切除的有效止血方法。目前臨床多應(yīng)用直徑1-3mm的吸收性明膠海綿顆粒作為CSP栓塞術(shù)中的理想栓塞劑，主要是由于明膠海綿顆?？稍?周內(nèi)自行吸收并對盆腔不造成影響；另外，盆腔內(nèi)存在大量交通支，UAE手術(shù)24h后交通支恢復(fù)向卵巢供血，因此對卵巢內(nèi)分泌功能不造成影響[13]。一般多建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)有助于降低出血風(fēng)險(xiǎn)。在并發(fā)癥方面，UAE作為一項(xiàng)有創(chuàng)治療，部分患者可于術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征，如：發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等，部分患者甚至出現(xiàn)子宮壞死、感染、周圍膀胱及腸管組織缺血壞死等。相關(guān)研究指出，將UAE聯(lián)合刮宮術(shù)對CSP進(jìn)行治療，成功率可達(dá)到99.1%-100.0%。但由于UAE治療費(fèi)用較高，且對臨床醫(yī)師操作水平具有較高要求，因此在一定程度上限制了該術(shù)式的應(yīng)用與發(fā)展。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 腹腔鏡下病灶清除術(shù)

該術(shù)式一般較適用于子宮瘢痕部位妊娠組織向膀胱及腹腔擴(kuò)張（II型剖宮產(chǎn)后CSP）。該手術(shù)要求患者有較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及臨床醫(yī)生有較為嫻熟的手術(shù)操作技巧。其優(yōu)勢在于手術(shù)過程中可完全將妊娠組織去除，一般多用于對晚期剖宮產(chǎn)后CSP合并子宮破裂及大出血患者；同時(shí)，通過子宮瘢痕缺陷矯正有助于降低未來可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如：子宮瘢痕處肌層厚度導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)、異常子宮出血造成的不孕不育等[14]。

1.3.2 宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)

該術(shù)式可在明確妊娠組織部位、形態(tài)、大小的同時(shí)，更加安全、徹底地將妊娠物清除并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。臨床指出，該方式對I型CSP患者進(jìn)行治療后具有較好的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)。其優(yōu)勢在于術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，可較好地對患者的生育功能進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)在宮腔鏡條件下輔助全身或者局部用藥可減少藥物毒性并加快術(shù)后恢復(fù)速度。但也有研究指出，大部分患者宮腔鏡后仍需接受進(jìn)一步干預(yù)，如輔以全身米非司酮、全身MTX等。

2 高強(qiáng)度聚焦超聲消融（HIFU）

該方式是既往用于對前列腺疾病、子宮腺肌瘤及腫瘤的治療方法之一。應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的原理是利用其方向性、組織穿透性及可聚焦性的物理性能，將體外發(fā)射的超聲波聚焦于體內(nèi)形成焦域，使焦域內(nèi)組織溫度瞬間上升至65℃以上，使靶區(qū)組織出現(xiàn)凝固型壞死。治療時(shí)利用超聲良好的通透性及可聚焦性將高強(qiáng)度的超聲波聚焦到子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處的孕囊，利用超聲波效應(yīng)使局部溫度升高，促進(jìn)妊娠組織的壞死并及時(shí)排出體外，具有快速、安全、無創(chuàng)且療效確切的優(yōu)勢[15]。近年來研究人員應(yīng)用該方式對CSP患者治療后獲得了較好的治療效果且無需進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)。

3 其他治療

由于CSP特殊復(fù)雜的病理及預(yù)后，臨床也可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)選擇兩種或多種方式聯(lián)合治療，如MTX+清宮術(shù)，MTX+UAE，MTX+宮（腹）腔鏡等。隨著冷刀系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，也為CSP提供一條有效的治療途徑。該系統(tǒng)的優(yōu)勢在于無電灼傷及高溫?zé)釗p傷，可對宮腔內(nèi)生理環(huán)境進(jìn)行保護(hù)且不損傷子宮內(nèi)膜，可有效避免宮腔黏連的發(fā)生，手術(shù)操作時(shí)間短，出血量較少，具有較好的治療效果。但應(yīng)用該方式對CSP患者的預(yù)后及對后續(xù)妊娠結(jié)局的影響目前仍缺乏大樣本多中心臨床研究數(shù)據(jù)，故在今后的工作中尚需進(jìn)行更多的研究。

4 小結(jié)

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的危險(xiǎn)醫(yī)源性后果，也是一種特殊的異位妊娠，對產(chǎn)婦的生命健康安全造成極大的威脅。目前臨床在治療方面多根據(jù)患者的實(shí)際情況制定針對性治療方案，并以保護(hù)孕產(chǎn)婦生命健康、最大限度保留其生育能力為治療原則?，F(xiàn)階段隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)人數(shù)也在逐年增加，這也要求臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，盡可能鼓勵(lì)與提倡孕婦自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，從而從根本上減少CSP患者人數(shù)。同時(shí)，隨著CSP治療技術(shù)的增多，我們也期待未來有更多大樣本、前瞻性、回顧性、多中心聯(lián)合的臨床研究，對各類方法治療CSP的安全性及有效性進(jìn)行證實(shí)，為患者的治療提供更多的可能性。