新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理研究現(xiàn)狀

文/藍(lán)艷妮

近年來，隨著科技的變革和新生兒病患監(jiān)護(hù)人門診（NICU）的廣泛應(yīng)用，危重新生兒的生存率有了明顯提升。但由于新生兒表皮和粘膜心肌強(qiáng)，免疫系統(tǒng)不成熟期，機(jī)體抵抗病病原體的方式較少。新生兒呼吸機(jī)療法除具備侵入性作用之外，還容易對(duì)新生兒形變粘膜導(dǎo)致受損，增加VAP傳染的概率，導(dǎo)致入院時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)期縮短和發(fā)病率上升給家庭造成了嚴(yán)重的生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]?；诖耍瑸檠芯啃律鷥篤AP出現(xiàn)的原因，為醫(yī)學(xué)預(yù)防獲取根據(jù)，本分析對(duì)新生兒VAP的現(xiàn)況及研究進(jìn)展展開文章下述。

1 新生兒VAP的臨床現(xiàn)狀

目前，新生兒VAP的發(fā)生率差別很大。據(jù)國(guó)外專家分析，新生兒VAP的發(fā)生率為8%～53%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為4%～56%，震蕩振幅很大。李淑娟報(bào)道，早發(fā)性VAP發(fā)病率為3.33%，晚發(fā)性VAP發(fā)病率為11.67%，病死率為8.33%。溫建軍聲稱，新生兒VAP可能與體重、機(jī)械通氣時(shí)間、預(yù)防藥物、機(jī)械通氣護(hù)理質(zhì)量等原因相關(guān)。此外，區(qū)域差別也與新生兒VAP死亡率相關(guān)，如私立和公立醫(yī)院、發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家。

2 新生兒VAP的病因特征

研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間長(zhǎng)短、各種基礎(chǔ)疾病、痰標(biāo)本采集方法是VAP傳染的有關(guān)原因。國(guó)外分析報(bào)道，肺炎克雷伯菌、檸檬酸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是新生兒VAP傳染的主要因素，并影響護(hù)理干預(yù)的效果。新生兒VAP痰培育中革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和真菌檢出率分別為88.89%、8.33%和2.78%。徐嘉欣等發(fā)現(xiàn)，與兒童VAP相比，新生兒VAP的病原體菌譜相對(duì)較大，具備多種傳染性病原菌和多藥耐藥，>85%的革蘭氏陰性菌對(duì)頭孢菌素和抗生素耐藥。大腸桿菌和肺炎克雷伯菌是耐藥的主要象征。此外，黃色球菌是部分VAP患兒的主要病原菌，在早發(fā)型VAP之中較為常用，對(duì)多種藥物高度復(fù)雜。然而，早發(fā)性VAP患兒主要傳染多藥耐藥菌，療法困容易度相對(duì)較低。

3 新生兒VAP的診斷

目前，新生兒VAP傳染的下呼吸道傳染確診規(guī)范是根據(jù)農(nóng)業(yè)部2001年1月制定的診所傳染確診標(biāo)準(zhǔn)：病人有肺部啰音和痰粘稠，咳嗽，并有下列情形之一：①中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞比例升高；②X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)病變；③發(fā)燒。醫(yī)學(xué)確診為下列病癥之一：①痰培養(yǎng)，病原菌≥109cfu/L；②痰≥2次確定相同致病菌；③使用血液培育法剝離病原體菌；④下呼吸道標(biāo)本有非呼吸道細(xì)菌定植等特定病原體體；⑤下呼吸道激素物病病原體≥108cfu/L。

4 新生兒VAP發(fā)病因素

目前，新生兒VAP的出現(xiàn)主要包含自身原因和外界綜合因素原因[2]。其中，胎齡、體重、根基病癥及有關(guān)癥狀是自身原因，食道插管人數(shù)、吸痰人數(shù)、專用通氣時(shí)間段、藥物采用是內(nèi)部原因。國(guó)外分析報(bào)道，新生兒VAP的出現(xiàn)與胎齡、新生兒體重相關(guān)。體重<1.5kg為危險(xiǎn)性原因。這些因素可能是高出生體重兒抗體機(jī)能少，表皮細(xì)嫩，血管多樣。與體重較大的新生兒相對(duì)，食道寬闊更容易受外界綜合因素病原和腸胃的影響。徐萍萍對(duì)新生兒VAP傳染展開logistic回歸研究，找到機(jī)械通氣對(duì)新生兒VAP傳染無顯著影響≥3天吸痰≥5次/天是VAP傳染的危險(xiǎn)性原因。反復(fù)插管容易受損粘膜，升高傳染可能性。另一項(xiàng)分析顯示VAP傳染與機(jī)械通氣時(shí)間段相關(guān)。持續(xù)通氣10天之后VAP發(fā)病率升高2.3%。何穎的分析通報(bào)聲稱，多次專用排痰、高胎齡、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、攝入腸道內(nèi)容物等都是新生兒VAP的危險(xiǎn)性原因，醫(yī)學(xué)療法需留意。

5 新生兒VAP的危險(xiǎn)因素

VAP的發(fā)作方法非常復(fù)雜，是醫(yī)源性之外原因和病人內(nèi)在原因共同作用的結(jié)論[3]。

5.1 內(nèi)在因素

①早產(chǎn)兒和極低出生體重兒由于體重高、肺發(fā)育不成熟期、IgG低和抗體機(jī)能不完備，更容易傳染VAP。由于肺部順應(yīng)性和大自然免疫力，肺結(jié)核引發(fā)VAP的發(fā)生率很低；②嚴(yán)重根基病癥、嚴(yán)重氧氣缺血性腦病和顱內(nèi)水腫患者，由于保護(hù)性散射消亡，容易出現(xiàn)腸道食管反流和誤吸，引發(fā)細(xì)菌定植，造成VAP的感染。分析顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是造成新生兒VAP的最主要原因，其次是呼吸窘迫綜合性征；胎糞便攝入綜合癥、中毒、氧氣及先天性心肌梗塞對(duì)VAP的影響存疑進(jìn)一步分析。

5.2 醫(yī)源性因素

①氣列車插管、機(jī)械通氣、吸痰等侵入性療法，由于中醫(yī)需食道之內(nèi)插管展開機(jī)械通氣，食道之內(nèi)插管毀壞了機(jī)體的天然防衛(wèi)阻隔。嘔吐散射和腺體運(yùn)動(dòng)者增強(qiáng)，食道插管和座椅四周的糞便和細(xì)菌可滴入進(jìn)氣道、血管和肺組織。食道插管時(shí)地磨擦和抽吸會(huì)受損消化道粘膜和上皮基底膜，使細(xì)菌轉(zhuǎn)入下呼吸道。它獲取了機(jī)遇，同時(shí)也是細(xì)菌滋長(zhǎng)的犧牲品。也就是說，機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間、再插管和吸痰的電壓會(huì)影響VAP的出現(xiàn)；②預(yù)防采用藥物大量采用藥物之后，細(xì)菌耐藥性不斷升高，造成口咽菌群失調(diào)，重病病原體通過各種插管，在腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)定植于消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，食管反流傳染下呼吸道可升高VAP的發(fā)病率。

6 新生兒VAP的預(yù)防

6.1 新生兒呼吸機(jī)輔助通氣的常規(guī)護(hù)理

對(duì)接納經(jīng)口食道插管新生兒呼吸機(jī)專用機(jī)械通氣療法的患者，所有接納經(jīng)口食道插管新生兒呼吸機(jī)專用機(jī)械通氣療法的患者均得到祛痰、止痛、解痙、修正化學(xué)反應(yīng)均衡及水利解質(zhì)失調(diào)、藥物、對(duì)癥療法，根據(jù)醫(yī)師提議展開營(yíng)養(yǎng)支持等療法，并強(qiáng)化御寒，維持消化道暢通，留意殺菌隔絕，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，定期投胎攻擊，防治癥狀[4]。

6.2 加強(qiáng)吸痰環(huán)節(jié)的管理

及時(shí)精確的吸痰是維持進(jìn)氣道暢通，精確的機(jī)械通氣是進(jìn)氣道監(jiān)管之中最基本上、最非常規(guī)的醫(yī)療介入，其目標(biāo)是疏浚進(jìn)氣道，清除消化道糞便。但在確保幼兒氧氣供給的條件之下，應(yīng)盡量減少吸痰人數(shù)，因?yàn)槲祵?duì)新生兒也是一種侵入性手動(dòng)，對(duì)消化道粘膜有較強(qiáng)的機(jī)械受損，其免疫力和抵抗力較少，也會(huì)影響新生兒的艱苦，而且該裝置也更容易出現(xiàn)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。結(jié)果表明，閉式重力比開式重力良好，因?yàn)殚]式重力直觀、縣時(shí)、高效。不中止新生兒呼吸機(jī)療法，防止平行傳染和自然環(huán)境污染，增加消化道粘膜受損，對(duì)病人導(dǎo)致?lián)p害。比開放式抽吸更科學(xué)合理；縮短入院時(shí)間段，升高住院費(fèi)用，可靠性強(qiáng)。

6.3 加強(qiáng)新生兒呼吸機(jī)回路的護(hù)理

6.3.1 新生兒呼吸機(jī)回路更換頻率

目前，中國(guó)新生兒呼吸機(jī)元件替換電壓尚不清楚。分析顯示，經(jīng)過幾分鐘的機(jī)械通氣之后，新生兒呼吸機(jī)渠道受污染[5]。有研究者聲稱，7天替換呼吸管可升高VAP的發(fā)病率，但替換步驟之中必須中止機(jī)械通氣，采用衰退熱氣球加熱供氧會(huì)影響心、大腦、肺部的血液流動(dòng)力學(xué)。劇烈替換（1天~3天為替換）會(huì)使上述容易題更加嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)防治和療法幼兒VAP的循證手冊(cè)提議，每一位全新病人都應(yīng)當(dāng)采用一個(gè)全新電路。如果元件受污染，則需要替換，無需定期替換管線元件。

6.3.2 新生兒呼吸機(jī)加濕器的選擇

近年來，及時(shí)加濕器和主動(dòng)加濕器的選取模棱兩可。有研究者相信主動(dòng)加濕器與及時(shí)加濕器相對(duì)具備過濾器性能。但有分析顯示，主動(dòng)加濕器引發(fā)VAP的發(fā)病率無顯著差別。

6.3.3 其他

①新生兒呼吸機(jī)之內(nèi)無需非常規(guī)滅菌或者殺菌；②不要讓冷凝物移居到患者食道之內(nèi)，要定期排空和倒出，手動(dòng)時(shí)要戴手套；③加濕器必須采用無菌水。

6.4 做好新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的消毒隔離工作

定期采用紫外線對(duì)氣體展開殺菌或采用空氣凈化器，嚴(yán)格約束訪客，避免交叉?zhèn)魅?。?yán)格遵循無細(xì)菌科技手動(dòng)細(xì)則，使用標(biāo)準(zhǔn)的洗澡方式，室內(nèi)空氣應(yīng)維持美味，定期采光，溫濕度適合，使用動(dòng)態(tài)氣體消毒器，減少氣體之中病原對(duì)對(duì)外開放進(jìn)氣道的污染。

6.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理

分析顯示，精確的口腔護(hù)理方式能精確降低新生兒VAP的發(fā)病率?？谇蛔o(hù)理液通常用作新生兒的口腔醫(yī)療。雖然具備消毒口腔、防治傳染的作用，但水分蒸發(fā)之后不易在形變產(chǎn)生高滲水溶液，氯鉀沉積物在口腔粘膜之上，造成之上細(xì)胞膜水解衰退?？诟?，黏膜水腫，但升高細(xì)菌交配和口腔傳染的機(jī)遇。

6.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良是新生兒VAP的高危原因，體重低，免疫力低，因此在入院前夕強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，確保充足的熱能，提升免疫力，降低新生兒VAP的發(fā)病率。

6.7 合理使用抗生素

近年來，由于藥物的侵害，變化了穩(wěn)定細(xì)菌的寄生性，造成食道支氣管細(xì)菌的定植和耐藥細(xì)菌的發(fā)生[6]。為升高VAP細(xì)菌的耐藥率，應(yīng)防止采用預(yù)防性抗生素。據(jù)報(bào)道，革蘭氏陰性桿菌是VAP的最高致病菌，排在后三位的是銅綠假單胞菌、克雷伯菌和大腸桿菌。根據(jù)藥敏測(cè)試選取復(fù)雜藥物，盡量避免經(jīng)驗(yàn)性和一味藥物。新生兒反抗力強(qiáng)。一旦出現(xiàn)VAP傳染，新生兒并不容易，并對(duì)幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成有利影響。新生兒VAP傳染與多種原因相關(guān)，應(yīng)采取有效舉措降低傳染可能性。強(qiáng)化受精健康高等教育，激勵(lì)適齡胎兒、優(yōu)生優(yōu)育和產(chǎn)后醫(yī)療，強(qiáng)化婦產(chǎn)科檢驗(yàn)，留意孕期恰當(dāng)上課、自然科學(xué)素食和醫(yī)療，防止早產(chǎn)；同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)高出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)支持，留意早期哺育，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間段，降低菌群失調(diào)和胃腸功能障礙的可能性。

7 新生兒VAP治療進(jìn)展

目前，及時(shí)精確的確診，通過細(xì)菌培育和藥敏測(cè)試結(jié)果選取恰當(dāng)?shù)乃幬镉?jì)劃是療法VAP的關(guān)鍵性[7]。對(duì)涉嫌VAP患兒，應(yīng)選取廣譜藥物經(jīng)驗(yàn)性療法，療法前應(yīng)充分認(rèn)識(shí)NICU病原菌及其耐藥性，以達(dá)恰當(dāng)藥物的知識(shí)。如果沒有反復(fù)侵入性治療、抗體機(jī)能低落、高生于體重等獨(dú)立國(guó)家危險(xiǎn)性原因，可采用窄譜藥物進(jìn)行治療干預(yù)。晚發(fā)性VAP患兒的病原菌為耐藥菌，應(yīng)使用廣譜藥物或多種抗生素療法。分析找到，在采用藥物療法新生兒VAP的步驟之中，除了藥物機(jī)會(huì)之外，用藥物時(shí)間段高低也非常關(guān)鍵。除了一些特定重病病原體需縮短藥物的采用之外，大多數(shù)VAP患兒應(yīng)盡量縮短藥物時(shí)間段。專用療法對(duì)于VAP病病原體的標(biāo)靶向療法也是必不可少的。新生兒血液調(diào)控機(jī)能尚未充分發(fā)揮，水利解質(zhì)失調(diào)對(duì)功效和預(yù)后有關(guān)鍵影響。同時(shí)，病患VAP患兒容易以通過口腔吸取熱量，對(duì)呼吸功能和機(jī)械通氣造成有利影響。

8 結(jié)語

近年來，隨著健康科技的發(fā)展和二孩方針的對(duì)外開放，新生兒病患監(jiān)護(hù)室（NICU）患者和需擺放新生兒呼吸機(jī)等侵入性治療的新生兒數(shù)目不斷升高，給新生兒VAP傳染的防控造成了全新的考驗(yàn)，持續(xù)監(jiān)控是掌控VAP傳染的主要方式。目前，新生兒VAP的特征與多種原因相關(guān)。在醫(yī)學(xué)工作之中，需通過自然科學(xué)監(jiān)控和多中心站回顧性分析，制訂有關(guān)確診規(guī)范和預(yù)防政策，為病患新生兒的醫(yī)治獲取科學(xué)依據(jù)。