痰GeneXpert MTB/RIF在涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的價(jià)值分析

謝 丹，李 強(qiáng)，吳文恩

（中山市第二人民醫(yī)院呼吸感染科，廣東中山 528447）

結(jié)核病為國際關(guān)注的重點(diǎn)公共衛(wèi)生問題，而我國為結(jié)核病高發(fā)區(qū)，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。目前臨床治療結(jié)核病主要依賴痰涂片抗酸染色結(jié)核臨床放射影像學(xué)、痰結(jié)核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)等傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法，但以上方法均存在不同的缺陷，如痰涂片抗酸染色，雖然成本低、耗時(shí)短，但檢測(cè)敏感度差，難以通過影像學(xué)表現(xiàn)出結(jié)核患者的特異性，且需耗費(fèi)長時(shí)間展開耐藥檢測(cè)，易錯(cuò)過最佳診治時(shí)機(jī)；而MTB培養(yǎng)中的高污染問題難以得到解決[1-2]。因而，亟需一種高效、準(zhǔn)確的肺結(jié)核診斷與檢測(cè)MTB耐藥性的實(shí)驗(yàn)方法。痰GeneXpert MTB/RIF具有操作方便、簡(jiǎn)單、靈敏度高的優(yōu)勢(shì)，早在2010年便被世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦為檢測(cè)結(jié)核病和耐利福平結(jié)核病的方法，但在引入國內(nèi)后，相關(guān)報(bào)道較少，對(duì)于其在國內(nèi)的適用性仍缺少系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]。為此，本研究展開對(duì)于痰GeneXpert MTB/RIF在涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的臨床價(jià)值的討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年4月間中山市第二人民醫(yī)院接收的47例涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核患者作為本次研究對(duì)象，采用前瞻性研究，其中男性患者26例，女性患者21例；男性患者年齡21～72歲，平均（39.46±7.85）歲；女性患者年齡19～76歲，平均（41.83±6.77）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：3次痰涂片均為陰性者；經(jīng)胸部影像學(xué)檢查顯示為活動(dòng)性肺結(jié)核且存在可疑癥狀（咳嗽、咳痰、咯血）者；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)為強(qiáng)陽性、或抗結(jié)核抗體檢查為陽性、或肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者、或疑似肺結(jié)核病例者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病者；合并心肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤疾病者；合并其他重大感染、傳染類疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 痰標(biāo)本的采集：即時(shí)痰為患者就診時(shí)留取的痰液，清晨痰為清晨起床后，在清水漱口后留取的痰液，夜間痰為留取清晨痰前1 d傍晚至睡前咳出的痰液；痰量以3～5 mL為宜。并對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行痰常規(guī)檢查，若痰液不合格者，則重新采集送檢。

1.2.1 痰MTB培養(yǎng)檢測(cè) 采用萋 - 尼氏染色鏡檢抗酸桿菌，并進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)痰液分離培養(yǎng)，按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[4]中的要求進(jìn)行；取1 mL痰液進(jìn)行分枝桿菌分離培養(yǎng)，具體方式按照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[5]要求進(jìn)行。酸性羅氏培養(yǎng)基斜面有MTB菌落生長則為陽性，未見MTB菌落生長則為陰性。

1.2.2 比例法藥敏實(shí)驗(yàn)檢測(cè) 將培養(yǎng)陽性MTB菌株采用微孔板比例法，嚴(yán)格按照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[6]要求進(jìn)行藥物敏感性實(shí)驗(yàn)。

1.2.3 痰GeneXpert MTB/RlF檢測(cè) 在痰液標(biāo)本中以1∶2的比例加入處理液，后將其放置于渦旋振蕩器中，旋渦式震蕩15～30 s后放置15 min。在反應(yīng)盒中加入2 mL處理后的樣本，同時(shí)放入檢測(cè)模塊，2 h后進(jìn)行檢測(cè)。MTB數(shù)量以MTB DNA拷貝的高低分為高、中、低、極低和未檢出5個(gè)量級(jí)。利福平檢測(cè)結(jié)果為敏感或耐藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較不同檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核分枝桿菌與利福平耐藥性的陽性檢出率，并分別以MTB培養(yǎng)與比例法藥物敏感性實(shí)驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)。②分析不同性別患者痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)MTB的診斷效能（敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值）。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性＋假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性＋假陽性）例數(shù)×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性＋假陽性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。③分析不同性別患者痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)利福平耐藥的診斷效能（敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測(cè)方法對(duì)MTB檢出率與利福平耐藥性檢出率 痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)MTB與利福平耐藥性檢出率和金標(biāo)準(zhǔn)（MTB培養(yǎng)檢驗(yàn)、比例法藥物敏感性實(shí)驗(yàn)）檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.172、0.044，均P＞0.05），見表1。

表1 不同檢測(cè)方法對(duì)MTB與利福平耐藥性陽性檢出率比較[ 例(%)]

2.2 不同性別下痰GeneXpert MTB/RlF檢測(cè)MTB的診斷效能 男性患者痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)MTB陽性15例、陰性11例。女性患者痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)MTB陽性12例、陰性9例。不同性別患者采用痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)MTB的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2、3。

表2 不同性別涂陰肺結(jié)核患者痰GeneXpert MTB/RlF檢測(cè)MTB結(jié)果（例）

2.3 不同性別下痰GeneXpert MTB/RlF檢測(cè)利福平耐藥的診斷效能 男性患者痰GeneXpert MTB/RIF利福平耐藥檢測(cè)陽性17例、陰性9例。女性患者痰GeneXpert MTB/RIF利福平耐藥檢測(cè)陽性11例、陰性10例。不同性別患者采用痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)利福平耐藥的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4、5。

表4 不同性別涂陰肺結(jié)核患者痰GeneXpert MTB/RlF檢測(cè)利福平耐藥結(jié)果（例）

3 討論

目前，臨床將耐藥與診斷困難作為肺結(jié)核疾病發(fā)病率不斷升高的兩項(xiàng)重要原因，及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、準(zhǔn)確診斷、科學(xué)給藥是控制疾病發(fā)展的關(guān)鍵，但臨床上常采用的涂片抗酸染色法、MTB培養(yǎng)等方法均存在或多或少的缺陷，如耗時(shí)長、數(shù)據(jù)采集難等，不能達(dá)到理想診斷效果[7]。

本次研究在探究痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)效果中發(fā)現(xiàn)，與金標(biāo)準(zhǔn)MTB檢出率對(duì)比，痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)檢出率較高且在不同性別患者中均實(shí)現(xiàn)較高的敏感度、特異度，在利福平耐藥檢測(cè)上檢出率同樣較高，且也在不同性別患者中實(shí)現(xiàn)了較高的敏感度與特異度。分析原因可知，GeneXpert系統(tǒng)為一種全自動(dòng)一體化半巢式實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)系統(tǒng)，具備MTB培養(yǎng)與比例法藥物敏感性實(shí)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，在基于樣品準(zhǔn)備、DNA擴(kuò)增及檢測(cè)3個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)對(duì)樣品的全自動(dòng)檢測(cè)，檢測(cè)過程中對(duì)光學(xué)高度敏感，可快速獲得檢測(cè)DNA序列結(jié)果，在臨床實(shí)踐中，90%以上的檢測(cè)結(jié)果均可當(dāng)天獲??；同時(shí)，與傳統(tǒng)MTB檢測(cè)方法相比，痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)法可有效規(guī)避雜菌的污染，提高檢測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)性，因此，在縮短檢測(cè)時(shí)間的同時(shí)可提高檢測(cè)敏感度、準(zhǔn)確性[8]。采用GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)過程中，可自動(dòng)對(duì)應(yīng)低、中、高3個(gè)量級(jí)對(duì)不同樣本量進(jìn)行分析，配合預(yù)處理實(shí)現(xiàn)菌量均勻分布，從而確保實(shí)際菌量與假陰性、陽性檢出結(jié)果相符合，便于臨床治療中清晰觀察療效。此外，有研究指出，在檢驗(yàn)過程中GeneXpert系統(tǒng)將發(fā)現(xiàn)利福平耐藥菌的效率提高了3倍，痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)法的技術(shù)性質(zhì)決定了其能夠根據(jù)利福平耐藥核心區(qū)的rpoB基因81 bp進(jìn)行引物與探針設(shè)計(jì)，檢測(cè)是否發(fā)生突變現(xiàn)象，獲得關(guān)于耐藥情況的準(zhǔn)確檢測(cè)，也正是對(duì)這項(xiàng)結(jié)果的檢驗(yàn)使涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核患者化療治療平均時(shí)間降低14倍，有效增強(qiáng)治療效果[9]。陳潔等[10]研究中比較了涂片抗酸染色、羅氏培養(yǎng)檢測(cè)及痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)3種方法在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)將傳統(tǒng)檢測(cè)方法的優(yōu)勢(shì)集于一體，操作更加簡(jiǎn)單、快速，應(yīng)用于肺結(jié)核早期診斷中優(yōu)越性更加明顯。

表3 不同性別涂陰肺結(jié)核患者痰GeneXpert MTB/RlF檢測(cè)MTB的診斷效能比較（%）

表5 不同性別涂陰肺結(jié)核患者痰GeneXpert MTB/RlF檢測(cè)利福平耐藥的診斷效能比較（%）

綜上，痰GeneXpert MTB/RIF在涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核檢測(cè)中優(yōu)勢(shì)顯著，對(duì)于結(jié)核分枝桿菌與利福平耐藥性陽性檢出率均較高且不受性別限制，具有較高的敏感度與特異度，可進(jìn)一步推廣于臨床。