淺析三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策

文/梁萬(wàn)妮（無(wú)錫市人民醫(yī)院）

一、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理概述及意義

績(jī)效管理是指各級(jí)管理者和員工為了達(dá)到組織目標(biāo)，共同參與的持續(xù)溝通過(guò)程，目的是為提高效益而發(fā)生的一系列行為。

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))文件中指出，要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。目前我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)要兼具公益性和效益性的雙重特性，希望通過(guò)績(jī)效考核這一手段，能有效推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方向和管理模式上從發(fā)展初期的規(guī)模擴(kuò)張型向成熟穩(wěn)健的質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，行政管理由原先的粗放式管理向全方位精細(xì)化績(jī)效管理模式轉(zhuǎn)變。隨著績(jī)效管理工作的逐步深入，醫(yī)務(wù)人員的收入分配模式也將更加科學(xué)、更加公平。由于醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)勞動(dòng)密集型、知識(shí)密集型的行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員通常都具有較高的受教育水平，并且在今后的工作中每年都需要接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，所以醫(yī)務(wù)人員為提高工作能力、提升為患者服務(wù)的水平，所需要投入的時(shí)間成本和人力成本都是巨大的。作為三級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)不斷完善績(jī)效考核制度，給予醫(yī)務(wù)人員更加公平合理的待遇，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，并且能夠?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展留住人才。

二、三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

一般來(lái)說(shuō)企業(yè)是追逐利益的，企業(yè)的發(fā)展得益于不斷積累的經(jīng)濟(jì)效益，企業(yè)價(jià)值最大化、所有者權(quán)益最大化、利潤(rùn)最大化等都是企業(yè)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中可能選擇的企業(yè)目標(biāo)，但三級(jí)公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)既要保證其公益性、社會(huì)性，落實(shí)好以人民為中心，為人民健康事業(yè)謀福祉的“健康中國(guó)”宏偉藍(lán)圖；又要維護(hù)其經(jīng)營(yíng)效益，從容應(yīng)對(duì)差額撥款，日常收支做到有結(jié)余，保障全院職工的薪資發(fā)放和福利待遇。所以說(shuō)醫(yī)院的收益與一般企業(yè)的收益不同，并不是通過(guò)獲取剩余價(jià)值實(shí)現(xiàn)資本得利，而是要一方面通過(guò)開(kāi)源，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高可支配收入，提高收入的含金量；另一方面做到節(jié)流，通過(guò)控制醫(yī)院的成本支出，減少非必要的開(kāi)支，避免機(jī)構(gòu)冗余和日常浪費(fèi)，雙管齊下保障醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)。

通過(guò)引入績(jī)效管理這一手段，能夠在一定程度上幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)改善，但筆者認(rèn)為，三級(jí)公立醫(yī)院在實(shí)施績(jī)效管理的過(guò)程中還是容易存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題。

第一點(diǎn)是績(jī)效管理工作缺乏頂層設(shè)計(jì)。三級(jí)公立醫(yī)院的主要職能是保障國(guó)民健康，為患者提供及時(shí)有效的醫(yī)療救治，醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)多半都是臨床業(yè)務(wù)出身，相較于績(jī)效管理領(lǐng)域更擅長(zhǎng)醫(yī)療領(lǐng)域，同時(shí)也更容易忽視績(jī)效管理工作，目前部分三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效管理工作多由總會(huì)計(jì)師牽頭，各個(gè)行政職能處室互相配合，院長(zhǎng)對(duì)績(jī)效管理工作的參與度不夠。

第二點(diǎn)是信息化系統(tǒng)建設(shè)存在不足。一方面，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)滯后，醫(yī)院存在眾多的信息系統(tǒng)，比如HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理軟件、成本管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、績(jī)效管理軟件、人力資源系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、DRG管理系統(tǒng)、后勤管理平臺(tái)、OA集成平臺(tái)等，不同的信息系統(tǒng)之間存在壁壘，系統(tǒng)與系統(tǒng)之間孤立存在，跨系統(tǒng)取數(shù)較為困難，從而導(dǎo)致開(kāi)展績(jī)效考核的工作量過(guò)大，工作效率偏低；另一方面，有些信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的時(shí)間比較早，在功能上已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)下的需求，亟待升級(jí)。

第三點(diǎn)是績(jī)效考核指標(biāo)的目標(biāo)值設(shè)置不夠科學(xué)，績(jī)效管理與臨床工作結(jié)合不夠緊密，行政管理人員與臨床醫(yī)務(wù)人員雙方溝通不足，缺乏協(xié)同性。行政工作與臨床醫(yī)學(xué)工作是兩項(xiàng)跨學(xué)科的工作，行政人員不懂醫(yī)療業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員不懂績(jī)效管理，容易導(dǎo)致在績(jī)效管理實(shí)施的過(guò)程中缺乏針對(duì)性。通常來(lái)說(shuō)，行政管理人員在制定年度績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)，一般是在上一年期末或全年平均水平的基礎(chǔ)上按一定增長(zhǎng)比率加成。指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置的時(shí)候沒(méi)有充分考慮臨床科室的實(shí)際情況，被考核科室對(duì)自身的指標(biāo)也不夠關(guān)心，沒(méi)有深入?yún)⑴c指標(biāo)目標(biāo)值的制定，等下一年度開(kāi)始績(jī)效考核的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)目標(biāo)值設(shè)置的不夠合理，有的過(guò)高，有的過(guò)低，無(wú)法實(shí)現(xiàn)績(jī)效激勵(lì)的目的。

第四點(diǎn)是還存在籠統(tǒng)地將公立醫(yī)院的績(jī)效考核等同于績(jī)效管理，績(jī)效考核的結(jié)果僅僅作為獎(jiǎng)金等發(fā)放的參考依據(jù)，績(jī)效考核指標(biāo)的計(jì)算口徑也與成本核算、財(cái)務(wù)管理等方面的口徑不完全統(tǒng)一，指標(biāo)的實(shí)用性不足。事實(shí)上，考核是一種手段，是管理的一部分，不應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單地用績(jī)效考核代替績(jī)效管理，同時(shí)也應(yīng)該發(fā)揮績(jī)效考核指標(biāo)的作用，實(shí)現(xiàn)不同板塊之間的聯(lián)動(dòng)。

三、我院的績(jī)效管理現(xiàn)狀

三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效管理旨在新醫(yī)改背景下，落實(shí)績(jī)效考核工作，《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》（2019版）對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核所涉及的55個(gè)指標(biāo)進(jìn)行解讀，并將指標(biāo)劃分為四大類(lèi)，分別是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)、持續(xù)發(fā)展指標(biāo)、滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)應(yīng)按照不同性質(zhì)具體劃分到不同的行政職能科室。作為財(cái)務(wù)工作人員，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注運(yùn)行效率指標(biāo)中的收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理等指標(biāo)，具體有門(mén)診收入占醫(yī)療收入比例、住院收入占醫(yī)療收入比例、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、收支結(jié)余等。希望通過(guò)實(shí)施績(jī)效考核為三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理提供依據(jù)，為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)兼具公益性和效益性的發(fā)展目標(biāo)增添動(dòng)力。

我院在實(shí)施績(jī)效管理的過(guò)程中將績(jī)效考核指標(biāo)作為績(jī)效管理的一部分，通過(guò)具體量化的指標(biāo)落實(shí)績(jī)效管理工作。為做好績(jī)效管理工作，我院還建立了科室成本核算聯(lián)絡(luò)員制度，成本與物價(jià)管理微信群，同時(shí)按月考核部分指標(biāo)，如醫(yī)療服務(wù)收入占比、門(mén)診均次費(fèi)用增幅、住院均次費(fèi)用增幅、收入成本率等。

醫(yī)療服務(wù)收入占比是對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的分析，通過(guò)對(duì)該指標(biāo)的考核，有利于促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的改變，提高有效收入的占比，降低藥占比和耗材占比。我院2021年上半年醫(yī)療服務(wù)收入占比19.08%，同比增長(zhǎng)0.6個(gè)百分點(diǎn)，藥品耗材占比減少了1.13個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化能夠凸顯醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，使醫(yī)院的收入發(fā)展進(jìn)入一種良性循環(huán)狀態(tài)?？刂凭钨M(fèi)用增幅，實(shí)現(xiàn)逐步降低，一方面能夠減輕患者的就醫(yī)成本，緩解看病貴的問(wèn)題，另一方面逐步下降能穩(wěn)定醫(yī)院的收入情況，避免出現(xiàn)流動(dòng)資金不足、運(yùn)營(yíng)困難的情況。我院2021年上半年門(mén)診均次費(fèi)用同比下降了5.67%，住院均次費(fèi)用同比下降了6.65%，較目標(biāo)降幅有較大的下降。通常來(lái)說(shuō)，醫(yī)院維持日常運(yùn)營(yíng)的成本較高，尤其是人力成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本，我院的這三項(xiàng)成本占到總成本的88%，而收入成本率是反映成本情況的指標(biāo)，按月對(duì)該指標(biāo)考核，有利于督促各科室提高成本節(jié)約意識(shí)，減少非必要的開(kāi)支，提高資金的使用效率。

四、完善三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理的建議和對(duì)策

結(jié)合我院的績(jī)效管理現(xiàn)狀和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理常見(jiàn)的問(wèn)題，筆者提出了以下幾點(diǎn)建議。首先，需要加強(qiáng)績(jī)效管理的頂層設(shè)計(jì)。結(jié)合國(guó)家績(jī)效考核指標(biāo)要求，從全院發(fā)展的角度出發(fā)，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、各職能處室參與、全院全體職工積極配合，成立績(jī)效管理工作小組，建立健全績(jī)效管理工作制度，在制定績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)，理論結(jié)合實(shí)際，做到評(píng)價(jià)指標(biāo)維度多元、科學(xué)有效，從而實(shí)現(xiàn)通過(guò)績(jī)效考核提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。其次，應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)院的信息化建設(shè)。眾多孤立的內(nèi)部操作系統(tǒng)之間要實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，積極與軟件開(kāi)發(fā)商溝通，明確需求，完善操作系統(tǒng)；利用軟件提高績(jī)效考核的效率，減少信息系統(tǒng)僅作為數(shù)據(jù)來(lái)源，數(shù)據(jù)分析工作需要另外通過(guò)office等辦公軟件來(lái)進(jìn)行的情況；成本分析結(jié)果的查詢權(quán)限不局限于院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大到科主任，實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地可查詢。再次，務(wù)必要提高財(cái)務(wù)工作人員的業(yè)務(wù)水平，提升團(tuán)隊(duì)的人才建設(shè)，加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，財(cái)務(wù)人員需要了解醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程，臨床醫(yī)務(wù)工作者也要樹(shù)立成本節(jié)約意識(shí)，形成良好的雙向互動(dòng)，讓績(jī)效管理工作科學(xué)有效地順利推進(jìn)。

最后，厘清績(jī)效考核與績(jī)效管理，明確考核是管理的手段，在具體的績(jī)效考核操作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)盡可能地統(tǒng)一核算口徑，明確科室劃分，提高績(jī)效考核數(shù)據(jù)的可用性，績(jī)效考核的結(jié)果不僅僅作為獎(jiǎng)金發(fā)放的依據(jù)，也是醫(yī)院管理層進(jìn)行決策分析的參考數(shù)據(jù)。