射頻技術在女性私密健康和年輕化中的應用

趙麗君，王建六

(北京大學人民醫(yī)院婦產科，北京，100044)

成年女性進入圍絕經期后，體內雌激素水平隨著年齡增長逐漸下降，泌尿生殖系統等雌激素依賴性的器官產生退行性變，開始衰老，出現陰道干澀（54.4%-100%），性交困難（17.6%-77.6%），燒灼（2.0%-56.9%），瘙癢（7.8%-56.6%）和排尿困難（5.9%-36.1%）[1,2]。其他癥狀還包括外陰解剖形狀改變、刺激和反復發(fā)作的泌尿系統感染，陰道念珠菌感染。陰道干澀、性交困難和陰道刺激是影響女性生活質量最主要的三個癥狀[3,4]。2013年10月北美絕經學會(North American Menopause Society，NAMS)年會和2014年2月國際女性性健康研究協會(International Society for the Study of Women′s Sexual Health，ISSWSH)年會上，正式將女性絕經后泌尿生殖系統萎縮癥狀統稱為絕經期泌尿生殖綜合征(Menopausal genitourinary syndrome，GSM)[5]，GSM盡可能準確的涵蓋了女性生殖道和泌尿道癥狀和體征。

48%的圍絕經女性和53.8%-90%的絕經后女性會出現GSM[6,7]。在乳腺癌患者中，因為使用抗雌激素類藥物治療，70%的患者會出現GSM。GSM癥狀和體征的頻率和強度隨著年齡的增長而增加[1,8]。但由于這些癥狀和體征，沒有引起女性的重視，也很少因此就醫(yī)，導致75%的患者沒有得到相應的治療。全球45-74歲女性群體的人口數量在不斷增長，平均圍絕經期時間延長，這預示著GSM患病率仍會不斷上升。GSM會影響女性健康、影響性生活質量、會讓女性產生不自信情緒，從而影響心理健康。因此應重視GSM，及時治療GSM，減緩衰老，提高女性的生活質量。

GSM治療的目標是恢復正常的陰道生理狀態(tài)，減輕患者癥狀和體征。當癥狀開始造成困擾時就應開始治療。局部治療包括潤滑劑、保濕劑、透明質酸制劑、小劑量雌激素栓等[9-11]。但患有雌激素依賴性腫瘤的患者和雌激素水平正常的女性，不能使用雌激素治療。陰唇成形術，陰道成形術和會陰成形術等外科手術也逐漸被采用[12]，但有手術相關風險，術后需要恢復一段較長時間。近幾年新興的激光技術，可很好地改善GSM的癥狀和體征，且治療后無明顯并發(fā)癥，恢復期很快。但對于HPV感染患者和陰道念珠菌感染的患者，因容易增加外陰陰道上皮內病變和念珠菌深部種植的風險不推薦使用激光治療。射頻治療效果明顯，且完全無創(chuàng)，恢復期更快，受到醫(yī)生的喜愛。本文擬對射頻治療GSM的原理，安全性和有效性，做一個綜述，以期更好的提高臨床應用效果。

1 射 頻

射頻（Radiofrequency,RF）也稱為射頻電流，一種頻率范圍在300kHz～30GHz的高頻交流變化的電磁波簡稱，是目前針對皮膚和粘膜年輕化最常用的非侵入性治療之一。射頻于2002年獲得FDA批準后正式用于皮膚美容領域，不僅用于嫩膚、改善面部皺紋，還可以用于身體塑形，女性盆底功能修復[13]，女性私密健康和年輕化等[14-16]。隨著科學技術的進步，單級、雙極、三極及點陣射頻技術等逐漸問世，其中單級及雙極射頻在生殖整復領域中廣泛應用，改良技術的AI 溫控射頻治療儀器也被用于外陰和陰道治療[17]。

射頻作用于人體靶組織，會引起組織中的電子、離子定向或渦旋運動以及極性分子的高頻振動產生熱效應，熱能轉化成生物能。與激光的選擇性光熱效應不同，射頻電流通過電阻的影響轉化為熱能。當溫度達到40-45℃時，可有效刺激成纖維細胞分泌膠原蛋白。當熱能使真皮層溫度達到50℃-75℃時，膠原纖維收縮變性，而變性的膠原則會誘發(fā)真皮內的創(chuàng)傷愈合反應，新生更多的相互交結的膠原纖維，激發(fā)持續(xù)的膠原新生和重塑[18]。

2 射頻治療后GSM 的外陰和陰道組織病理學改變

女性生殖器和下泌尿道均來源于胚胎時期的泌尿生殖竇。女性外陰包括陰阜，大小陰唇，陰蒂，陰道前庭，前庭球和較大的前庭腺。陰道前庭包含尿道外口和陰道口。陰道從子宮頸延伸到小陰唇。尿道短，幾乎完全嵌入陰道壁[19,20]。正常陰道壁的組織學，從表皮往深處，依次是①淺表非角質化鱗狀上皮層或粘膜；② 固有結締組織層；③由內部環(huán)形和外部縱向平滑肌纖維組成的肌肉層；④疏松結締組織層。固有結締組織層和疏松結締組織層，具有豐富的膠原蛋白和彈性蛋白；膠原蛋白可增強陰道壁的強度和機械抵抗力。彈性蛋白使組織適應生物力學應力，如性交或陰道分娩等。陰道壁中發(fā)現的膠原蛋白的主要為I，III和V型[19,21]。

泌尿生殖道如陰道、尿道和膀胱三角區(qū)遍布雌激素和孕激素受體，其功能受雌激素水平影響，對更年期任何激素水平的變化都很敏感[20]。絕經后，雌激素的減少會導致女性泌尿生殖器官萎縮性改變化。大陰唇和小陰唇皮下脂肪、前庭和陰道粘膜萎縮，陰道壁變薄，變脆弱，變得蒼白或紅斑伴細微點狀出血。陰道粘膜中血流減少，導致上皮變薄，在上皮表層出現底層細胞和近底層細胞，表層細胞減少[19]。膠原蛋白和彈性蛋白減少導致外陰和陰道松弛，外陰和陰道萎縮，陰道皺褶消失，進而導致性交困難、性功能障礙。陰道分泌物減少，導致潤滑性降低，增加性交不適。陰道壁糖原減少，導致陰道內乳酸減少，陰道pH值升高，陰道菌群失調，陰道和泌尿道感染的風險增加[19,22]。

射頻治療后，女性大陰唇和陰道壁組織病理學變化的報道僅查詢到一篇[23]。5名GSM志愿者，自愿在開始射頻治療前兩周和最后一次射頻治療結束后60天，做大陰唇和陰道壁活檢進行組織學檢查。她們接受的治療參數為每次治療時間為30分鐘，目標溫度設定為42至45度，治療3次，間隔4周。結果顯示射頻治療后，80%的大陰唇（4例）和100%的陰道壁（5例）的上皮成熟程度改善。細胞層數增加，基底層組織改善，真皮乳頭增多，顆粒細胞層增加，表皮成熟程度改善，粘膜增厚，治療后所有的大陰唇和陰道壁真皮和粘膜下膠原新膠原形成，膠原束排列不規(guī)則，成纖維細胞數量增加，基質密度增加。2例大陰唇和所有的陰道壁血管密度增加。4名受試者的大陰唇和陰道壁間質中新生的彈性纖維密度增加，1名受試者治療后表現出輕微的下降。3名受試者的大陰唇和陰道壁真皮乳頭內可見小而明顯的神經纖維增加。糖原化改善，間質致密。其中有1例受試者治療前存在早期硬化性苔蘚，治療后這種組織學變消失。說明射頻治療可以一定程度上減輕外陰皮膚炎癥[23]。

3 射頻治療改善GSM 癥狀和體征的短期及長期療效

目前，國際上關于GSM和RF的文獻較少。一項研究對27名輕中度SUI和外陰陰道松弛的女性(平均年齡44.78±10.04歲)，進行三次單級射頻治療，每周一次。每個療程包括陰道內治療和外陰治療。有15名(55.6%)婦女在治療一個月后完全無漏尿,所有的受試者都認為陰道松弛得到改善，從平均感知“非?！彼伞钡健斑m度緊”(隨訪1個月時)。在隨訪中，89%的患者“同意”或“強烈同意”他們的SUI情況有所改善，93%的患者“同意”或“非常同意”他們在性交過程中的滿足感得到了提高。沒有人報告的不滿[24]。

陰道健康指數及干燥和性交困難視覺模擬量表被用于療效評估。隨訪發(fā)現這兩種指標都得到了改善，陰道組織學也得到了改善,并且這種作用在87%的患者療效維持長達6個月。陰道潤滑得到了改善，治療后持續(xù)9到12個月。與基線相比，性功能評分提高了。與基線相比，射頻治療后，性功能評分提高了[20,23-28]，療效維持時間最長可達6個月。Alinsod等[25]報告了所有性快感缺乏患者（n=10）接受射頻治療后均達到性高潮。射頻治療后尿失禁有中度改善，大多數婦女（37-59%）認為治療后1個月的無漏尿[27-28]。使用動態(tài)四極射頻治療的一項為期12個月的試驗顯示外陰陰道萎縮、干澀或性交疼痛為最令人煩惱的癥狀，經過射頻治療后這些癥狀都得到了改善,陰道松弛得到明顯改善，陰道的緊致度和敏感度均有所增加[29]。

4 射頻治療GSM 的安全性

射頻治療后的任何一個隨訪時間點未見紅斑、水腫、潰瘍、瘺管、燒傷或水皰。治療耐受性很好，沒有其他副作用，說明射頻治療是安全的。一項對30名絕經前日本女性(21-52歲)的前瞻性單臂研究中發(fā)現[26]，在使用90J/cm2能量進行105次脈沖射頻治療的情況下，一例受試者出現了陰道白帶和下腹痛，這兩種癥狀都是比較溫和的，且在10天內自發(fā)痊愈。

5 小 結

目前國際上報道的射頻治療的文獻，都是單中心治療的數據，病例數也不多，且基本上都是歐美國家的數據。如果想準確評估射頻治療的效果，還需要多中心大樣本前瞻性的臨床研究數據。目前國內正在進行一項多中心隨機前瞻的臨床試驗[17],觀察改良的溫控射頻單雙極結合治療萎縮性陰道炎的安全性和有效，與普羅雌烯栓做對比，計劃入組200例。盡管目前的研究顯示，射頻治療后主觀癥狀緩解可長達9至12個月。但仍建議根據每個患者的體征和癥狀，個體化調整治療方案，進行多療程治療，以維持療效。射頻設備治療GSM的長期療效，仍需更多研究來確定。