胃食管反流性咳嗽經(jīng)方治療研究概況

程娜娜，楊英偉

濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因[1]。目前西醫(yī)治療以抑酸劑、促動(dòng)力劑、胃黏膜保護(hù)劑等為主，但效果不理想，且復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢，尤其仲景經(jīng)方簡練，效驗(yàn)頗佳。茲對經(jīng)方在GERC 治療中的應(yīng)用進(jìn)行梳理，為相關(guān)研究提供參考。

1 單方應(yīng)用

1.1 半夏瀉心湯

半夏瀉心湯出自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”及《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，由“半夏半升，黃芩、干姜、人參各三兩，黃連一兩，大棗十二枚，炙甘草 三兩”組成，是辛開苦降、調(diào)和脾胃的代表方。方中半夏散結(jié)降逆、和胃除痞；干姜?dú)馕缎辽?，散寒除痞；黃連、黃芩泄熱消痞；人參、大棗、炙甘草補(bǔ)益脾胃，使其升降之職得復(fù)。諸藥合用，寒熱平調(diào)、辛開苦降，和胃消痞，調(diào)暢脾胃氣機(jī)。本方治療咳嗽主要是從調(diào)暢中焦氣機(jī)入手，適用于胃氣上逆之證。GERC 是中焦氣機(jī)升降失司，肺失宣肅，肺氣上逆所致，與胃失和降、肺失肅降密切相關(guān)。

劉淼等[2]認(rèn)為，GERC 以胃病在先，咳嗽繼發(fā)，治宜通降疏導(dǎo)氣機(jī)，半夏瀉心湯辛溫通散，苦寒降泄，使脾胃和降相因，肺之宣降有序，則咳嗽自止。沈舒文教授認(rèn)為，半夏瀉心湯的治法原則是寒熱并用、辛開苦降、和胃降逆，用之治療GERC 效佳[3]。門九章教授治療慢性咳嗽頗具經(jīng)驗(yàn)，在臨床中采用半夏瀉心湯治療GERC 療效頗佳，并形成其處方用藥經(jīng)驗(yàn)[4]。

1.2 旋覆代赭湯

旋覆代赭湯出自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，由“旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭一兩，炙甘草三兩，半夏半升，大棗十二枚”組成，具有降逆化痰、益氣和胃之功效。方中旋覆花性溫，味苦，有下氣消痰、降逆止嘔之功；代赭石甘寒質(zhì)重，重鎮(zhèn)降逆；生姜祛痰散結(jié)、降逆止嘔，半夏散結(jié)除痞、降逆和胃，二者合用增強(qiáng)降逆止嘔之功；人參、炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣，升脾之清氣，脾氣得升，胃氣得降，又可防止代赭石傷胃。旋覆代赭湯是降逆化痰和胃良方，適用于中焦虛弱、痰阻氣逆之證。GERC 典型癥狀除咳嗽外，還伴胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胃脹等，正合“心下痞硬，噫氣不除”。本病多因嗜食煙酒、飲食不節(jié)等導(dǎo)致胃失和降，灼津生痰，上犯于肺，肺氣不降，上逆作咳，或痰氣交阻，郁于中焦，母病及子，肺氣上逆而咳[5]。故治當(dāng)肺胃同治，降逆化痰、益氣和胃。馬洪明等[6]認(rèn)為，GERC基本病機(jī)為胃虛氣逆、肺失清肅，臨床采用旋覆代赭湯隨癥加減，以和胃降逆為治療法則，取得滿意療效。曾仕富等[7]采用旋覆代赭湯加減治療46 例GERC，結(jié)果總有效率為93.46%。周忠輝[8]采用旋覆代赭湯加減治療34 例GERC 患者，對照組（34 例）予以奧美拉唑腸溶膠囊和多潘立酮片，結(jié)果治療組總有效率為94.12%，高于對照組的73.53%。

1.3 四逆散

四逆散出自《傷寒論?辨少陰病脈證并治》“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由“炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥，各十分”組成，具有疏肝和胃、透達(dá)郁陽功效。方中柴胡和利樞機(jī)、疏肝解郁、透達(dá)郁陽，枳實(shí)行氣破滯以運(yùn)中土，二者并用，疏肝調(diào)胃，則氣機(jī)調(diào)暢；芍藥養(yǎng)陰柔肝，入血分行血滯，與柴胡合用疏肝而不傷陰；炙甘草補(bǔ)益脾胃，與芍藥相配酸甘化陰，緩急止痛。四味合用，調(diào)肝胃、和氣血、通陽氣、除厥逆。若兼肺寒氣逆咳嗽者，加干姜、五味子溫肺斂氣止咳，其溫散酸斂之性又可兼治下利。四逆散適用于由陽氣內(nèi)郁、氣機(jī)不暢所致肺失宣肅引起的GERC。其咳嗽特點(diǎn)為病程長，陣發(fā)性咳嗽，干咳、無痰、咳逆上氣，得嘔逆則氣平咳止，伴脅肋脹痛，善太息，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

汪鳳仙等[9]采用四逆散加減治療68 例GERC 患者，結(jié)果顯示在24 h 食管pH 值監(jiān)測、食管測壓、胃鏡分級等指標(biāo)改善方面均優(yōu)于西藥組（68 例），提示四逆散加減治療GERC 臨床療效顯著。郭麥榮[10]對136 例GERC 患者進(jìn)行臨床觀察，觀察組（68 例）采用四逆散治療，對照組（68 例）予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果觀察組總有效率為94.1%，對照組為82.3%，2 組治療后胃鏡分級情況均明顯好轉(zhuǎn)，觀察組改善程度更明顯。張?zhí)鞚萚11]通過臨床觀察得出四逆散加減治療GERC 效果明顯優(yōu)于西藥對照組，且能降低誘導(dǎo)痰細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比，降低白細(xì)胞介素-8（IL-8）、P物質(zhì)、肥大細(xì)胞類胰蛋白酶水平，升高單核巨噬細(xì)胞百分比，使患者生活質(zhì)量得到改善。馮超[12]將68 例GERC 患者隨機(jī)分為研究組、對照組各34 例，研究組應(yīng)用四逆散加味，對照組予奧美拉唑和嗎丁啉，結(jié)果咳嗽癥狀評分、痰上清液中IL-8 和P 物質(zhì)水平研究組均顯著低于對照組，萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問卷評分研究組顯著高于對照組，提示四逆散加味治療GERC 可有效改善咳嗽癥狀，提高患者生活質(zhì)量。曹祖清等[13]以100例GERC患者為研究對象，對照組（50例）采用常規(guī)西藥治療，實(shí)驗(yàn)組（50 例）以四逆散加味治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率（96.00%）明顯高于對照組（76.00%）。

1.4 半夏厚樸湯

半夏厚樸湯出自《金匱要略?婦人雜病脈證并治》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，由“半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩”組成，具有行氣化痰、降逆散結(jié)功效，治療梅核氣。方中半夏化痰散結(jié)、降逆和胃；厚樸下氣除滿，助半夏降逆散結(jié)；茯苓利飲化痰；生姜辛溫散結(jié)；蘇葉芳香，宣氣理肺、疏肝解郁，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣。半夏厚樸湯適用于痰氣交阻、肺氣上逆型GERC，可調(diào)暢脾胃氣機(jī)，使肺清肅有權(quán)，肺胃同治，氣機(jī)升降相得，行氣化痰降逆，進(jìn)而有效改善患者臨床癥狀。

趙麗蕓等[14]將72 例GERC 患者隨機(jī)分為治療組（38 例）和對照組（34 例），治療組予加味半夏厚樸湯，對照組口服奧美拉唑、莫沙必利，結(jié)果總有效率治療組為92.1%，對照組為73.5%。武旭梅[15]采用半夏厚樸湯加減治療GERC 患者43 例，結(jié)果總有效率為93.02%。車彥貞[16]選取70 例GERC 患者，觀察組（35 例）予半夏厚樸湯治療，觀察組治療后咳痰、燒心、咳嗽等主癥積分明顯降低，與單純西藥治療對照組差異明顯。顧景輝等[17]選取GERC 患者80 例，研究組（40 例）接受半夏厚樸湯治療，對照組（40 例）接受西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果治療后研究組癥狀積分明顯低于對照組，且總療效與對照組差異明顯。于白莉教授臨證擅用半夏厚樸湯治療GERC，尤恪守張仲景叮囑的服法“分溫四服，日三夜一服”，乃治療胃咳畫龍點(diǎn)睛之筆[18]。

1.5 麥門冬湯

麥門冬湯出自《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，由“麥門冬七升，半夏一升，人參三兩，甘草二兩，粳米三合，大棗十二枚”組成。方中重用麥門冬滋胃陰潤肺、清肺胃虛熱；半夏下氣化痰；甘草、粳米、大棗益氣養(yǎng)胃，合人參益胃生津，津液充沛，虛火自斂。諸藥合用，清養(yǎng)肺胃、降逆下氣。本方適用于肺胃陰虛型GERC，臨床表現(xiàn)為咽喉煩癢、咽干痰少不易咳等，正合“咽喉不利”。其病機(jī)乃痰熱中阻，邪熱熏灼肺胃，致肺胃津液耗傷，虛火上炎，氣火上逆。

黃恩流等[19]將68 例GERC 患者隨機(jī)分成觀察組（34 例）和對照組（34 例）進(jìn)行臨床觀察，觀察組予加味麥門冬湯，對照組予奧美拉唑和莫沙必利，結(jié)果觀察組總有效率（88.2%）高于對照組（73.5%）。張晉云等[20]運(yùn)用麥門冬湯加味治療80例GERC患者，對照組（60 例）采用奧美拉唑鈉腸溶片治療，治療組總有效率（92.5%）明顯高于對照組（73.33%）。

2 合方應(yīng)用

2.1 經(jīng)方與經(jīng)方合用

程茹[21]對98 例GERC 患者進(jìn)行臨床觀察，觀察組（49 例）采用半夏瀉心湯合旋覆代赭湯加減，對照組（49 例）口服多潘立酮片、奧美拉唑腸溶片。結(jié)果觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，觀察組白天咳嗽、夜間咳嗽評分和總評分均低于對照組，觀察組治療后胃氣上逆證除噯腐吞酸、燒灼感外，其他癥狀評分均低于對照組，提示與單純西藥治療相比，半夏瀉心湯合旋覆代赭湯加減治療GERC 胃氣上逆證能明顯減輕咳嗽等癥狀，臨床療效更優(yōu)。宮嵐[22]通過對80 例GERC 患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯聯(lián)合旋復(fù)代赭湯加減治療GERC 臨床療效確切，研究組（40 例）治療總有效率為92.5%，高于對照組（40例）的75.0%，可有效改善患者臨床癥狀，縮短癥狀緩解時(shí)間。

2.2 經(jīng)方與時(shí)方合用

丁明升等[23]對60 例GERC 患者進(jìn)行臨床觀察，治療組（30 例）予止嗽散合半夏瀉心湯加減，對照組（30 例）予奧美拉唑腸溶片及復(fù)方甲氧那明，結(jié)果治療組總有效率（90.0%）高于對照組（73.3%）。李雷[24]對100 例GERC 患者進(jìn)行臨床觀察，對照組（50 例）予常規(guī)西藥口服治療，治療組（50 例）在對照組基礎(chǔ)上加左金丸合旋覆代赭湯加減，結(jié)果治療組總有效率（92.0%）高于對照組（71.4%）。田正鑒教授認(rèn)為，GERC 主要病機(jī)為脾胃氣機(jī)失調(diào)，日久導(dǎo)致肺氣失宣發(fā)為咳嗽，治宜益氣健脾，兼顧降肺胃之氣，同時(shí)滋養(yǎng)肺陰、潤肺止咳，標(biāo)本同治，采用旋覆代赭湯合沙參麥冬湯加減治療，臨床效果顯著[25]。

3 經(jīng)方聯(lián)合中醫(yī)外治法

黃少君等[26]對60 例GERC 患者進(jìn)行臨床觀察，治療組（30 例）予半夏瀉心湯加減并配合拔罐，對照組（30 例）采用西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果治療組總有效率（90%）高于對照組（63.3%），療效顯著。肖鍔等[27]選取80 例GERC 患者，實(shí)驗(yàn)組（40 例）運(yùn)用半夏瀉心湯加減聯(lián)合拔罐，對照組（40 例）采用奧美拉唑、多潘立酮，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率（92.5%）明顯優(yōu)于對照組（62.5%）。潘小丹等[28]將108 例GERC 患者隨機(jī)分為治療組（54 例）和對照組（54 例），治療組在對照組基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯加減配合艾灸，結(jié)果治療組咳嗽癥狀評分明顯優(yōu)于對照組，治療組總有效率（96.3%）高于對照組（79.6%），表明艾灸配合半夏瀉心湯是治療GERC 的有效方法。

4 經(jīng)方與西藥聯(lián)用

王北辰[29]選取78 例GERC 患者，對照組（39 例）予雷貝拉唑鈉腸溶片，實(shí)驗(yàn)組（39 例）在對照組基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組咳嗽癥狀評分較對照組明顯降低，實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組。羅勝等[30]選取120 例胃食管反流性咳嗽患者為研究對象，治療組（62 例）在對照組（58 例）治療基礎(chǔ)上予半夏瀉心湯合止嗽散加減，結(jié)果治療組總有效率（91.94%）高于對照組（86.21%）。孫麗等[31]選擇70例GERC 患者，對照組（35 例）予奧美拉唑腸溶片，治療組（35 例）在對照組基礎(chǔ)上給予加味半夏瀉心湯，結(jié)果治療組總有效率（94.29%）明顯高于對照組（74.29%）。王新華教授以旋覆代赭湯加減配合埃索美拉唑腸溶片治療GERC，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，且臨床療效顯著，藥物依從性較好，復(fù)發(fā)率低[32]。王怡等[33]將92 例GERC 患者隨機(jī)分為對照組（46 例）與實(shí)驗(yàn)組（46 例），對照組予雷貝拉唑腸溶膠囊口服，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合四逆散加減，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率（93.47%）顯著高于對照組（76.08%），治療后實(shí)驗(yàn)組白細(xì)胞介素-8、P 物質(zhì)和肥大細(xì)胞類胰蛋白酶水平均明顯低于對照組，提示四逆散加減聯(lián)合雷貝拉唑腸溶膠囊治療GERC 效果確切。

5 小結(jié)

經(jīng)方以藥味精煉、配伍嚴(yán)謹(jǐn)而著稱，目前經(jīng)方用于GERC 的臨床療效較好，無論單方應(yīng)用、經(jīng)方應(yīng)用、聯(lián)合中醫(yī)外治法或西藥，均獲得滿意療效，表明經(jīng)方治療GERC 具有獨(dú)特優(yōu)勢。當(dāng)然，迄今研究尚存在不足之處：①療效評價(jià)指標(biāo)單一，大多只停留在總有效率上，只有少數(shù)研究對白天咳嗽、夜間咳嗽及噯腐吞酸、燒灼感、嘈雜等反流癥狀，24 h 食管pH 值監(jiān)測、食管測壓、胃鏡分級等指標(biāo)進(jìn)行觀察評價(jià)；②經(jīng)方預(yù)防GERC 復(fù)發(fā)的研究較少；③相對與西藥合用的研究，采用中醫(yī)特色的針灸、中藥貼敷、耳穴貼敷等外治法合用的研究較少；④缺乏多中心、大樣本研究，對藥物作用機(jī)制方面、分子生物學(xué)層面等缺乏深入研究。筆者認(rèn)為，經(jīng)方治療GERC 的研究療效評價(jià)指標(biāo)應(yīng)更加多元化，增加經(jīng)方合并中醫(yī)外治法的研究，采取多中心、大樣本、前瞻性的研究，并深入開展經(jīng)方的藥物作用機(jī)制研究，提升相關(guān)科研成果的水平，為經(jīng)方在GERC 治療中的應(yīng)用提供更有力的支持。