拉姆齊-亨特綜合征病人脊髓電刺激植入術(shù)后病毒性腦炎1 例

楊光宇. 劉淼淼. 肖怡庭. 王. 玉. 夏令杰

（河南省人民醫(yī)院疼痛科，鄭州 450003）

拉姆齊-亨特綜合征(Ramsay-Hunt Syndrome)又稱耳帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染面膝狀神經(jīng)節(jié)而引起的耳部劇痛、耳周簇狀皰疹及周圍性面癱的三組不同臨床癥候群的總合[1]。美國Ramsay-hunt Syndrome 發(fā)病率為每年5/100, 000，中國尚無大規(guī)模流行病數(shù)據(jù)[2]。其引起的頭部劇烈頑固性疼痛往往持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[3]。合并皰疹病毒性腦炎的病人，病死率高達(dá)70%，幸存者存在腦結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥，僅有10%病人可恢復(fù)正常生活能力[4]。脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS) 作為一種安全有效的微創(chuàng)療法，已被用于治療多種類型的頑固性慢性疼痛的控制（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）[5,6]，是近年來得到廣泛認(rèn)可的微創(chuàng)鎮(zhèn)痛方式。我科于2020 年12 月收治1 例Ramsay-Hunt Syndrome 病人，植入SCS 后36 h 病人出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，后診斷為皰疹病毒性腦炎，經(jīng)積極治療后于2021 年1 月25 日治愈出院，病人預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1. 一般資料

病例：男，77 歲，2020-11-30 無明顯誘因下突發(fā)出現(xiàn)左側(cè)牙周陣發(fā)性、針扎樣、燒灼樣疼痛，觸摸局部皮膚可誘發(fā)疼痛。左耳內(nèi)出現(xiàn)簇狀帶狀皰疹，流黃色膿液，左耳聽力下降，就診于醫(yī)院治療無緩解，2020-12-05 左右出現(xiàn)左側(cè)額紋消失，鼻唇溝變淺，口角歪斜、流涎、閉合不全。為求進(jìn)一步治療，以“①帶狀皰疹神經(jīng)痛；②拉姆齊-亨特綜合征”于2020-12-20 急診收入我科。病人于2020-12-24 17:00經(jīng)T1-2椎間隙行“脊髓電刺激植入術(shù)”將電極植入C1椎體下緣，2020-12-26 晨病人出現(xiàn)高熱39℃并寒戰(zhàn)抽搐，意識不清，給予拔除SCS 并轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療，經(jīng)腰椎穿刺，診斷為病毒性腦炎。于2021-01-04再次轉(zhuǎn)入我科控制疼痛，好轉(zhuǎn)后于2021-01-17 轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，于2021-01-25 治愈出院，在院38 天，病人預(yù)后良好。

2. 治療及護(hù)理

（1）恢復(fù)期Ramsay-hunt Syndrome 并發(fā)病毒性腦炎的早期預(yù)警：僅有7.1%的亨特綜合征病人在恢復(fù)期出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，或現(xiàn)有癥狀惡化[7]，輕癥病人常以發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓升高為主，而重癥病人往往出現(xiàn)意識障礙，最常見的臨床表現(xiàn)包括意識改變 (80.2%)、定向障礙(58.3%)、人格改變(32.4%)、言語障礙 (28.8%) 等[5,8]。該病人頭部左耳道及左側(cè)頭部持續(xù)性疼痛22 天后入住我科，于2020-12-24 17:00 經(jīng)T1-2椎間隙行“脊髓電刺激植入術(shù)”將電極植入C1椎體下緣，數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評分疼痛由6降為4，2020-12-26 晨9:30 突發(fā)體溫39℃，寒戰(zhàn)抽搐，意識不清，觀察瞳孔直徑3 mm，對光反射靈敏，呼吸每分鐘26 次，考慮無藥物過量。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)評分為9 分，言語不暢，查體不配合，并有頸部抵抗，立即為病人吸氧2 L/min，心電監(jiān)護(hù)，心率每分鐘122 次，隨機(jī)血糖5.6 mmol/L，病人無惡心嘔吐，傷口敷料干燥無潮濕，遵醫(yī)囑給予“地西泮 5 mg”及“地塞米松 5 mg”靜脈推注對癥處理，拔除SCS，并急請神經(jīng)內(nèi)科會診。當(dāng)日病人轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療，后行腰椎穿刺術(shù)示：二代測序：水痘-帶狀皰疹病毒（+），人類皰疹病毒第四型（+），診斷為皰疹病毒性腦炎。腦脊液壓力為120 mmH2O（正常80～180 mmH2O），生化檢測：葡萄糖2.44 mmol/L (3.88～6.11 mmol/L)。給予“更昔洛韋+膦甲酸鈉”抗病毒治療、“頭孢曲松4.0 g，每日1 次” 靜脈點(diǎn)滴抗感染治療，卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、泰勒寧治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，并給予平喘、祛痰、甲鈷胺、牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平）注射液營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。經(jīng)治療病人情況逐漸好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)，言語流暢，為進(jìn)一步治療頭痛，于2021-01-04 轉(zhuǎn)回疼痛科繼續(xù)治療。

（2）疼痛干預(yù)：《疼痛評估量表應(yīng)用的中國專家共識（2020 版）》[9]指出：疼痛評估需使用單維度、多維度疼痛問卷相結(jié)合的方式，并對病人的睡眠狀況、焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行測評。該病人入院時(shí)疼痛部位為頭部及左耳部，疼痛性質(zhì)為燒灼樣、針扎樣，NRS 評分為6，每日爆發(fā)痛7～8 次，即時(shí)NRS 評分為10，持續(xù)時(shí)間約為10～20 分鐘，夜間爆發(fā)痛次數(shù)2～3 次，夜間睡眠2 小時(shí)，焦慮自評量表評分為34 分，抑郁自評量表為34 分。出院時(shí)疼痛部位為左耳部，疼痛性質(zhì)為針刺樣，NRS 評分為3，每日爆發(fā)痛1～2 次，即時(shí)NRS 評分為7，持續(xù)時(shí)間10～20 分鐘，其中夜間爆發(fā)痛0～1 次，夜間睡眠5 小時(shí)，焦慮自評量表評分為34 分，抑郁自評量表為25 分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分入院時(shí)20 分，睡眠質(zhì)量差；出院后3 個(gè)月評分為14 分，睡眠質(zhì)量一般。

入院完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑口服抗神經(jīng)病理性疼痛藥物：加巴噴丁膠囊0.6 g，每日3 次，氨酚羥考酮片（泰勒寧）0.25 片，每8 小時(shí)1 次?？菇箲]抑郁藥物：阿普唑侖（佳靜安定）0.2 mg（半片）每晚睡前，度洛西汀腸溶膠囊60 mg 每晚睡前，芬太尼透皮貼4.125 mg 貼于皮膚。激素類藥物：潑尼松片10 mg（2 片），每日早8 點(diǎn)口服。爆發(fā)痛時(shí)給予0.2 g 鹽酸氫嗎啡酮注射液+生理鹽水8 ml，2～3 ml 靜脈推注。用藥期間，病人無惡心嘔吐、無呼吸抑制，植入SCS 后36 h 出現(xiàn)嗜睡，瞳孔直徑3 mm，對光反射靈敏，呼吸每分鐘22 次，參考入院無明顯變化，體溫增高至39℃，無鎮(zhèn)痛藥物過量。

病人疼痛部位為頭頸部，局部麻醉下經(jīng)皮穿刺T1～2椎間隙，將單側(cè)電極板植入到C1椎體下緣，電極板植入：C1～C3位置，電極觸點(diǎn)：1 負(fù)2 正，經(jīng)測試，電刺激覆蓋范圍> 80%，滿意后留置電極，脈寬調(diào)節(jié)300 ms，頻率60 Hz，電流范圍2～8 mA。術(shù)前告知病人禁食6 h，可少量飲水，通過觀看手術(shù)動(dòng)畫加強(qiáng)術(shù)中配合，備頸托。術(shù)后平臥4～6 h，頸托固定48 h，絕對臥床48 h，電刺激固定器固定于病人上臂避免牽拉，防止電極板脫落移位。脊柱不可屈曲，每日盡量保持平臥位增加電流覆蓋感，根據(jù)病人感受調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，夜間可根據(jù)病人反饋減小或關(guān)閉電流，保障病人舒適感和睡眠質(zhì)量[10～12]。

（3）吞咽功能障礙及面癱的康復(fù)鍛煉：面癱主要累及的表情肌有枕額肌、眼輪匝肌、提上唇肌、顴肌、提口角肌、口輪匝肌和下唇方肌[13]。該例病人出現(xiàn)口角歪斜、流涎且左側(cè)周圍面癱，且出現(xiàn)左側(cè)咀嚼功能障礙，吞咽功能障礙，使用洼田飲水試驗(yàn)評估[14]III 級。與康復(fù)師溝通病情，對該病人進(jìn)行3 個(gè)部分的康復(fù)鍛煉：眉眼鍛煉、鼻部鍛煉、口腔鍛煉，分為兩個(gè)階段進(jìn)行，每日2 次或3 次，每次15 次左右。第一階段：眉眼訓(xùn)練、鼻部訓(xùn)練。從病毒性腦炎發(fā)病直至完全康復(fù)所采取的鍛煉。①抬眉訓(xùn)練：同時(shí)上提健側(cè)、患側(cè)眉目；②閉眼訓(xùn)練：囑病人同時(shí)閉合雙眼，露白時(shí)可用示指的指腹沿著眶下緣輕按摩再閉眼；③聳鼻訓(xùn)練：把鼻子用力向上聳起。第二階段：病毒性腦炎發(fā)病> 7 天，第一階段鍛煉繼續(xù)維持，增加口腔訓(xùn)練。①口輪匝肌鍛煉1（努嘴訓(xùn)練）：在口腔前方放置1 根手指，收縮口唇并向前用力努嘴親吻手指，以發(fā)出聲響為鍛煉達(dá)標(biāo)；②口輪匝肌鍛煉2（示齒訓(xùn)練）：囑病人噘嘴順時(shí)針、逆時(shí)針各畫1 圈后，唇部盡力向兩側(cè)伸展；③顴肌鍛煉：大幅度齜牙，提雙側(cè)顴?。虎芄娜?xùn)練：用手捏住患側(cè)口輪匝肌后鼓腮；⑤舌部鍛煉：使用吸舌器吸住舌頭尖端，向前、左右、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作；⑥唇部閉合訓(xùn)練：使用唇肌閉合器，用力閉合口唇；⑦綜合訓(xùn)練：咀嚼口香糖2 分鐘。通過康復(fù)，改善了病人吞咽障礙與面癱的情況，出院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)II 級。

3. 小結(jié)

Ramsay-hunt Syndrome 并發(fā)病毒性腦炎病人，病死率高、神經(jīng)功能恢復(fù)慢，治療及護(hù)理存在著一定的難度，我科通過對病毒性腦炎的早期預(yù)警、疼痛的全面評估及SCS 植入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理、吞咽功能障礙及面癱的康復(fù)鍛煉等措施[15,16]，取得了良好效果，對臨床工作中早發(fā)現(xiàn)早治療起到了重要作用，并對于病人后期生活質(zhì)量提高起到了顯著成效。