推拿手法治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床研究現(xiàn)狀

史 勇，王艷旭

(長(zhǎng)春大學(xué) 特殊教育學(xué)院，長(zhǎng)春 130022)

腹部術(shù)后胃腸功能紊亂是指在臨床外科手術(shù)后，由于胃腸功能短期受到抑制[1]引起的一系列綜合癥，主要臨床表現(xiàn)是腸鳴音減弱或消失、排氣排便不暢甚至完全停止，伴有腹脹、惡心、納差、便秘、疲乏等癥狀。胃腸功能若長(zhǎng)時(shí)間被抑制，其運(yùn)動(dòng)能力會(huì)逐漸減弱甚至消失，進(jìn)而致使腸道內(nèi)氣體和液體積聚，容易引起腸道內(nèi)體積擴(kuò)張，甚至可能產(chǎn)生粘連性腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)障礙、傷口愈合不良、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床干預(yù)方法主要對(duì)癥治療，使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)力的藥物，胃腸內(nèi)部減壓和腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持等方法促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的恢復(fù)。上述方法的使用缺乏整體性，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，總體療效不能讓人滿意[2]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體“六腑以通為用”，胃腸道病變對(duì)脾胃通降影響尤為顯著。脾系后天之本，氣血生化之源，機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，腹部進(jìn)行外科手術(shù)易導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢形成氣滯血瘀。臨床上因?yàn)槁樽韯┑氖褂?、腹部手術(shù)金屬割裂經(jīng)脈，傷及機(jī)體的元?dú)馀c脈絡(luò)，元?dú)馓摀p，表現(xiàn)為乏力、納差等。腹部手術(shù)亦會(huì)引起患者情緒焦慮、情志不調(diào)、肝氣郁滯、氣聚腹脹。術(shù)前與術(shù)后禁食氣血津液化生無源，胃腸失于濡養(yǎng)、腸內(nèi)干燥、胃蠕動(dòng)下降、腸鳴音減少或消失、腸腔排氣困難，致使腹脹、腹痛等的發(fā)生。筆者認(rèn)為此類疾病治療時(shí)應(yīng)以促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)為主，兼顧扶助正氣。以下對(duì)近年來采用推拿療法治療腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究進(jìn)行綜述。

1 單純推拿手法療法

1.1 腧穴推拿療法

腧穴是體內(nèi)經(jīng)氣出入的孔道，通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑，機(jī)體內(nèi)部發(fā)生病變時(shí)則相應(yīng)穴位出現(xiàn)結(jié)節(jié)、酸、麻、重等感覺。針對(duì)不同的疾病辯證取穴，胃腸病變的反應(yīng)點(diǎn)多在足陽(yáng)明胃經(jīng)與其相表里足太陰脾經(jīng)，石金蕾[3]在眾多腹部術(shù)后患者中選取了40例，并只將對(duì)照組實(shí)施了臨床常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行多穴位推拿治療，以腸鳴音、肛門的排氣及排便作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較各指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)，提示實(shí)驗(yàn)組可促進(jìn)腹部術(shù)后患者胃腸功能早期恢復(fù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“…病在胃者，及以飲食不節(jié)得病者，取之于合，故命曰味主合”。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的下合穴，主治胃腑的病變，張艷等[4]探討腹部術(shù)后應(yīng)用足三里推拿對(duì)促進(jìn)患者胃腸功能的影響。研究將80例腹部患者術(shù)后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予早期活動(dòng)干預(yù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)穴位推拿按摩，根據(jù)臨床治療效果比較兩組腸鳴音的恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排便、排氣的時(shí)間，觀察組(總有效率為91.25%)均優(yōu)于對(duì)照組(總有效率為78.75%)均優(yōu)于對(duì)照組，利用中醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)穴位進(jìn)行按摩推拿能夠縮短患者在婦科腹腔術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間，改善胃腸激素分泌，臨床效果顯著。梅怡明[5]觀察70例腹部術(shù)后患者，隨機(jī)分為按摩組和非按摩組各35例，按摩組于術(shù)后4 h交替推拿足三里，一般為10 min～15 min，每日3次，非按摩組不做任何處理，按摩組肛門首次排氣、排便時(shí)間較非按摩組提前。

1.2 手部推拿療法

全息理論是對(duì)事物之間全息關(guān)系特性和規(guī)律的總結(jié)，能夠反應(yīng)事物間的全息等式。是指部分是整體的縮影，其本質(zhì)是指事物之間的相互聯(lián)系性。經(jīng)絡(luò)全息理論逐漸成熟，近年來相繼發(fā)現(xiàn)，手針能夠治療術(shù)后胃腸疾病。黃文英[6]采用了隨機(jī)的方法將60例患有結(jié)直腸癌腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的人員均分成了對(duì)照組和治療組。對(duì)于治療組的患者，除了實(shí)施一般護(hù)理，另外運(yùn)用手穴按摩療法對(duì)手部穴位(胃腸痛點(diǎn)、脾點(diǎn)、大腸點(diǎn))進(jìn)行依次揉按。對(duì)照組的病患除了一般的護(hù)理之外，不進(jìn)行任何額外的治療。最后，將兩組病患在術(shù)后的第一次肛門排氣、排便時(shí)間，腹脹痛情況以及胃腸反應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，按揉手穴法對(duì)于病患在結(jié)直腸癌腹部術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)有著一定的作用，又因其安全經(jīng)濟(jì)、可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，按揉手穴法成為臨床上恢復(fù)結(jié)直腸癌腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的新方法。

1.3 足部推拿療法

足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)循行均過腹部，根據(jù)經(jīng)脈所過，主治所及以及經(jīng)絡(luò)治病取穴原則。選取足部進(jìn)行推拿治療胃腸疾病，系足陽(yáng)明胃經(jīng)的止點(diǎn)與足太陰脾經(jīng)起點(diǎn)，兩條經(jīng)絡(luò)互為表里交接。194位剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者被周小琴[7]采用隨機(jī)分組的方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，術(shù)后當(dāng)天，被分在實(shí)驗(yàn)組的患者在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上先進(jìn)行足浴浸泡，再采取向心性全足推拿，由腳趾端向上依次按摩足底、足內(nèi)側(cè)、足外側(cè)、足背力度大小均勻，按摩20 min～30 min，每天按摩2次，連續(xù)按摩3天，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組肛門首次排氣、排便的時(shí)間短于對(duì)照組，足部推拿有助于胃腸蠕動(dòng)功能的康復(fù)。

1.4 腹部推拿療法

臟腑按摩又稱作臟腑推拿，是指運(yùn)用按摩手法作用于人體軀干部位，主要以腹部為主，按摩特定的腧穴和特定部位，以治療臟腑功能失調(diào)等病癥。胃腸位于腹部，在腹部實(shí)施推拿能夠刺激局部的足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)，其作用力也能直接滲透到胃腸，達(dá)到間接治療作用。李蘭梅等[8]對(duì)106例剖宮產(chǎn)患者在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上給予臟腑推拿干預(yù)，施術(shù)手法時(shí)避開傷口，囑咐患者放松，顯示腹部推拿能有效地縮短剖宮產(chǎn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間。促進(jìn)肛門排氣、排便，降低術(shù)后便秘發(fā)生率，有利于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期康復(fù)。

1.5 子午流注辯證推拿療法

在中醫(yī)針灸知識(shí)體系中，一直有著“人與天地相應(yīng)”的觀點(diǎn)，該觀點(diǎn)認(rèn)為大自然界氣候、時(shí)日的變化能夠?qū)θ祟悪C(jī)體的功能活動(dòng)以及病理變化產(chǎn)生一定的影響，這也就是所謂的子午流注。在該理論觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了在治療疾病時(shí)選擇合適的時(shí)間能夠獲得更佳效果的“因時(shí)施治”的理論。劉珊等[9]擇時(shí)穴位按摩治療腹部術(shù)后腹脹，選擇大腸癌術(shù)后且符合標(biāo)準(zhǔn)的90例患者分為擇時(shí)按摩組、非擇時(shí)按摩組和對(duì)照組每組各30例，擇時(shí)按摩組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上于05：00～07：00按揉足三里穴，07：00～09：00按揉合谷穴，非擇時(shí)按摩組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上于手術(shù)第2天隨時(shí)按揉足三里穴、合谷穴；對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上擇時(shí)按摩足三里穴與合谷穴，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短，發(fā)生腹脹的概率明顯降低。60例腹部外科術(shù)后的患者被彭小玉等[10]采用隨機(jī)分組的方法平均劃分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組的患者術(shù)后只實(shí)施常規(guī)的對(duì)癥支持治療和常規(guī)護(hù)理；觀察組的患者則除了常規(guī)護(hù)理又在術(shù)后6小時(shí)被安排了三個(gè)時(shí)間段的足三里穴位按摩。結(jié)果觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)腹部術(shù)后需要胃腸功能恢復(fù)的患者進(jìn)行定時(shí)的足三里穴按摩能夠有效地促進(jìn)其恢復(fù)和減少相關(guān)的并發(fā)癥。

2 推拿聯(lián)合針灸療法

相關(guān)研究表明，針灸刺激穴位能夠?qū)ρ装Y介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放進(jìn)行抑制，另外還能夠釋放腫瘤的壞死因子，對(duì)手術(shù)部位周圍的微循環(huán)進(jìn)行改善且減少炎癥，提高組織修復(fù)能力。朱彩芬[11]采用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)婦產(chǎn)科術(shù)后腹脹，隨機(jī)選取98例存在產(chǎn)后腹脹的婦科患者分為對(duì)照組組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組的患者接受常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組的患者則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上又被增加了中醫(yī)護(hù)理，中醫(yī)護(hù)理分為三部分：①穴位按摩：選取足三里、內(nèi)關(guān)(雙)二穴；②針灸：取穴足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交(雙)三穴針刺；③中醫(yī)藥膳：患者可以食用蘿卜。研究表明，實(shí)驗(yàn)組腹脹持續(xù)時(shí)間(46.58±4.85)h顯著短于對(duì)照組(85.69±6.91)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。石權(quán)[12]選取100例剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能紊亂的產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組實(shí)施腹部推拿療法，觀察組在對(duì)照的基礎(chǔ)上配合針灸療法，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組的總有效率較高、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率較低及胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間較短(P<0.05)。鐘敏林[13]對(duì)剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦于術(shù)后出現(xiàn)的胃腸功能失調(diào)亦采取中醫(yī)推拿和針灸相結(jié)合的治療方法，取得較好的臨床效果。

3 推拿聯(lián)合中藥敷貼療法

胃腸腹部術(shù)后，胃腸受到抑制不能吸收內(nèi)服中藥，可采取穴位貼敷，將治療胃腸疾病的藥物磨成粉狀，通過不同的液體調(diào)和成糊狀，貼敷于體表穴位上，使藥性能夠有效快速地調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)以達(dá)到治愈疾病的目的。劉鳳彬等[14]探究穴位貼敷聯(lián)合按揉足三里對(duì)婦科手術(shù)后腹脹便秘的影響，對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)處理，干預(yù)組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用穴位貼敷聯(lián)合按揉足三里。干預(yù)組術(shù)后排氣時(shí)間及排便時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉艷瓊[15]對(duì)先天性心臟病患兒術(shù)后胃腸功能失調(diào)采用推拿和中藥貼敷聯(lián)合護(hù)理干預(yù)方案時(shí)發(fā)現(xiàn)：研究組患兒術(shù)后胃腸功能并發(fā)癥發(fā)生率僅有8.89%，而對(duì)照組為53.33%；且研究組胃腸道功能障礙的持續(xù)時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，研究組患兒家屬較為滿意。劉新榮等[16]觀察100例闌尾切除術(shù)后患者，對(duì)于觀察組中的患者除了采用常規(guī)護(hù)理之外，另外增加了足三里推拿和臍周中藥藥敷，對(duì)照組的患者僅安排常規(guī)護(hù)理，比較2組實(shí)驗(yàn)前后胃腸功能評(píng)分，結(jié)果觀察組較對(duì)照組明顯改善。譚靜等[17]觀察海鹽加吳茱萸熱敷配合按摩腹部促進(jìn)肛門排氣、預(yù)防腹脹的效果。隨機(jī)將112例產(chǎn)婦分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。分別觀察兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、腹脹情況。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組相對(duì)對(duì)照組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間較短，腹脹發(fā)生率較低。肖玉娥[18]等選取400例腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)的胃腸蠕動(dòng)減少和排氣受限的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組200例進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組200例使用中藥封包和腹部按摩護(hù)理，結(jié)果表明，觀察組的胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均比對(duì)照組更短(P< 0.05);觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組更低 (P< 0.05)。腹部術(shù)后引起的胃腸功能紊亂，采取推拿與中藥貼敷的治療手段效果可靠，明顯改善患兒術(shù)后胃腸功能， 縮短住院時(shí)間，是一項(xiàng)安全可靠且簡(jiǎn)便易行的方法。

4 推拿聯(lián)合艾灸療法

胃腸道術(shù)后使用艾灸足三里可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),研究發(fā)現(xiàn)，艾灸足三里可達(dá)到改善血液凝聚性、促進(jìn)氣血循環(huán)的作用[19]。夏穎等[20]選取足三里聯(lián)合三陰交進(jìn)行穴位推拿與艾灸的聯(lián)合療法治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂，臨床研究結(jié)果顯示，通過足三里聯(lián)合三陰交艾灸及按摩,治療組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；肛門的第一次排便、排氣的時(shí)間治療組明顯少于對(duì)照組的患者。周彩娟[21]將膽囊切除術(shù)患者分組，于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，治療組加用穴位按壓和艾灸足三里，比較2組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，最終治療組肛門首次排便、排氣以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。胡妍妍[22]將80例老年食管癌術(shù)后患者采用隨機(jī)分配的方法劃分為對(duì)照組和觀察組，針對(duì)對(duì)照組的患者在術(shù)后僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上用艾灸聯(lián)合穴位按摩雙側(cè)足三里，比較2組實(shí)驗(yàn)后胃腸功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間等方面，觀察組明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。許心靈[23]研究了子宮切除術(shù)患者聯(lián)合運(yùn)用穴位按摩與艾灸對(duì)于緩解其術(shù)后腹脹的臨床效果。對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)護(hù)理,觀察組則在該基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用穴位按摩與艾灸進(jìn)行護(hù)理，通過對(duì)子宮切除術(shù)患者聯(lián)合運(yùn)用穴位按摩與艾灸護(hù)理,可有效降低其術(shù)后腹脹發(fā)生率并促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。

5 推拿聯(lián)合其他療法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，有“和于數(shù)術(shù)”的養(yǎng)生思想用于防病、治病，主張人多運(yùn)動(dòng)促進(jìn)體內(nèi)的氣血運(yùn)行，陳家琳等[24]對(duì)接受胃癌根治術(shù)治療的患者在接受常規(guī)治療的同時(shí)，于術(shù)后進(jìn)行推拿按摩結(jié)合步行鍛煉，觀察組術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)果顯示，步行鍛煉聯(lián)合推拿按摩有利于改善胃癌術(shù)后患者疲勞狀態(tài),促進(jìn)胃腸功能短期恢復(fù)，縮短患者康復(fù)時(shí)間。

灌腸解使藥物直接作用于腸道黏膜，便于吸收，藥物生物利用度顯著提高，明顯促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)，清除腸內(nèi)毒物，減少毒素吸收，改善腸壁血液循環(huán)。徐欣等[25]探討改良灌腸配合穴位按摩改善胃腸術(shù)后便秘癥狀的臨床效果，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取改良灌腸法配合穴位按摩治療,比較2組患者舒適度及灌腸效果，觀察組患者舒適度和灌腸效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。

胃腸術(shù)后易造成周圍氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，保心安油具有活血化瘀、鎮(zhèn)痛的作用。阮珍連等[26]選取216例腹部術(shù)后患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組在術(shù)后4 h用大拇指交替按揉足三里，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合保心安油用拇指交替按揉足三里。觀察組在胃腸蠕動(dòng)出現(xiàn)及肛門第一次排氣的時(shí)間上短于對(duì)照組，可見推拿結(jié)合保心安油治療術(shù)后腹脹有明顯的優(yōu)勢(shì)。

周芳燕等[27]對(duì)胃癌術(shù)后患者行耳穴壓豆聯(lián)合推拿，采取拋硬幣法將80例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各40人，兩組均于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)照組加上穴位按摩，而干預(yù)組則加耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩，結(jié)果顯示干預(yù)組較對(duì)照組明顯縮短排氣、排便時(shí)間，說明耳穴壓豆聯(lián)合推拿對(duì)胃腸功能的恢復(fù)有一定的療效。

陳紅等[28]選取107例心臟術(shù)后引起的胃腸功能紊亂患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予腹部按摩聯(lián)合新斯的明足三里穴位注射。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者惡心嘔吐、腹脹的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05),實(shí)驗(yàn)組患者胃腸功能恢復(fù)的總有效率和患者滿意度顯著高于對(duì)照組(98.08%比69.09%,100.00%比80.77%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

6 結(jié)語(yǔ)

推拿作為一種安全、有效、綠色的療法，已被越來越多的大眾所接受,其臨床研究也越來越多。近幾年的文獻(xiàn)及各位學(xué)者的研究，均表明推拿對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂恢復(fù)有較好的療效,優(yōu)點(diǎn)在于不拘泥于使用人群,并且各家醫(yī)者根據(jù)對(duì)傳統(tǒng)推拿手法的理解結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論辯證選擇治療方法取得顯著的療效。推拿手法無副作用、效果穩(wěn)定，尤其選取足三里進(jìn)行推拿治療對(duì)胃腸功能紊亂的改善有明顯且確切的療效。然而,推拿治療胃腸功能紊亂的研究尚有其不足：目前文獻(xiàn)以臨床報(bào)道為主，前瞻性的相關(guān)研究較少。具體手法操作缺乏通用的標(biāo)準(zhǔn)如力量、方向、方法等。程序、療效判定等亦尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床科研的規(guī)范化。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)多以西醫(yī)為主，缺乏中醫(yī)特色的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以上存在的相關(guān)問題有待進(jìn)一步解決。