阿片類藥物所致便秘護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

文/陳婷婷

阿片類藥物是治療癌痛的主要手段[1]，但是阿片類藥物在使用時(shí)也存在一定的副作用，阿片類藥物相關(guān)性便秘（OIC）是其最主要的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為使用阿片類藥物≥1周后出現(xiàn)的排便費(fèi)力、排便不盡感、糞便干結(jié)。自主排便<3次/周，OIC不僅增加了患者的痛苦，還明顯降低患者的生活質(zhì)量，影響患者治療的依從性[3]。臨床常使用緩瀉劑和其他藥物聯(lián)合對(duì)OIC進(jìn)行治療，或者通過增加患者的運(yùn)動(dòng)量和液體攝入量等方法緩解OIC的癥狀，但是效果并不理想。近年來，越來越多的學(xué)者對(duì)OIC進(jìn)行了更加深入的研究。

1 OIC的發(fā)生機(jī)制

中西醫(yī)理念不一致。美國胃腸病學(xué)會(huì)指南指出阿片類藥物在胃腸道內(nèi)與μ受體結(jié)合，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力減弱，腸液分泌量減少，結(jié)腸傳輸速度減慢，抑制排便反射，造成便秘。而中醫(yī)認(rèn)為阿片類藥物性質(zhì)辛香苦澀，人體吸收后會(huì)直接耗損氣、血、津液，擾亂人體陽氣的正常運(yùn)行，加重癌病患者的氣虛、血虛、津虧，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，形成便秘。

2 OIC的影響因素

2.1 藥理因素

有研究表明應(yīng)用阿片藥物的種類、使用阿片類藥物的治療時(shí)間延長均會(huì)形成不同程度的便秘。

2.2 神經(jīng)因素

有研究表明中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)并行控制著胃腸道系統(tǒng)，任一區(qū)域的受體被激活都會(huì)對(duì)胃腸功能產(chǎn)生影響，也會(huì)引起便秘。

2.3 還有研究表明普通便秘的影響因素

病理因素、治療因素、生活方式等方面也是導(dǎo)致OIC加重的影響因素[2]。

3 OIC的治療及護(hù)理干預(yù)

3.1 藥物治療

藥物治療EAPC阿片類藥物癌痛治療指南推薦使用阿片類止痛藥應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑預(yù)防OIC，遵醫(yī)囑預(yù)防性用緩瀉劑。根據(jù)作用機(jī)制可分為：滲透性瀉劑、膨脹性瀉劑、刺激性瀉劑。2016版NCCN成人癌痛指南指出預(yù)防性用藥可使用刺激性瀉藥加大便軟化劑（如麻仁、蘆薈膠囊、番瀉葉等）。指南中強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，這是與以往指南的不同之處。有研究提出將阿片類藥物等量轉(zhuǎn)換成相同劑量的其他藥物（如多瑞吉），使其緩解便秘癥狀的同時(shí)保留鎮(zhèn)痛療效。還有研究表明新興的藥物治療也可緩解OIC，如-魯比前列酮；-普卡必利；-納洛酮。但是重度肝損傷患者不能服用納洛酮，因此，該藥物還存在一定的局限性。

3.2 非藥物干預(yù)

3.2.1 行為干預(yù)

2020版NCCN成人癌痛指南表明OIC行為干預(yù)與普通便秘相同。有研究表明，最佳的排便姿勢(shì)即蹲姿或坐姿，身體前傾與地面夾角的角度越小，排便就越順暢。

3.2.2 飲食指導(dǎo)

向患者及家屬講明飲食與排便及疾病康復(fù)的關(guān)系，根據(jù)病情定制合理的飲食。指導(dǎo)患者增加脂肪、高纖維素食物和水的攝入，指導(dǎo)進(jìn)食水果如香蕉、蔬菜、如香蕉芹菜、粗纖維玉米、麥片等有助于防止OIC的發(fā)生。鼓勵(lì)患者多飲水，有些研究指出每日至少飲水2L-3L，睡前喝一杯蜂蜜水或清晨空腹喝一杯溫?zé)岬牡}水有助于排便通暢。有研究提出橄欖油中不飽和脂肪酸可刺激增加腸道中的水分，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、清晨空腹飲用6g橄欖油可有效降低OTC的發(fā)生程度。

3.2.3 中醫(yī)干預(yù)

對(duì)OIC中醫(yī)方面干預(yù)有中醫(yī)藥、耳穴貼壓、腹部按摩、艾灸、針灸、穴位貼敷等多種方式。①中醫(yī)藥方面：眾多研究表明增液承氣湯、加味劑川煎、新加黃龍湯、加味枳術(shù)湯等均可明顯改善OIC。②有研究通過耳穴敏感點(diǎn)探測(cè)分析指出，與OIC高度相關(guān)的耳穴有皮質(zhì)下、腦干、腹、大腸等穴位、此方法簡單易行，安全有效。按摩:有研究則表示將腹部環(huán)形按摩與天樞穴，穴位按摩結(jié)合促進(jìn)排便。有研究采自右腹部沿升結(jié)腸、橫 結(jié)腸、降結(jié)腸順時(shí)針的方法。對(duì)中脘、天樞、合谷、關(guān)元等穴位進(jìn)行穴位按摩促進(jìn)排便。還有研究以肚臍為圓心，以掌心為著力點(diǎn)在中腹、下腹部沿順時(shí)針方向按摩。按摩對(duì)于OIC的研究眾多，方法不一。③艾灸：有研究選取便秘的處方穴：大腸俞、天樞、歸來、支溝、上巨虛，距離1.5-3cm，每次20-30min。還有研究選取雙側(cè)足三里、三陰交，距離穴位5cm，10-15分鐘。以上研究可以看出不同研究艾灸的選穴、距離及使用時(shí)間均不相同且均有療效。穴位貼敷：有研究表示使用中藥大黃制成膏狀，熱敷于神闕穴，療效顯著。而有些研究使用自制藥物神闕穴穴位貼敷也有輔助療效。臨床上中醫(yī)用于OIC的穴位貼敷中藥根據(jù)辨證分型藥方眾多均有輔助功效。④目前臨床上傳統(tǒng)中醫(yī)方法合口服緩瀉劑對(duì)OIC有一定的緩解作用，但中醫(yī)研究方法不一，均存在研究量一樣少，研究時(shí)間較短、缺乏追蹤等不足。

3.2.4 心理護(hù)理

有研究表示癌痛患者受疾病及疼痛的影響多有焦慮、悲觀等不良情緒。其中精神心理因素對(duì)內(nèi)臟感覺、胃腸動(dòng)力等有所影響。有研究表明過度焦慮的情緒也會(huì)加重便秘的癥狀，還有研究指出OIC也會(huì)加重患者的不良情緒，會(huì)引起惡性循環(huán)。

4 小結(jié)

OIC不會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長而產(chǎn)生耐受。臨床上OIC出現(xiàn)在起始用藥后的任何時(shí)間，甚至在服用一次阿片類藥物后立即出現(xiàn)[3]。OIC貫穿于阿片類藥物使用的全過程，因此對(duì)OIC的護(hù)理尤為重要，眾多研究者對(duì)OIC的治療及護(hù)理一直在不斷鉆研，現(xiàn)由于研究中摻雜多種主觀因素，大多研究樣本量較少、研究時(shí)間較短、缺乏循證依據(jù)，所以仍不能得到國際的認(rèn)同。因而仍需學(xué)者使用大樣本的研究結(jié)果，深入探討形成系統(tǒng)的研究，為患者減輕病痛負(fù)擔(dān)，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理科研提供信度[4-13]。