超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉對上肢手術中的應用

陳梓文，黃林生，李杰

佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528000

上肢手術作為臨床常見手術形式之一，在術中麻醉非常重要。麻醉指的是通過藥物或其他方式讓患者暫時失去感覺，以保證手術順利進行[1]。在上肢手術麻醉中，臂叢神經阻滯麻醉是常見方式，通過局部注射麻醉藥物阻滯周圍組織及支配區(qū)域的神經傳導。但常規(guī)臂叢神經阻滯麻醉均采用盲探法進行，穿刺難度大，對操作技術要求高，穿刺準確率低，容易引發(fā)神經阻滯不全現(xiàn)象[2]。當前伴隨醫(yī)療技術的進步，在神經阻滯麻醉中，超聲的應用起到輔助作用，可以在精準定位條件下予以穿刺，并對藥物分布予以觀察，保證了麻醉效果[3]。該次從2019年5月—2020年5月方便擇取56例上肢手術患者為研究對象，探討對上肢手術患者實施超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取56例上肢手術患者為研究對象，將其按照手術時間分為對照組和研究組各28例。對照組中男女比例為15:13，年齡最大60歲，最小27歲，平均（40.52±11.23）歲；體質量最多95 kg，最少48 kg，平均（70.52±1.85）kg。研究組中男女比例為16:12，年齡最大61歲，最小28歲，平均（40.39±11.30）歲；體質量最多94 kg，最少49 kg，平均（70.48±1.77）kg。納入標準：均行上肢手術；均對該研究內容知曉，主動參與；臨床資料完整。排除標準：存在神經阻滯相關禁忌癥者；存在免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)疾病者；存在心肺功能障礙者；神智不清者。以上組間資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會許可，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實施肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，根據(jù)體表解剖位置定位穿刺，之后通過神經刺激器誘發(fā)神經支配區(qū)肌肉肌顫搐電流，待電流從0.8 mA下降到0.5 mA，同時伴隨神經支配區(qū)肌肉震顫時，將10 mL羅哌卡因（批準文號H20140763）注入，完成神經阻滯。研究組實施超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，通過彩色超聲診斷儀引導穿刺，線陣探頭，探頭頻率為5~10 MHz，神經阻滯刺激針選用22~24號（25~50 mm）。通過超聲探頭對肌間溝臂叢神經予以掃查，按照前斜角肌向外下方對目標神經干予以確定，之后利用超聲探頭再次掃查，在橫斷面下對動脈、神經予以觀察，以探頭長軸平面內的方法穿刺，邊進穿刺針，邊調整穿刺針的位置及方向，待其到達神經之后，將神經刺激器啟動，誘發(fā)神經支配區(qū)肌肉肌顫搐電流，待電流從0.8 mA下降到0.5 mA，同時伴隨神經支配區(qū)肌肉震顫時，將10 mL羅哌卡因注入，完成神經阻滯。

1.3 觀察指標

觀察指標包括麻醉總有效率、麻醉指標、尺動脈血流動力學指標與并發(fā)癥發(fā)生情況。①觀察組間麻醉總有效率：顯效為患者術中感覺無疼痛；有效為有輕微疼痛，但不影響正常手術；無效為疼痛明顯，無法正常手術，需重新麻醉。（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%=麻醉總有效率。②對比組間阻滯起效時間、麻醉完成時間、麻醉持續(xù)時間、疼痛評分。③比較組間尺動脈血流動力學指標（舒張末期流速、血流量、阻力指數(shù)以及搏動指數(shù)）。④統(tǒng)計組間并發(fā)癥發(fā)生情況，如血管神經損傷、止血帶反應、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者麻醉總有效率對比

研究組麻醉總有效率比對照組高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉總有效率對比[n（%）]

2.2 兩組患者有關麻醉指標對比

研究組阻滯起效時間比對照組短，麻醉完成時間比對照組短，麻醉持續(xù)時間比對照組長，疼痛評分比對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術麻醉指標對比（±s）

表2 兩組患者手術麻醉指標對比（±s）

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2.3 兩組患者尺動脈血流動力學指標對比

兩組尺動脈血流動力學指標比較，研究組舒張末期流速高于對照組，血流量大于對照組，阻力指數(shù)以及搏動指數(shù)低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者尺動脈血流動力學指標對比（±s）

表3 兩組患者尺動脈血流動力學指標對比（±s）

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%（8/28），其中血管神經損傷3例，止血帶反應2例，寒戰(zhàn)2例，驚厥1例，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為78.6%（22/28），其中血管神經損傷6例，止血帶反應7例，寒戰(zhàn)6例，驚厥3例，研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.072,P＜0.001）。

3 討論

上肢骨折患者在臨床上往往需要通過手術復位的方式進行治療，通過手術復位可顯著恢復患者的上肢功能。雖然該項手術并未對麻醉平面提出較高要求，但亦會對患者的循環(huán)系統(tǒng)與呼吸功能造成不利影響，特別是對于老年患者來說，其循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率非常高，因此將進一步加重其手術風險，對患者生命安全造成嚴重威脅[4-5]。當前我國已逐步邁入老齡化社會，老年人數(shù)量越來越多，老年骨折現(xiàn)象發(fā)生得也越來越頻繁[6-8]。加之多數(shù)老年患者發(fā)生上肢骨折的同時還會合并一些慢性基礎性疾病，因此手術過程中更容易出現(xiàn)血流動力學變化，促使其手術風險提升[9-10]。臂叢神經阻滯是肩部以下上肢手術中比較常規(guī)的麻醉方式，以前穿刺主要依據(jù)臨床經驗和體表解剖標識進行，主要運用解剖定位的方式穿刺，于盲探下找到異感定位神經，由于穿刺手法、經驗不同，加上個體化差異影響，所以一次性穿刺成功率低，操作難度非常大，而且成功率比較低，同時甚至可能損傷神經、血管[11-12]。同時利用盲探法操作將會增加患者的痛苦程度，無法精準地在適合位置注射麻醉藥物，這也使得神經組織周圍未得到充分浸潤，對麻醉效果產生影響[13-14]。

有研究顯示，運用超聲技術可有效提升阻滯成功率，在其引導下進行神經阻滯，可獲得影響圖像資料，操作過程中可直接進入神經周圍，有效避開血管，準確定位神經，減少試針次數(shù)，有效性較高[15-17]。該次研究以該院上肢手術患者56例為對象展開研究，將其分成兩組28例后，其中對照組患者均實施肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，研究組患者則均實施超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，研究結果顯示，以對照組為參照，觀察組麻醉總有效率更高（P＜0.05）。研究組阻滯起效時間（3.10±1.34）min比對照組（5.34±2.67）min短，麻醉完成時間（8.23±1.45）min比對照組（12.56±1.41）min短，麻醉持續(xù)時間（545.78±195.20）min比對照組（433.12±139.01）min長，疼痛評分（2.67±0.81）分比對照組[（3.89±0.56）分低（P＜0.05）。在蘭安光[18]研究中，觀察組麻醉起效時間（3.1±1.4）min短于對照組（5.4±2.7）min，麻醉完成時間（8.3±1.5）min短 于 對 照 組 （12.6±1.4）min，VAS評 分（2.7±0.8）分低于對照組（3.9±0.7）min，麻醉持續(xù)時間（545.8±195.2）min長于對照組（433.2±139.0）min，這與該次研究相近。另外，在該次研究中還發(fā)現(xiàn)研究組舒張末期流速高于對照組，血流量大于對照組，阻力指數(shù)以及搏動指數(shù)低于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。該研究結果說明，在超聲引導下實施臂叢神經阻滯麻醉可使麻醉效果得到提升，保證鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，而且安全性良好。超聲技術可以將血管與臂叢神經顯示出來，進而對穿刺位置予以準確定位，盡量避免非目標神經以及重要血管的穿刺，可以直接到達目標神經，實現(xiàn)精準定位，以保證神經阻滯麻醉效果。另外在用藥之后還可以通過超聲技術對藥物擴展狀況予以觀察，了解神經周圍結構，使神經組織成功率提升，避免風險事件發(fā)生[19-20]。

綜上所述，對于上肢手術患者而言，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉的實施可縮短阻滯起效時間及麻醉時間，減輕疼痛，延長麻醉持續(xù)時間，具有較高安全性，臨床價值顯著，因此建議在臨床上推廣應用。