精細(xì)化護(hù)理模式在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果

楊淑紅

福建省三明市第二醫(yī)院手術(shù)室，福建永安366000

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa,PPP）是指前次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于子宮疤痕處，導(dǎo)致胎盤(pán)植入，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，可能出現(xiàn)產(chǎn)前出血和難治性產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦與胎兒生命安全[1-2]。PPP的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與產(chǎn)婦的妊娠經(jīng)歷有關(guān)，同時(shí)與產(chǎn)婦的不良生活作息有關(guān)，如吸煙或吸毒等。由于隨著胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育體積增大，會(huì)增加母嬰的生命危險(xiǎn)，因此臨床中常選擇在妊娠34~36周進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但術(shù)中易發(fā)生大出血，出血兇險(xiǎn)，止血困難，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)護(hù)理工作有了更高要求[3-4]。精細(xì)化護(hù)理是一種將精細(xì)管理模式應(yīng)用于護(hù)理工作中的護(hù)理方式，不僅注重護(hù)理細(xì)節(jié)，同時(shí)也注重工作質(zhì)量，充分發(fā)揮以患者主的護(hù)理理念[5-6]。該文通過(guò)對(duì)該院2018年5月—2020年5月就診的72例PPP患者剖宮產(chǎn)進(jìn)行研究，探討精細(xì)化護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院剖宮產(chǎn)的72例PPP患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將研究對(duì)象均分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各36例。觀(guān)察組患者平均年齡（30.15±3.62）歲，平均孕周（35.57±1.53）周，平均生產(chǎn)次數(shù)（1.16±0.37）次；對(duì)照組患者平均年齡（30.27±3.51）歲，平均孕周（35.48±1.62）周，平均生產(chǎn)次數(shù)（1.23±0.29）次。觀(guān)察組與對(duì)照組醫(yī)生均為同一批人員，均為13名，其中男2名，女11名。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該次研究獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬對(duì)該次研究目及研究意義知情，并自愿簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲或MRI診斷為PPP；②孕期按要求做相關(guān)產(chǎn)檢，且資料齊全；③溝通與理解能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非擇期剖宮產(chǎn)者；②未按要求做產(chǎn)前檢查者；③不能積極配合該次研究者；④免疫功能低下者；⑤凝血功能障礙者；⑥合并有糖尿病者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備，了解患者基本信息，術(shù)中配合麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的工作。

觀(guān)察組聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制訂精細(xì)化護(hù)理工作要求，梳理PPP剖宮產(chǎn)患者術(shù)中及術(shù)后可能存在的心理、生理等多方面的問(wèn)題，并提出精細(xì)化護(hù)理要求與護(hù)理方案，具體如下：①術(shù)前訪(fǎng)視。對(duì)患者進(jìn)行自我介紹，與患者進(jìn)行溝通，了解患者的基本病情與心理，講述術(shù)前患者需配合事項(xiàng)，對(duì)患者術(shù)前的焦慮及恐懼心理進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的疏導(dǎo)，減少與患者的陌生感的同時(shí)，樹(shù)立患者手術(shù)的信心。②術(shù)前準(zhǔn)備。在接到手術(shù)通知后根據(jù)手術(shù)時(shí)間安排參與手術(shù)人員提前到位，各司其職，提前準(zhǔn)備術(shù)中所需器械和物品，手術(shù)室溫度調(diào)控在22~24℃，濕度調(diào)控在40%~60%，對(duì)手術(shù)用品進(jìn)行消毒，保溫毯鋪好于手術(shù)床上，打開(kāi)復(fù)溫臺(tái)并將新生兒包被鋪設(shè)其上，先進(jìn)行檢查術(shù)中所有需要用的儀器設(shè)備，確?？烧＿\(yùn)行。③患者情緒管理。產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后向患者主動(dòng)問(wèn)好，并介紹主要醫(yī)護(hù)人員和該次手術(shù)的流程，緩解產(chǎn)婦陌生感和茫然感，麻醉穿刺過(guò)程中主動(dòng)握住產(chǎn)婦的手，通過(guò)聊天的方式緩解其疼痛感。④術(shù)中管理。使用輸血器，分別在患者左右手位置用18 G留置針建立靜脈通道，左手位置選擇肘正中，右手選擇橈部；根據(jù)患者病情選擇在左手橈動(dòng)脈置入動(dòng)脈管；便于術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓及進(jìn)行血?dú)夥治?。麻醉后協(xié)助產(chǎn)婦仰臥，臀部向床尾下移，安置膀胱截石位，兩腿分開(kāi)角度＜90°手術(shù)床兩塊腳板不拆除，同時(shí)向下傾斜35°~45°，臀下墊入70 cm×90 cm產(chǎn)褥墊,盡量收集所有血液，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，有利于評(píng)估病情。協(xié)助患者上肢外展＜90°擱置于托手架上；用棉袖套進(jìn)行保暖并用約束帶進(jìn)行固定；放置咽溫探頭對(duì)患者體溫進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況采取綜合保暖措施，預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥。⑤儀器管理。手術(shù)中所需的麻醉、監(jiān)護(hù)等儀器均放置于病床頭右上側(cè)；電刀、吸引器等按照手術(shù)步驟依次擺放于患者右側(cè)；為便于胎兒產(chǎn)出后醫(yī)生與護(hù)士之間的傳遞以及對(duì)新生兒進(jìn)行搶救，將復(fù)溫臺(tái)置于患者右側(cè)，氧氣和吸引器等裝置置于復(fù)溫臺(tái)右側(cè)。⑥醫(yī)護(hù)人員站位管理。麻醉醫(yī)師位于產(chǎn)婦頭側(cè)，醫(yī)師位于患者右側(cè)，第1助手和第2助手位于患者左側(cè)，第3助手位于患者兩腿中間；對(duì)于新生兒的搶救，麻醉醫(yī)師位于新生兒頭側(cè)，助產(chǎn)士位于新生兒腳側(cè)，新生兒科醫(yī)生位于助產(chǎn)士右側(cè)；輸血人員位于患者右側(cè)，巡回護(hù)士位于患者左側(cè)。⑦藥品和血液制品的管理。將藥品和血液制品分別放置于兩個(gè)推車(chē)?yán)?，術(shù)中需要用到的搶救藥按類(lèi)別進(jìn)行擺放，并在外包裝上貼醒目標(biāo)簽，用完后保留包裝等，方便核對(duì)。⑧術(shù)后。將產(chǎn)婦送入病房后與家屬交代手術(shù)情況，并囑患者臥床休養(yǎng)，并每隔2 h提醒或協(xié)助家屬幫助患者調(diào)整臥姿并按揉四肢和子宮，動(dòng)作輕緩，避免觸碰傷口。觀(guān)察陰道出血，出現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)處理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并對(duì)其進(jìn)行對(duì)比；監(jiān)測(cè)患者術(shù)后24 h內(nèi)出血量，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后切口感染，低體溫和產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行對(duì)比；對(duì)患者術(shù)前及術(shù)中心率及收縮壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行對(duì)比；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后的情緒進(jìn)行評(píng)估，并采用自制的舒適度量表對(duì)患者的心理及身體上的舒適度進(jìn)行調(diào)查，100分為滿(mǎn)分，得分與舒適度呈正相關(guān)；通過(guò)在Liker5分量表上簡(jiǎn)化的滿(mǎn)意度評(píng)分量表對(duì)兩組患者及醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，分為不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意與非常滿(mǎn)意4個(gè)等級(jí)，從不滿(mǎn)意到非常滿(mǎn)意的分?jǐn)?shù)分別為1~4分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均采用[(n)%]表示，分別進(jìn)行χ2和U檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥對(duì)比

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后24 h出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；切口感染、低體溫和產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量對(duì)比(±s)

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表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者心率及收縮壓對(duì)比

兩組患者在入院時(shí)心率及收縮壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中兩組患者心率及收縮壓均有所升高，且對(duì)照組升高較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心率及收縮壓對(duì)比(±s)

表3 兩組患者心率及收縮壓對(duì)比(±s)

注：a表示術(shù)中與入院時(shí)對(duì)比，P＜0.05

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2.3 兩組患者SAS評(píng)分及對(duì)手術(shù)室舒適度評(píng)分對(duì)比

兩組患者在入院時(shí)SAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀(guān)察組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，生理與心理舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SAS評(píng)分及對(duì)手術(shù)室舒適度評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表4 兩組患者SAS評(píng)分及對(duì)手術(shù)室舒適度評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

注：a表示術(shù)中與入院時(shí)對(duì)比，P＜0.05

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2.4 兩組患者與醫(yī)生的護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比

觀(guān)察組患者及醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比[n(%)]

表6 兩組醫(yī)生護(hù)理滿(mǎn)意度[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)因其具有可擇期、縮短產(chǎn)程及無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的產(chǎn)婦所選擇，同時(shí)在提倡二胎政策的驅(qū)使下，高齡孕婦，瘢痕子宮再次妊娠，導(dǎo)致臨床中出現(xiàn)PPP患者的例數(shù)有所增加[7-8]。PPP病情兇險(xiǎn)，為妊娠產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)因素，因此臨床中常通過(guò)擇期并聯(lián)合兒科、心外科、麻醉科等科室醫(yī)生進(jìn)行剖宮術(shù)，可及時(shí)處理術(shù)中突發(fā)不良事件。有研究表明，PPP患者在術(shù)后預(yù)后過(guò)程中存在明顯差異，且明顯與護(hù)理方法存在相關(guān)性，精細(xì)化護(hù)理在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上將護(hù)理工作細(xì)致化，以此來(lái)降低患者發(fā)生不良情緒及并發(fā)癥的概率，PPP剖宮產(chǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，患者心理存在較重的心理負(fù)擔(dān)，且術(shù)中出血難控制，難預(yù)測(cè)，因此該研究實(shí)施更加精細(xì)的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)[9-10]。

該研究中觀(guān)察組在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上采用精細(xì)化護(hù)理，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量均低于對(duì)照組，同時(shí)觀(guān)察組心率、收縮壓及SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀(guān)察組生理與心理舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，原因可能與精細(xì)化護(hù)理中術(shù)前提前準(zhǔn)備好手術(shù)用品，包括靜脈輸液、輸血、手術(shù)器械和儀器等，并做好消毒準(zhǔn)備，調(diào)控好手術(shù)室溫度、濕度等，應(yīng)急方案各項(xiàng)物品均要備好，減少緊急救治情況下物品準(zhǔn)備時(shí)間。同時(shí)術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，包括血壓、心率等，安置膀胱截石位，并使用產(chǎn)褥墊，監(jiān)測(cè)患者術(shù)中出血量，如發(fā)現(xiàn)患者生命體征存在異?；虼蟪鲅?，立即準(zhǔn)備應(yīng)急措施。術(shù)前患者可能對(duì)于自身病情較為擔(dān)憂(yōu)，同時(shí)由于患者對(duì)于手術(shù)相關(guān)程序等知識(shí)不夠了解，產(chǎn)生焦慮及恐懼等不良情緒，術(shù)前不良情緒可能導(dǎo)致患者在術(shù)中機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，對(duì)手術(shù)極為不利。該研究在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪(fǎng)視，告知術(shù)前及術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)，通過(guò)聊天的方式讓患者增加親切感的同時(shí)了解患者的心理，并以專(zhuān)業(yè)知識(shí)和角色對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少患者不良情緒。在術(shù)前主動(dòng)與患者打招呼問(wèn)好，并向患者介紹該次手術(shù)的相關(guān)人員及手術(shù)流程，在手術(shù)過(guò)程中協(xié)助患者肢體擺放，與患者聊天減輕其麻醉穿刺疼痛等措施，提高患者心理與生理的舒適度，緩解不適感與不良情緒，有助于穩(wěn)定患者的心率與血壓。該研究與楊會(huì)義等[11]及李娜[12]的護(hù)理研究結(jié)果具有一致性，對(duì)PPP患者選擇合理的護(hù)理方法，可降低緩解患者不良情緒及術(shù)中與術(shù)后出血量。此外，規(guī)范化管理醫(yī)護(hù)人員的站位、儀器和藥品等擺放，PPP剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中存在較高風(fēng)險(xiǎn)，因此參與人員較多，提前根據(jù)手術(shù)流程及可能發(fā)生的情況擺放檢查儀器，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任所在匹配位置，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，當(dāng)術(shù)中突發(fā)緊急情況時(shí)可有效快速地展開(kāi)應(yīng)急措施[13-14]。并在術(shù)后密切觀(guān)察患者生命體征，詢(xún)問(wèn)患者子宮收縮情況并了解術(shù)后24 h患者出血量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生，盡早處理，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，加重病情，影響患者恢復(fù)[15-16]。該研究對(duì)兩組患者切口感染、低體溫及產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥進(jìn)行研究對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，產(chǎn)后由于患者機(jī)體免疫下降，降低了生殖道的防御能力，生殖道易受病原體的侵襲，引起局部或全身的感染，而患者自身的身體素質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)與機(jī)體的免疫相關(guān)，因此在將患者送入病房后指導(dǎo)家屬對(duì)患者子宮進(jìn)行按摩，促進(jìn)惡露排出，合理攝入營(yíng)養(yǎng)，利于患者機(jī)體的恢復(fù)，增強(qiáng)防疫能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。該結(jié)果與張世麗等[17]和邢潔[18]對(duì)于PPP患者的并發(fā)癥研究結(jié)果一致，通過(guò)護(hù)理干預(yù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)患者及醫(yī)師對(duì)該次護(hù)理工作的滿(mǎn)意情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示觀(guān)察組患者及醫(yī)師的護(hù)理滿(mǎn)意度較高，精細(xì)化護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)不僅在于對(duì)待患者疾病的護(hù)理過(guò)程中細(xì)致入微，提前干預(yù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，并加強(qiáng)患者與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與交流，同時(shí)盡量給患者創(chuàng)建輕松舒適的環(huán)境，與患者提前做好溝通與心理輔導(dǎo)，減少患者的焦慮情緒，保證患者術(shù)中血壓與心率的穩(wěn)定性，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)，提高患者與醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，與蔡幼萍[19]與王愛(ài)蘭[20]的研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理模式在PPP患者中應(yīng)用，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，密切手術(shù)配合，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的焦慮情緒，為患者提供良好的手術(shù)環(huán)境，可穩(wěn)定患者術(shù)中的血壓與心率，減輕焦慮情緒和生理與心理上的舒適度，同時(shí)提高患者和醫(yī)生的滿(mǎn)意度。