關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

李亞蘭

常熟市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇蘇州215500

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床十分常見的一種骨科疾病，據(jù)2018年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，美國(guó)超過(guò)4 500萬(wàn)人群患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病，而我國(guó)農(nóng)村老年人群患該病的概率約為24.6%，城鎮(zhèn)老年人群患病率約33.2%[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。目前臨床多通過(guò)藥物方式治療，如鎮(zhèn)痛藥物、非甾體抗炎藥物等，效果一般，且容易引起多種不良反應(yīng)，一段時(shí)間后易反復(fù)發(fā)作。玻璃酸鈉具有骨關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等均起到保護(hù)作用，同時(shí)可以有效減輕患者痛楚[3]。該文以2018年1月—2020年1月該院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎101例患者為例，簡(jiǎn)析關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者101例進(jìn)行觀察分析，以雙盲法分組，對(duì)照組共計(jì)患者50例，其中男21例，女29例；年齡45~78歲，平均年齡（59.4±1.2）歲。觀察組共計(jì)患者51例，其中男22例，女29例；年齡46~80歲，平均年齡（59.5±1.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)X片或MR診斷確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，且符合骨性關(guān)節(jié)炎診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②均知曉研究?jī)?nèi)容，同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療患者；②抵觸配合研究及失聯(lián)患者。兩組患者基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者單純采用藥物治療，選用藥物為塞來(lái)昔布膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072），用量用法為200 mg/次，2次/d，溫水吞服。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643）治療，方法為調(diào)節(jié)患者體位至仰臥位，膝關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài)，選擇髕骨外側(cè)緣作為穿刺點(diǎn)，如患者存在關(guān)節(jié)積液情況，先通過(guò)注射器將積液抽盡，后注入玻璃酸鈉，2 mL/次，內(nèi)含玻璃酸鈉20 mg，完成注射后消毒覆蓋無(wú)菌敷料。注射1次/周。

兩組患者均持續(xù)治療5周。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察臨床治療效果，分為較好（疼痛消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常）、一般（疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善）、不佳（仍感覺劇烈疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限）3個(gè)等級(jí)?？傆行?較好率+一般率。②利用LKS問(wèn)卷對(duì)患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，涉及內(nèi)容包括：跛行、疼痛、腫脹、不穩(wěn)定，各分項(xiàng)總分以10分計(jì)，分?jǐn)?shù)越高，患者癥狀表現(xiàn)越明顯，反之越輕。③對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者疾病復(fù)發(fā)概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較

觀察組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組患者各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s）,分]

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s）,分]

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2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是下肢骨骼中最重要的運(yùn)動(dòng)和承重關(guān)節(jié)，也在實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)揮著緩沖壓力的功能，因此也導(dǎo)致該關(guān)節(jié)容易發(fā)生病變。骨性關(guān)節(jié)炎屬于膝關(guān)節(jié)發(fā)病率較高的病癥類型之一，如不有效治療致殘率普遍較高[4-5]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化階段，也使得國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率緩慢提升，該病癥具有慢性進(jìn)行性的特征，年齡較大者或特殊職業(yè)人群的發(fā)病率相對(duì)較高，發(fā)病后患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨多會(huì)出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性的變性，骨關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，最終引發(fā)軟骨增生、纖維化或變硬，使膝關(guān)節(jié)的屈曲功能嚴(yán)重下降，嚴(yán)重時(shí)則演變?yōu)橄リP(guān)節(jié)急性、功能喪失、關(guān)節(jié)腔狹窄等[6]。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界均認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于力學(xué)因素和生物學(xué)因素共同影響下所導(dǎo)致的病變，并伴有軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、關(guān)節(jié)腔內(nèi)外基質(zhì)等代謝失調(diào)，因而產(chǎn)生大量炎性因子。炎性因子產(chǎn)生后就會(huì)使該區(qū)域的免疫功能被高度激活，繼而提升了粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等對(duì)炎性因子吞噬亢進(jìn)，伴有組胺、溶酶體等物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，加之關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)隨年齡增加發(fā)生退行性病變，因此會(huì)進(jìn)一步加重內(nèi)部代謝紊亂的程度[7-8]。

醫(yī)學(xué)界總結(jié)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因包含4種，包括軟骨基質(zhì)成分變化、骨代謝障礙、血液循環(huán)障礙、內(nèi)分泌失調(diào)，具體如下。①軟骨基質(zhì)成分變化。當(dāng)膝關(guān)節(jié)軟骨受到損傷時(shí)，其自身結(jié)構(gòu)便會(huì)發(fā)生形態(tài)上的改變，主要表現(xiàn)為膠原蛋白網(wǎng)的相關(guān)結(jié)構(gòu)破壞，并激活人體自身的免疫功能，此時(shí)在抗原的作用下會(huì)產(chǎn)生大量的抗體，抗原與抗體結(jié)合后產(chǎn)生的復(fù)合物對(duì)于軟骨細(xì)胞本身的基因、蛋白質(zhì)等物質(zhì)均具有明顯的影響，從側(cè)面增加了軟骨病的病情程度[9]。根據(jù)進(jìn)一步的組織學(xué)調(diào)查顯示，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者病灶區(qū)域存在免疫球蛋白、補(bǔ)體，而這兩種物質(zhì)會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，使得軟骨的損傷程度加深。還有研究指出當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷后，軟骨基質(zhì)中會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，這些自由基類物質(zhì)會(huì)進(jìn)一步損傷軟骨組織表面的膠原蛋白類結(jié)構(gòu)，對(duì)透明質(zhì)酸予以降解，使軟骨細(xì)胞的力學(xué)性能得以大幅度降低，從而增加了損傷程度。②軟骨代謝障礙。正常情況下軟骨自身的代謝功能能夠彌補(bǔ)磨損、壞死等情況下缺失的組織，并促進(jìn)軟骨基質(zhì)的重新生成，也可從側(cè)面延緩軟骨細(xì)胞的衰老速度，但前提是軟骨結(jié)構(gòu)形態(tài)未發(fā)生根本性改變。而當(dāng)軟骨受到外界強(qiáng)力撞擊或切割時(shí)就會(huì)造成結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)新陳代謝功能便會(huì)產(chǎn)生障礙，從而造成炎性因子比例增加，軟骨的代謝無(wú)法及時(shí)補(bǔ)償損耗的部分結(jié)構(gòu)，進(jìn)入失代償期。③血液循環(huán)障礙。血液循環(huán)障礙是由于開放性外傷、鈍挫傷等引起的膝關(guān)節(jié)局部血管損傷，而此類癥狀會(huì)導(dǎo)致軟骨內(nèi)壓強(qiáng)持續(xù)增加，使軟骨內(nèi)動(dòng)脈、靜脈血壓差逐漸減小，同時(shí)血液循環(huán)障礙還會(huì)引起軟組織供血量、營(yíng)養(yǎng)供給量等不足，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織恢復(fù)速度減慢，加之骨結(jié)構(gòu)被破壞和乳酸的異常聚集，會(huì)引起軟骨纖維化和硬化[10]。④內(nèi)分泌紊亂。根據(jù)相關(guān)研究顯示，在發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)人體內(nèi)的各類激素分泌會(huì)出現(xiàn)紊亂，其中雌性激素分泌量會(huì)大幅下降，而雄激素中的睪丸酮等的含量也和病情發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)。

根據(jù)病理研究結(jié)果指出，骨關(guān)節(jié)炎病灶內(nèi)的關(guān)節(jié)液、血清等體液內(nèi)均含有濃度相對(duì)較高的亞硝酸鹽類物質(zhì)，且關(guān)節(jié)液當(dāng)中的濃度最高[11]。L-NMMA則屬于NOS抑制劑的一種，其具有較高的特異性，能夠控制組織液內(nèi)的亞硝酸鹽合成和分泌，而這也從側(cè)面證實(shí)了關(guān)節(jié)炎病灶內(nèi)關(guān)節(jié)液內(nèi)可以生成NO。該物質(zhì)屬于氧自由基類物質(zhì)，其不僅具有高活性，還可以參與氨基酸、多肽、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的結(jié)構(gòu)修飾，使此類物質(zhì)的功能發(fā)生巨大的變化，且對(duì)病變的敏感性異常提升。氧自由基能夠刺激關(guān)節(jié)軟骨組成細(xì)胞的基質(zhì)中含有的蛋白水解酶活性，使其出現(xiàn)過(guò)氧化反應(yīng)情況，最終引發(fā)軟骨損傷癥狀，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)軟骨細(xì)胞壞死。發(fā)病后患者關(guān)節(jié)處軟骨光滑度會(huì)大幅下降，且厚度、韌性等均嚴(yán)重下降，部分群體甚至?xí)霈F(xiàn)蟲蝕狀的軟骨組織缺失。隨著病情發(fā)展程度的加深，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨組織的生理曲度會(huì)逐漸消失，骨骼端逐漸暴露[12-13]。此時(shí)骨骼端在沒(méi)有軟骨保護(hù)的情況下互相摩擦，不僅損傷骨面，而且長(zhǎng)期發(fā)展還容易初選骨質(zhì)萎縮的情況。加之關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓強(qiáng)提升、軟骨質(zhì)損壞、骨質(zhì)疏松、積液量增加等，均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)產(chǎn)生小孔，繼而形成透亮區(qū)域。軟骨退行性病變后，機(jī)體自身會(huì)進(jìn)行一定程度的修補(bǔ)，但這種修補(bǔ)容易導(dǎo)致贅生物的產(chǎn)生，在關(guān)節(jié)骨骼端邊緣形成骨贅。同時(shí)軟骨、骨骼在摩擦后會(huì)產(chǎn)生一定的碎片，這些碎片漂浮在關(guān)節(jié)液內(nèi)，對(duì)滑膜會(huì)產(chǎn)生不同程度的刺激，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)液分泌量增加，加之氧自由基物質(zhì)的大量累積，造成了慢性炎性病變。此類病變的表現(xiàn)在于軟骨、骨質(zhì)、滑膜等損傷，還可能累及骨骼內(nèi)的血液循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)血管通透性增強(qiáng)，關(guān)節(jié)液量進(jìn)一步增加，使滑膜內(nèi)腫脹，滑膜自身增厚，造成運(yùn)動(dòng)功能障礙。

玻璃酸鈉是在20世紀(jì)30年代時(shí)醫(yī)學(xué)界在牛眼玻璃體中分離獲得，而后被應(yīng)用在關(guān)節(jié)疾病的臨床治療中。根據(jù)研究顯示牛眼玻璃體成分和關(guān)節(jié)液、滑膜軟骨基質(zhì)等基本一致，且在注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后能夠抑制骨骼磨損導(dǎo)致的疼痛感，并促進(jìn)軟骨的軟化，輔助其恢復(fù)生理曲度。該藥物還能夠完全覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)，降低運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)痙攣，也可改善關(guān)節(jié)液自身的病理狀態(tài)，刺激關(guān)節(jié)液內(nèi)玻璃酸的合成速率[14-15]。該藥劑不僅可以抑制軟骨、滑膜等的退行性病變程度，還能輔助關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的修復(fù)速度。在近幾年的發(fā)展中，利用玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用越來(lái)越廣。因該制劑可代替人體關(guān)節(jié)囊內(nèi)的關(guān)節(jié)液，并維持關(guān)節(jié)液的微平衡，加之注射后可降低致痛物質(zhì)在關(guān)節(jié)中的濃度，降低關(guān)節(jié)內(nèi)骨骼的摩擦頻率，極大程度緩解疼痛感。使用玻璃酸鈉還可對(duì)軟骨給予充分的保護(hù)，使得軟骨內(nèi)的蛋白多糖物質(zhì)不至于大量流失，從而確保軟骨的結(jié)構(gòu)和功能完整性。另外該藥劑由于成分與關(guān)節(jié)液基本一致，因而并不存在排斥反應(yīng)，二者親和性極強(qiáng)[16-18]。

玻璃酸鈉屬于人體骨關(guān)節(jié)囊中的關(guān)節(jié)滑液成分之一，也是軟骨外基質(zhì)的主要組成成分，其本身具有保護(hù)、潤(rùn)滑的功能，還能防止關(guān)節(jié)內(nèi)組織萎縮，控制軟骨纖維化、硬化等的病變速度。因此，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)可采取直接向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的方式[19]。其作用：①注射的外源性玻璃酸鈉可以代替關(guān)節(jié)內(nèi)損失的關(guān)節(jié)滑液，確保其始終維持在正常水平內(nèi)。②玻璃酸鈉注射制劑也能夠起到緩解關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦的功能，從而減輕炎性病變導(dǎo)致的疼痛感。③玻璃酸鈉在注射后可對(duì)軟骨外基質(zhì)中的蛋白多糖予以保護(hù)，減少流失速度，維持關(guān)節(jié)腔的生理屏障功能，降低二次感染的發(fā)生概率。④玻璃酸鈉本身和膝關(guān)節(jié)軟骨的親和性相對(duì)較強(qiáng)，可以快速附著于軟骨表面形成保護(hù)，減慢軟骨退化或變性的發(fā)展程度。⑤玻璃酸鈉還可以降低軟骨組織的代謝障礙，有效降低軟骨基質(zhì)中蛋白多糖的進(jìn)一步滲出，減緩損傷的進(jìn)展速度。由此可見，使用玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅可以確保關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還可延緩病變速度，為軟骨的自我修復(fù)提供安全的內(nèi)在環(huán)境，還可降低患者感受的疼痛感，提高治療過(guò)程中的生活質(zhì)量。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率為98.04%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與岳國(guó)蘭等[19]發(fā)表文章結(jié)果觀察組總有效率為88.7%，高于對(duì)照組的68.3%相一致。

綜上所述，通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉方案治療骨性膝關(guān)節(jié)炎效果顯著，能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，安全性佳，且遠(yuǎn)期效果好，值得應(yīng)用推廣。