Ⅳ型肝門部膽管癌治療中腹腔鏡輔助下切除手術(shù)的臨床應(yīng)用分析

臧唯，徐丹妮，汪大洋

1.吉林市中心醫(yī)院肝膽外科，吉林吉林132000；2.吉林大學(xué)化學(xué)學(xué)院，吉林長(zhǎng)春130000

肝門部膽管癌作為臨床常見(jiàn)的一種膽道系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，患者膽管系統(tǒng)長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)容易誘發(fā)癌變，目前手術(shù)是臨床首選治療方法，同時(shí)再輔以放化療治療[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，在肝癌患者群體中，有1/10左右為肝門部膽管癌，且近年來(lái)其發(fā)病率還呈現(xiàn)出不斷上升趨勢(shì)[2]。對(duì)于Ⅳ型肝門部膽管癌患者，根治性切除術(shù)可在一定程度上延長(zhǎng)其生存期，隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡輔助下切除手術(shù)漸漸廣泛應(yīng)用于各種良惡性肝腫瘤疾病[1]。為進(jìn)一步分析Ⅳ型肝門部膽管癌治療中腹腔鏡輔助下切除手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，該次方便選取2019年4月—2020年4月該院收治的60例Ⅳ型肝門部膽管癌患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。方便選取該院收治的60例Ⅳ型肝門部膽管癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其手術(shù)方法的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡48~71歲，平均（59.14±3.71）歲；病理學(xué)檢查結(jié)果顯示低、中、高分化腺癌例數(shù)分別為8例、15例和7例；基礎(chǔ)疾病方面，合并高血壓者10例，合并糖尿病者5例。研究組男19例，女11例；年齡47~72歲，平均（59.17±3.75）歲；病理學(xué)檢查結(jié)果顯示低、中、高分化腺癌例數(shù)分別為7例、14例和9例；基礎(chǔ)疾病方面，合并高血壓者11例，合并糖尿病者4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅳ型肝門部膽管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②腹部無(wú)手術(shù)史；③簽署知情同意書；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并其他惡性腫瘤疾病者；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者；④臨床資料缺失者；⑤嚴(yán)重臟器功能不全者。

1.2 方法

對(duì)照組采用開腹根治性切除術(shù)治療，常規(guī)全麻后輔助患者采取仰臥位，于右肋緣下剖腹游離肝，斷肝血流后再施以肝門部膽管癌切除[4]。

研究組選擇腹腔鏡輔助下切除手術(shù)治療，輔助患者行仰臥位，全麻氣管插管后于患者肚臍旁1 cm處做切口建立氣腹并置入腹腔鏡，于腹腔鏡直視下觀察患者的腫瘤位置，并且根據(jù)患者實(shí)際情況建立3～4個(gè)Trocar[5]，并且借助腹腔鏡對(duì)腫瘤和其周圍組織之間的位置關(guān)系進(jìn)行探查，之后開展淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)膽囊和膽囊床進(jìn)行常規(guī)分離，于膽囊頸位置進(jìn)行離斷，對(duì)肝總動(dòng)脈位置進(jìn)行確定，并且對(duì)其動(dòng)脈鞘進(jìn)行懸吊以及分離，沿動(dòng)脈鞘走向借助無(wú)損傷血管鉗鉗取動(dòng)脈鞘四周淋巴結(jié)和脂肪，當(dāng)清掃至第八組淋巴結(jié)時(shí)慢慢向肝臟一側(cè)靠近分離，左肝動(dòng)脈分叉部位及右肝動(dòng)脈分叉部位進(jìn)行有效暴露，懸吊膽總管并且對(duì)其適當(dāng)牽拉，清掃膽總管四周淋巴結(jié)和脂肪至左右肝管匯合部位，懸吊門靜脈，分離其前部至靜脈壁，同時(shí)對(duì)門靜脈右側(cè)、前部及后部進(jìn)行分離，將肝固有動(dòng)脈前束組織轉(zhuǎn)向門靜脈左方，之后對(duì)門靜脈后方淋巴結(jié)予以有效暴露，再對(duì)門靜脈左側(cè)邊緣被膜進(jìn)行常規(guī)分離，對(duì)門靜脈后方淋巴結(jié)和脂肪組織進(jìn)行分離，注意分離方向需要由下至上[6]，之后對(duì)十二指腸韌帶內(nèi)組織進(jìn)行分離，注意避開分離膽總管、門靜脈和肝動(dòng)脈[7]，并且對(duì)膽管血液供應(yīng)予以保留再開展腹腔鏡下切除術(shù)，肝切除線借助腹腔鏡進(jìn)行標(biāo)記，將肝韌帶予以切斷，取出腫瘤組織并送檢，切面如果沒(méi)有出血或膽漏情況發(fā)生則不需要進(jìn)行處理，如果有明顯出血情況，需要作電凝止血處理，在肝切面上覆蓋帶蒂大網(wǎng)膜[8]，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況（包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量）及康復(fù)情況（包括下床時(shí)間及住院時(shí)間），同時(shí)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肝門部膽管癌的根治性切除率（RO切除）。其中RO切除標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)腫瘤標(biāo)本的切緣沒(méi)有病理腫瘤細(xì)胞[9]，并發(fā)癥包括肺部感染、膽瘺及腹腔感染。并發(fā)癥率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

研究組下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較[(±s),d]

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較[(±s),d]

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率及RO切除率比較

研究組并發(fā)癥率低于對(duì)照組，RO切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率及RO切除率比較[n(%)]

3 討論

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，也稱Klatskin瘤。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變等，肝門部膽管癌疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出一定上升趨勢(shì)[10]，發(fā)病后以右上腹部隱痛不適、尿色深黃、食欲下降及消化不良等為典型癥狀，是發(fā)生在肝總管、左右肝管及其匯合處的惡性腫瘤，起病隱蔽，手術(shù)解剖難度大，術(shù)后具有較高并發(fā)癥發(fā)生概率[11]。在肝門部膽管癌的治療中，手術(shù)切除（RO切除）是目前臨床的主要治療手段。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，肝門部膽管癌患者根治性切除術(shù)后3年以及5年的生存率分別為39%和29%，患者遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳[12]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，在各種肝腫瘤的臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，不僅可以避免不必要的剖腹探查，減少手術(shù)出血量，而且還可以方便患者復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行手術(shù)治療[13-14]。

該次研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間（486.75±50.33）min，長(zhǎng)于對(duì)照組（357.42±35.78）min（P＜0.05）。研究 組 術(shù) 中 出 血 量 （188.35±55.72）mL，低 于 對(duì) 照 組（355.91±78.41）mL（P＜0.05）。研究組下床時(shí)間為（1.66±0.43）d，短于對(duì)照組（2.97±0.51）d（P＜0.05）。研究組住院時(shí) 間 為（7.84±1.56）d，短 于 對(duì) 照 組（11.93±1.94）d（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05）。研究組RO切除率為90.00%，高于對(duì)照組60.00%（P＜0.05）。提示腹腔鏡輔助下切除手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹根治性切除術(shù)，但是其可以進(jìn)一步減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，并且減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，提高RO切除率。而徐建等[15]也在對(duì)Ⅳ型肝門部膽管癌應(yīng)用腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療的研究中指出，腹腔鏡下根治性切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7.04%，明顯低于開腹根治性切除術(shù)24.66%（P＜0.05），和該次研究結(jié)果一致，分析其原因主要是由于肝門部解剖復(fù)雜且空間狹小，手術(shù)操作不便，但是腹腔鏡輔助下切除手術(shù)可以通過(guò)術(shù)中超聲及熒光顯像實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)確保手術(shù)切緣，對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍及其和周圍重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行精確化顯示，因此更有利于保留正常肝組織及未受侵犯的淋巴結(jié)，減少術(shù)后粘連[16]，加之其可以更加清楚地看清膽管直徑大小，在行膽腸吻合方面更具優(yōu)勢(shì)，因此更有利于減少膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生概率[17]。羅柳平等[18]報(bào)道，腹腔鏡肝切除術(shù)肝門部膽管癌的根治性切除率為94.44%，高于開腹根治性切除術(shù)肝門部膽管癌的根治性切除率為61.11%（P＜0.05），和該次研究結(jié)果基本相符，這可能是由于腹腔鏡輔助下切除手術(shù)可以借助腹腔鏡明確顯示腫瘤范圍及肝動(dòng)脈等，因此可以在避開損傷其周圍結(jié)構(gòu)的同時(shí)更加完整地切除腫瘤。

綜上所述，在Ⅳ型肝門部膽管癌患者的臨床治療中，腹腔鏡輔助下切除手術(shù)具有良好臨床應(yīng)用價(jià)值，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是可以減少術(shù)中出血量，且不僅可進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，而且還能夠進(jìn)一步提高肝門部膽管癌的根治性切除率。