1 660例育齡女性高危型人乳頭瘤病毒感染與陰道菌群異常的相關(guān)性

劉霞，張喬，馬寧耶

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

子宮頸癌（cervical cancer，CC）是女性下生殖道最常見的惡性腫瘤，高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)性感染是CC及其癌前病變，即高級(jí)別子宮頸上皮內(nèi)病變（high-grade cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的病因［1］。絕大部分HR-HPV感染能被宿主自身免疫系統(tǒng)在8～24個(gè)月內(nèi)清除，約10%形成持續(xù)性感染［2］。HR-HPV持續(xù)性感染的機(jī)制尚不清楚，近年有學(xué)者［3-5］提出陰道菌群異常與HPV感染、CIN及CC的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。

健康女性陰道微生物群種類繁多，相互共生、拮抗，它們處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)平衡被打破，可導(dǎo)致陰道菌群異常而發(fā)生各種陰道感染性疾病［6］。其中以細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）、滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis，TV）、外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）最為常見。目前關(guān)于HR-HPV感染與BV、TV、VVC的相關(guān)性尚不明確［7-9］。本研究分析了1 660例育齡女性HR-HPV感染及BV、TV、VVC的臨床資料，探討陰道菌群在HRHPV感染中的作用，旨在為HR-HPV感染及宮頸癌的防治提供新思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科門診就診，自愿行宮頸癌篩查，包括宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test，TCT）、HPV DNA 分型檢測(cè)，并于同期行陰道分泌物常規(guī)化驗(yàn)的1 660例TCT陰性育齡女性為研究對(duì)象，回顧性分析其相關(guān)臨床資料。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為HR-HPV陽性病例組（228例）和HR-HPV陰性對(duì)照組（1 432例）。病例組年齡19～44歲，平均年齡為（32.2±5.8）歲；對(duì)照組年齡18～44歲，平均年齡為（32.1±5.1）歲。2組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.179，P=0.858）。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2016PS096K），所有入選者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：72 h內(nèi)無陰道沖洗或上藥；有性生活史且24 h內(nèi)無性生活；未絕經(jīng)；非月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期；無宮頸手術(shù)史或全子宮切除病史；無免疫系統(tǒng)疾病及盆腔放、化療史。

1.2 試劑

細(xì)胞保存液（天津京潤(rùn)杰科技有限公司），HPV DNA分型檢測(cè)試劑盒（廣東凱普生物科技股份有限公司），陰道炎檢測(cè)試劑盒（北京明悟德生物技術(shù)有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集：

1.3.1.1 陰道分泌物 患者取膀胱截石位，將窺器置入陰道內(nèi)暴露子宮頸，用無菌干棉簽于陰道側(cè)壁上1/3取分泌物，放入試管內(nèi)，立即送至本院檢驗(yàn)科化驗(yàn)。

1.3.1.2 宮頸TCT 先將子宮頸表面分泌物用無菌干棉簽拭凈，將宮頸刷置于子宮頸管內(nèi)，達(dá)子宮頸外口上方1.0 cm左右，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈后取出，將標(biāo)本洗脫于保存液中。由本院病理科醫(yī)生檢測(cè)并報(bào)告結(jié)果。

1.3.1.3 HPV DNA分型檢測(cè) 將宮頸刷置于宮頸管及外口處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈，取出宮頸刷并將其刷頭折斷放入保存液中，由本院病毒科醫(yī)師檢測(cè)并報(bào)告結(jié)果。

1.3.2 宮頸TCT檢測(cè)：經(jīng)Thin Prep?2000系統(tǒng)程序化處理宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，由本院病理醫(yī)生采用2001年TBS系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果分類，包括未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞（negative for intraepithelial lesions or malignancy，NILM），即TCT陰性及上皮細(xì)胞異常兩大類［6］。

1.3.3 陰道分泌物病原體檢測(cè)：取0.9%氯化鈉溶液濕片法低倍光鏡下觀察分泌物中有無滴蟲；用濕片法或涂片革蘭染色后油鏡下檢查分泌物中有無芽生孢子或假菌絲［6］；BV檢測(cè)嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作并判定結(jié)果。

1.3.4 HPV DNA分型檢測(cè)：提取子宮頸細(xì)胞DNA進(jìn)行PCR擴(kuò)增、導(dǎo)流雜交及酶標(biāo)顯色，根據(jù)膜片上各HPV型別分布的相應(yīng)位點(diǎn)，判斷HPV感染型別［10］。共檢測(cè)21種HPV型別，包括15種HR-HPV（HPV16，HPV18，HPV31，HPV33，HPV35，HPV39，HPV45，HPV51，HPV52，HPV53，HPV56，HPV58，HPV59，HPV66和HPV68）和6種低危型HPV（low-risk HPV，LR-HPV）（HPV6，HPV11，HPV42，HPV43，HPV44和CP8304）。

1.3.5 陰道感染性疾病的診斷：TV、VVC、BV的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）［6］?；旌闲愿腥緸橛?種或2 種以上的病原微生物（細(xì)菌、滴蟲、真菌等）引起的陰道感染［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Stata15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，對(duì)多重HPV感染，各HPV型別的檢出率重復(fù)計(jì)算。各組間率的比較用χ2檢驗(yàn)；采用非條件logistic回歸分析HR-HPV感染與BV、TV、VVC的相關(guān)性，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odd ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidential interval，CI），P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BV、TV、VVC及HPV感染情況

患BV、TV、VVC者共436例，感染率為26.3%（436/1 660）。其中，單純性BV、TV及VVC分別為239例（54.8 %，239/436）、39例（9.0%，39/436）、121例（27.8%，121/436）。混合性感染40例（9.2%，40/436）；包括BV合并TV 24例（60.0%，24/40）；BV合并VVC 16例（40.0%，16/40）。陰道分泌物檢測(cè)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）＞10/高倍視野（high power field，HPF）共851例（51.3%，851/1 660）。

HPV感染共248例，感染率為14.8%（248/1 660）。其中HR-HPV 陽性221例，LR-HPV陽性20例，高、低危型HPV混合感染7例；其感染率分別為13.3%（221/1 660）、1.2 %（20/1 660）及0.4%（7/1 660）。HPV感染的型別分布見圖1，其中前5位最常見的感染型別（依據(jù)感染率遞減）為HPV16（3.0%，50/1 660）、HPV52（2.5%，42/1 660）、HPV58（1.5%，25/1 660）、HPV39（1.4%，23/1 660）及HPV53（1.4%，23/1 660）。HPV感染者中單型HPV感染207例，占83.5%（207/248）；兩型HPV感染35例，占14.1%（35/248）；≥3型HPV感染6例，占2.4%（6/248）。

圖1 1 660例 TCT陰性女性中HPV感染的型別分布Fig.1 Distribution of HPV genotypes in 1 660 women with negative cervical cytology

2.2 HR-HPV感染與BV、TV、VVC的相關(guān)性

病例組單純性BV感染率為23.7%（54/228），明顯高于對(duì)照組（13.0%，185/1 432），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.451，P＜ 0.001）。2組間單純性TV、VVC感染率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。BV、TV、VVC與HR-HPV感染風(fēng)險(xiǎn)的OR值用非條件logistic回歸分析，其中，因變量（Y）是HR-HPV的檢測(cè)結(jié)果。研究結(jié)果顯示，BV是HR-HPV感染的危險(xiǎn)因素（OR=2.18，95%CI：1.55～3.08），TV、VVC、WBC＞10/HPF與HR-HPV感染無相關(guān)性（OR分別為1.18，95%CI：0.49～2.85；0.91，95%CI：0.52～1.59；1.23，95%CI：0.93～1.23）。2組間混合性感染率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.555，P=0.010）；2組間WBC＞10/HPF感染率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 HR-HPV感染與BV、TV、VVC的相關(guān)性Tab.1 Associations of HR-HPV infection with bacterial vaginosis，trichomonas vaginitis，and vulvovaginal candidiasis

2.3 BV合并HPV感染情況

279例BV中合并HPV感染71例，占25.5%（71/279），HPV感染型別分布見表2；其中單型、雙重及多重HPV感染分別為56例（78.9%，56/71）、11例（15.5%，11/71）及4例（5.6%，4/71）。HR-HPV、LR-HPV感染分別為64例（90.1%，64/71）及7例（9.86%，7/71）。BV合并單型HPV感染者中以HPV16最多，其次為HPV52及HPV53；雙重HPV感染者中HPV39感染最多，其次為HPV16和HPV51；多重HPV感染者中HPV33、53、58感染最多。見表2。

表2 TCT陰性女性BV合并HPV感染的HPV型別分布 ［n （%）］Tab.2 Distribution of HPV genotypes in women with positive human papillomavirus and bacterial vaginitis ［n （%）］

3 討論

本研究1 660例TCT陰性的育齡女性中，BV、TV、VVC總感染率為26.4%（439/1 660），其中BV最高，為16.8%（279/1 660），進(jìn)一步提示BV是育齡女性最常見的陰道感染性疾病，與已有的研究［12］一致。另外，結(jié)果顯示TCT陰性女性的HPV感染率為14.8%（248/1 660），略高于DAHOUD等［13］報(bào)道的10.7%，可能與不同研究人群、不同年齡及HPV檢測(cè)技術(shù)有關(guān)。在248例HPV感染患者中，絕大多數(shù)為HR-HPV感染，占91.9%（228/248），與其他研究［13］一致。本研究進(jìn)一步表明，在TCT陰性的女性中，存在一定比例的陰道菌群異常及潛在的HPV感染相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)［4，14］，應(yīng)該給予足夠的重視及恰當(dāng)?shù)墓芾怼?/p>

本研究結(jié)果顯示，BV增加了HR-HPV感染風(fēng)險(xiǎn)（P＜ 0.001；OR=2.18，95%CI：1.55～3.08），在71例BV合并HPV感染的患者中，HR-HPV感染占90.1%（64/71），該結(jié)果進(jìn)一步提示以乳酸桿菌減少為主的陰道菌群異常與HR-HPV感染及宮頸癌變密切相關(guān)［4，15］。健康女性陰道內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌，占70%～90%。BV是以乳酸桿菌減少、加德納菌等厭氧菌明顯增多為主要表現(xiàn)的陰道菌群異常［6］。目前研究顯示乳酸桿菌抗病毒、抗腫瘤的機(jī)制是多方面的，與抑制外來病原體的定植［16］、誘導(dǎo)機(jī)體免疫［17］等有關(guān)。已有研究［18］表明一些乳酸桿菌能促進(jìn)機(jī)體清除已感染的HR-HPV，進(jìn)而抑制HPV相關(guān)疾病的形成。

另外，本研究提示TV、VVC與HR-HPV感染無相關(guān)性（P＞ 0.05），與GHOSH等［8］研究結(jié)果相一致。而另有研究［9］顯示TV增加HR-HPV感染及CIN的風(fēng)險(xiǎn)［7］，VVC的治愈有利于HR-HPV的清除。本研究人群為TCT陰性的育齡女性，結(jié)果的差異可能與不同的研究人群及不同的宮頸細(xì)胞學(xué)狀態(tài)有關(guān)，尚需進(jìn)一步相關(guān)研究確定它們之間的聯(lián)系。

本研究存在一定局限性。首先，研究結(jié)果僅表明BV與HR-HPV感染具有相關(guān)性，進(jìn)一步的前瞻性研究有助于闡明是BV導(dǎo)致的乳酸桿菌減少增加了HR-HPV的易感性，還是HR-HPV感染基底細(xì)胞后引起陰道微生態(tài)失衡進(jìn)而導(dǎo)致了BV。其次，研究應(yīng)用單因素logistic分析了HR-HPV與陰道菌群的相關(guān)性，尚可能存在其他一些影響因素，如性伴侶數(shù)量等，但該研究中病例組與對(duì)照組BV感染率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.001）在一定程度上提示BV與HR-HPV感染密切相關(guān)。

綜上，本研究表明BV可增加HR-HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)，而TV、VVC與HR-HPV感染無相關(guān)性，提示BV可能促進(jìn)宮頸癌變的過程。因此，及時(shí)糾正陰道菌群異常在宮頸癌的一級(jí)預(yù)防中具有重要意義。