慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)在老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用分析

陳云

福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)院護(hù)理部，福建福州 350200

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）約為全部糖尿病患者的90%，發(fā)病率高，病程較長(zhǎng)，臨床難以完全治愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。T2DM患者由于長(zhǎng)期疾病折磨易產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，其中老年患者更加明顯，焦慮抑郁發(fā)生率可達(dá)23%[4-6]。在疾病治療過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者心理干預(yù)有助于提高患者生活質(zhì)量。慢性疾病軌跡模式是從多維度評(píng)估疾病進(jìn)展軌跡的方式，根據(jù)不同慢性疾病分期的護(hù)理需求制定特異性干預(yù)措施，符合不同階段患者心理需求，有助于穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有積極作用[7-9]。但目前慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)在老年T2DM相關(guān)研究中尚不多見(jiàn)。為分析慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)對(duì)老年T2DM患者負(fù)性情緒、自我效能、治療依從性、生活質(zhì)量等方面的改善效果，該研究選取該院2018年7月—2020年5月老年T2DM患者107例，探討慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院老年T2DM患者107例，其中53例為對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，另54例為觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)。對(duì)照組男33例，女20例；年齡63～76歲，平均（69.58±2.92）歲；病程5～13年，平均（9.72±1.85）年。觀察組男32例，女22例；年齡62～78歲，平均（70.03±2.84）歲；病程5～14年，平均（9.64±1.93）年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)糖耐量試驗(yàn)、臨床癥狀及病史資料確診為T2DM者；無(wú)嚴(yán)重腦血管疾病者；無(wú)認(rèn)知功能、視聽(tīng)功能異常者；患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥者；長(zhǎng)期服用抗抑郁焦慮藥物者；有藥物依賴史者；中途退出該研究者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，通過(guò)宣傳手冊(cè)、板報(bào)等方式進(jìn)行常規(guī)健康宣教，指導(dǎo)健康科學(xué)飲食，囑患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，按時(shí)用藥，關(guān)注藥物相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)患者日常關(guān)懷，主動(dòng)與患者溝通交流。

1.2.2 觀察組 對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)，具體如下：①成立慢性疾病軌跡模式護(hù)理小組，成員應(yīng)包括臨床工作經(jīng)驗(yàn)3年以上的專科護(hù)理人員3名、臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的主治醫(yī)師1名、具有相關(guān)證書(shū)的心理咨詢師及營(yíng)養(yǎng)師各1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)規(guī)劃各成員研究全過(guò)程，并統(tǒng)籌協(xié)作各成員間溝通與交流；小組成立后對(duì)各成員進(jìn)行慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)，確保小組成員掌握相關(guān)技能。②小組成員工作內(nèi)容：主治醫(yī)師參與患者的篩選，協(xié)助專科護(hù)士解決護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的T2DM相關(guān)問(wèn)題，如康復(fù)時(shí)間、藥物選擇、用藥劑量調(diào)整、不良反應(yīng)預(yù)防等；?？谱o(hù)士在患者入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并給予常規(guī)健康宣教，組織患者建立微信群，并定期在微信群內(nèi)推送T2DM相關(guān)知識(shí)，擔(dān)任與患者聯(lián)系的主要負(fù)責(zé)人；心理咨詢師主要評(píng)估患者心理狀態(tài)，分析患者負(fù)性情緒、自我效能情況，定期舉辦心理問(wèn)題咨詢會(huì)，對(duì)患者存在的疑惑進(jìn)行解答，目的在于疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒、加強(qiáng)心理健康指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師主要對(duì)患者飲食方面進(jìn)行干預(yù)，在參考患者喜好的基礎(chǔ)上合理搭配營(yíng)養(yǎng)膳食，根據(jù)不同患者實(shí)際情況規(guī)劃營(yíng)養(yǎng)攝入情況，如氯化鈉、脂肪、蛋白質(zhì)等攝入比例、每日進(jìn)食次數(shù)、飲食禁忌等，確?；颊呓】碉嬍?。③慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)護(hù)理措施：從自我概念、T2DM相關(guān)行為、日常生活行為評(píng)估患者具體情況，收集資料，包括心理狀況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、治療意愿等，了解患者生活習(xí)慣，評(píng)估護(hù)理過(guò)程中可能影響治療的因素；在與患者積極溝通的前提下，護(hù)理人員與患者共同制定疾病軌跡個(gè)體化目標(biāo)，并進(jìn)行分級(jí)優(yōu)化排序，目標(biāo)應(yīng)切合患者能力，具有明確可行性，樹(shù)立治療信心；根據(jù)疾病軌跡分期及患者實(shí)際情況，在自我概念、T2DM相關(guān)行為、日常生活行為等3個(gè)維度實(shí)行具體干預(yù)計(jì)劃，并做好家屬心理工作，確保計(jì)劃貫徹實(shí)施。自我概念：引導(dǎo)患者形成正向自我概念，引導(dǎo)患者適應(yīng)疾病，將疾病融入生活，與患者進(jìn)行正向談話后指導(dǎo)患者以正確方式應(yīng)對(duì)疾病，尤其關(guān)注存在明顯負(fù)性情緒患者，加強(qiáng)心理干預(yù)，提供個(gè)性化心理支持。T2DM相關(guān)行為：通過(guò)工具書(shū)、視頻、PPT等方式講解T2DM相關(guān)知識(shí)，明確T2DM相關(guān)概念、診斷方式、治療方案、預(yù)后等情況，注重講解治療依從性對(duì)預(yù)后的影響。日常生活行為：與患者建立良好關(guān)系，深入了解患者內(nèi)心感受，解答患者疑惑，引導(dǎo)負(fù)性情緒正確宣泄?；诨颊呒膊≤壽E及具體護(hù)理問(wèn)題，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，完成生活自理，過(guò)程中應(yīng)確保護(hù)理的持續(xù)性，保證護(hù)理效果；定期評(píng)估患者護(hù)理滿意度、不良反應(yīng)發(fā)生情況、生存質(zhì)量評(píng)分，針對(duì)護(hù)理進(jìn)程不足之處及時(shí)調(diào)整，評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)有效性并進(jìn)行優(yōu)化。④建立慢性疾病軌跡模式互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)：申請(qǐng)微信公眾號(hào)，通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)T2DM患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)督指導(dǎo)，該平臺(tái)包含資源模塊、互動(dòng)模塊、評(píng)價(jià)模塊3部分，細(xì)分為線上問(wèn)診、線上隨訪、線上評(píng)測(cè)、健康檔案、知識(shí)教育、親友共享、互動(dòng)游戲等內(nèi)容，便于患者通過(guò)微信公眾號(hào)了解健康相關(guān)知識(shí)、與護(hù)理人員在線溝通，對(duì)部分線上難以解答的問(wèn)題可入戶隨訪或囑患者來(lái)院復(fù)查；護(hù)理人員一對(duì)一指導(dǎo)患者應(yīng)用微信平臺(tái)，包括各種功能、查詢方式、交流方式，定期推送T2DM相關(guān)知識(shí)；通過(guò)線上平臺(tái)與患者溝通隨訪時(shí)間，提前告知。兩組均于干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒改善情況。應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，均為20項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，原始分乘以1.25為最終標(biāo)準(zhǔn)分，其中SAS臨界分值為50分，SDS臨界分值為53分，高于臨界分值則表示存在焦慮、抑郁癥狀，且分值與焦慮、抑郁程度成正比。②比較兩組干預(yù)前后自我效能。以一般自我效能調(diào)查問(wèn)卷（GSES）評(píng)估，共10項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，分值與自我效能程度成正比。③評(píng)估兩組治療依從性。以該院自制T2DM患者治療依從性調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，包括按時(shí)用藥、血糖監(jiān)測(cè)、合理飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉等4項(xiàng)，共50分，分為完全依從（＞42分）、部分依從（36～42分）、不依從（＜36分），完全依從、部分依從依次計(jì)入總依從性。④比較干預(yù)期間自我管理能力。以糖尿病自我管理行為量表進(jìn)行評(píng)估，分為定期檢測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、足部護(hù)理等4方面，以5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)1～5分，分值越高表明自我管理能力越好。⑤比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，以糖尿病生活質(zhì)量特異性量表（DSQL）進(jìn)行評(píng)估，共27項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，分值越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（x±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負(fù)性情緒改善情況比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前低，且觀察組SAS、SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比[（x±s），分]

2.2 兩組患者自我效能比較

干預(yù)前，兩組GSES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組GSES評(píng)分均較干預(yù)前高，且觀察組GSES評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后評(píng)分對(duì)比[（x±s），分]

2.3 兩組患者治療依從性比較

觀察組總依從性90.74%較對(duì)照組75.47%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療依從性對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組患者自我管理能力比較

護(hù)理期間觀察組定期檢測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、足部護(hù)理等自我管理能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自我管理能力評(píng)分對(duì)比[（x±s），分]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組DSQL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組DSQL評(píng)分均較干預(yù)前低，且觀察組DSQL評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（x±s），分]

3 討論

T2DM是臨床常見(jiàn)慢性病，病程較長(zhǎng)，血糖控制與患者生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素關(guān)系密切，在藥物治療之外，長(zhǎng)期護(hù)理對(duì)提升血糖控制效果有積極作用[10-13]。有研究提出，T2DM患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，其中以老年人居多，原因可能在于老年患者心理耐受程度差，長(zhǎng)期疾病折磨導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良心理狀態(tài)[14]。加強(qiáng)老年T2DM患者護(hù)理干預(yù)、提高治療依從性對(duì)改善患者生活質(zhì)量有積極作用。

常規(guī)護(hù)理僅能給予基礎(chǔ)干預(yù)措施，對(duì)慢性疾病進(jìn)展?fàn)顩r針對(duì)性不足，難以滿足日益提高的臨床需求。慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)可通過(guò)評(píng)估患者疾病軌跡分期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，適應(yīng)性強(qiáng)，可根據(jù)患者病情進(jìn)展進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，有助于加強(qiáng)臨床癥狀控制[15-18]。慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)通過(guò)對(duì)患者自我概念、疾病相關(guān)行為、日常生活行為3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)疾病軌跡特點(diǎn)實(shí)施干預(yù)措施，在抑制疾病進(jìn)展的同時(shí)，對(duì)患者心理健康、日常生活進(jìn)行關(guān)注，符合以人為本、以患者為中心的護(hù)理服務(wù)原則[19-21]。該研究中在護(hù)理干預(yù)時(shí)配置心理咨詢師，并定期進(jìn)行心理問(wèn)題咨詢會(huì)，有助于糾正患者錯(cuò)誤心理狀態(tài)，解決心理問(wèn)題。該研究中干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，GSES評(píng)分較對(duì)照組高，說(shuō)明慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)可明顯改善患者心理狀態(tài)，提高自我效能。這與李先梅等[22]研究結(jié)果一致。

該研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上組成立慢性疾病軌跡模式護(hù)理小組，成員不僅包括臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，還包含心理咨詢師及營(yíng)養(yǎng)師，可在制定護(hù)理干預(yù)措施時(shí)提高對(duì)患者心理、營(yíng)養(yǎng)方面的專業(yè)性、科學(xué)性，從多方面改善患者現(xiàn)狀。護(hù)理人員積極與患者交流，在了解患者基本情況基礎(chǔ)上進(jìn)行健康宣教，可避免由于患者認(rèn)知能力不足、接受程度差而影響護(hù)理效果，確保健康宣教結(jié)果。以心理干預(yù)為基礎(chǔ)的健康宣教可糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，提高家庭對(duì)患者的支持，使患者重新樹(shù)立治療信心，增強(qiáng)主動(dòng)接受治療及護(hù)理的意愿。該研究中干預(yù)后觀察組總依從率90.74%較對(duì)照組75.47%，且護(hù)理期間觀察組定期檢測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、足部護(hù)理等自我管理能力評(píng)分均高于對(duì)照組，提示慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)有助于增強(qiáng)患者治療依從性，提高自我管理能力。常規(guī)護(hù)理干預(yù)如健康宣教、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)等，對(duì)具有自律、動(dòng)機(jī)較高、主動(dòng)愿意改變行為的患者有一定效果，但缺乏動(dòng)機(jī)的患者難以長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，導(dǎo)致依從性較差，該研究中對(duì)照組總依從率僅為75.47%。慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)可為患者設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，通過(guò)引導(dǎo)患者形成正向自我概念增強(qiáng)患者主動(dòng)改變的動(dòng)機(jī)；通過(guò)工具書(shū)、視頻、PPT等方式講解T2DM相關(guān)知識(shí)，明確治療依從性對(duì)預(yù)后的影響，促使患者產(chǎn)生主動(dòng)改變行為的意愿；最后指導(dǎo)患者正確的日常生活行為，建立規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并通過(guò)監(jiān)督進(jìn)行強(qiáng)化維持，同時(shí)微信公眾平臺(tái)的應(yīng)用有助于進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)作用，并在護(hù)理過(guò)程中不斷調(diào)整、優(yōu)化，從而增強(qiáng)治療依從性。因此，該研究中觀察組總依從率可達(dá)90.74%。另外，干預(yù)后觀察組DSQL評(píng)分較對(duì)照組低，表明慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)可促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善。

綜上所述，慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)應(yīng)用于老年T2DM患者，可改善心理狀態(tài)，增強(qiáng)自我效能、自我管理能力及治療依從性，提高生活質(zhì)量。