馬密密,楊浩然,曹新山
作者單位:濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,濱州 256603
患者女,37歲,2016年1月23日因下腹痛入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。下腹及盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)左腹部及左附件區(qū)囊狀低密度影,大小約11.8 cm×8.3 cm×11.5 cm,邊界清,內(nèi)密度較均勻,平均CT值約16 HU,偏后部壁較厚,病灶以窄頸與左附件區(qū)相連?;颊咝凶舐殉材[物剝除術(shù)+左附件復(fù)位術(shù)。術(shù)中所見:左卵巢增大,內(nèi)有直徑約12 cm囊腫,表面光滑,內(nèi)觸及一約3 cm×2 cm質(zhì)硬成分,囊腫內(nèi)容物為淡黃褐色液體。完整剝除左卵巢腫瘤。病理診斷:左卵巢良性子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤。
2021年1月22日,患者因發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腹股溝包塊7 d”再次入我院,該包塊于患者站立或咳嗽后出現(xiàn),平臥后消失,手推可還納;患者自述月經(jīng)期臍部有血液流出。下腹部及盆腔CT檢查示腹腔左側(cè)部(臍水平下)團塊狀囊實性軟組織密度灶,大小約5.3 cm×6.4 cm×10.6 cm,邊界清,內(nèi)見液液平面;盆腔左側(cè)見一囊狀軟組織密度影,CT值約16 HU,部分延伸至腹前壁及左側(cè)腹股溝區(qū)。下腹及盆腔MR平掃+DWI、動態(tài)增強MRI示腹腔左側(cè)部團塊狀囊實性信號影,邊界較清,上方以囊性為主,下方以實性為主,實性病變左下方見一直徑約2.1 cm類圓形囊性區(qū),動態(tài)增強掃描病灶囊壁及實性部分可見輕度強化,偏下方實性區(qū)與左側(cè)附件關(guān)系密切;盆腔左側(cè)見一囊狀腫塊,T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,T2壓脂呈高信號,部分延伸至腹前壁及左側(cè)腹股溝區(qū)。結(jié)合病史考慮左卵巢腺纖維瘤復(fù)發(fā)并蒂扭轉(zhuǎn)、左側(cè)腹股溝斜疝?;颊咝凶髠?cè)附件切除+腹股溝斜疝經(jīng)腹膜前修補術(shù),術(shù)中可見左卵巢增大,多個囊腔呈“葫蘆樣”改變,質(zhì)硬,表面尚光滑。完整切除左側(cè)附件。術(shù)后病理診斷:左卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤(圖1)。
圖1 患者女,42歲,左卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤。A:2016年腹盆CT平掃:左腹部及左附件區(qū)囊狀低密度影,內(nèi)密度較均勻,病灶以較窄頸與左附件區(qū)相連(白箭);B:2021年腹盆平掃:腹腔左側(cè)部團塊狀囊實性軟組織密度灶,邊界清,內(nèi)見液液平面(白箭);C、D:2021年MRI示腹腔左側(cè)部團塊狀囊實性信號影,T2WI示囊實性腫塊(白箭),動態(tài)增強掃描病灶囊壁及實性部分可見輕度強化(黃箭);E:DWI示病灶大部(白箭)呈高信號;F:T2WI壓脂病灶大部(白箭)呈高信號;G:2016年病理學(xué)標本(HE×40),腫瘤呈腺管樣,腺上皮為單層柱狀上皮;H:2021年病理學(xué)標本(HE×40),腫塊部分區(qū)腺體擁擠,形態(tài)欠規(guī)整Fig.1 Patient,female,42 years old,endometrioid adenomoma of the left ovary.A:In 2016,abdominal pelvic CT plain scanning:cystic low density shadow of the left abdomen and left attachment area,uniform internal density and narrow neck connection to the left attachment area(white arrow).B:In 2021,pelvic plain scanning:solid soft tissue density stove in the left side of the abdominal cavity,with clear boundary,and liquid level(white arrow).C,D:In 2021,the left abdomen in MRI,T2WI showed cystic solid mass(white arrow),mild enhancement(yellow arrow)in the solid wall of the lesion.E:DWI(white arrow)showed a high signal of the lesion.F:T2WI showed a high signal.G:In 2016,pathology specimen(HE×40),the tumor was adenoidal and single-layer columnular epithelium.H:In 2021,pathology specimen(HE×40),the gland was crowded and unregulated in part of the mass.
討論腺纖維瘤是一種罕見的良性苗勒氏混合瘤,在1959年由病理科醫(yī)生Ober[1]首次提出,他將其描述為一種由上皮細胞和間質(zhì)細胞組成的罕見混合性中胚層腫瘤。腺纖維瘤組織學(xué)類型分為子宮內(nèi)膜樣型、漿液性、黏液性、透明細胞和混合類型。迄今為止,國內(nèi)外文獻中已報道了約40例腺纖維瘤,大多為個案報道。據(jù)統(tǒng)計,約90%的腺纖維瘤發(fā)生在子宮內(nèi)膜和宮頸黏膜,10%起源于子宮以外部位[2-3],發(fā)生在卵巢的罕見,卵巢交界性腺纖維瘤更為罕見。據(jù)筆者統(tǒng)計,目前國內(nèi)外共有5例卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤相關(guān)報道。
文獻報道,腺纖維瘤主要發(fā)生在平均年齡為68歲的絕經(jīng)后婦女,極少發(fā)生在育齡期女性[4]。臨床表現(xiàn)主要是不規(guī)則陰道流血和絕經(jīng)后陰道流血,部分伴有腹痛。在本例中,子宮肌層沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)的成分,附件內(nèi)也沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥,可以考慮該腺纖維瘤主要源于卵巢,該腫瘤的發(fā)生可能與米勒氏管殘留或卵巢表面子宮內(nèi)膜上皮化生刺激周圍纖維組織增生有關(guān)[5]。
在計算機斷層(CT)掃描中,腺纖維瘤呈邊界清晰的實性、囊實性或囊性病灶,部分病灶內(nèi)見間隔樣結(jié)構(gòu),主要與腺體與纖維基質(zhì)的成分及腺體的分泌活動有關(guān)[6]。當囊實性成分并存時,可見液液平面。在磁共振成像上,腺纖維瘤表現(xiàn)為邊界清楚的單房或多房實性、囊實性或囊性腫塊,病灶呈多房時影像學(xué)表現(xiàn)為“葡萄狀”或“蜂窩狀”。在T2WI上,實性部分通常表現(xiàn)為低信號,原因在于病灶內(nèi)含有纖維成分,囊性部分表現(xiàn)為高信號。增強T1WI顯示實性部分或間隔樣結(jié)構(gòu)的輕度均勻或不均勻強化。鑒別診斷:(1)卵巢囊腺瘤:分隔纖薄且較光滑,實性成分少,而且血流不豐富。(2)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌:腫瘤形態(tài)多規(guī)則并伴有包膜,囊壁或纖維分隔不均勻增厚,惡性程度高,常出現(xiàn)鄰近器官受侵、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等間接征象。(3)卵巢顆粒細胞瘤:通常界限清楚,呈圓形或分葉狀的多房囊性或囊實性腫塊,腫塊內(nèi)多有出血,由于腫瘤的實性和囊性部分散在,在影像學(xué)上呈“海綿狀”表現(xiàn)[7]。
總之,卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤罕見,術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)提示各異,極易出現(xiàn)誤診誤治情況。當影像學(xué)發(fā)現(xiàn)邊界清楚的異質(zhì)性、多囊性成分的腫塊時,要考慮腺纖維瘤的可能。腫瘤的性質(zhì)需要病理組織學(xué)來確定,但是MRI的特征性表現(xiàn)有助于識別腫瘤的形態(tài)學(xué)特征。雖然目前腺纖維瘤沒有惡性腫瘤的臨床證據(jù),但是當病變確診時,建議將附件一并切除,防止腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后病例隨訪,預(yù)后良好。
作者利益沖突聲明:全體作者均聲明無利益沖突。