卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤復(fù)發(fā)并蒂扭轉(zhuǎn)MRI表現(xiàn)一例

馬密密，楊浩然，曹新山

作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，濱州 256603

患者女，37歲，2016年1月23日因下腹痛入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。下腹及盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)左腹部及左附件區(qū)囊狀低密度影，大小約11.8 cm×8.3 cm×11.5 cm，邊界清，內(nèi)密度較均勻，平均CT值約16 HU，偏后部壁較厚，病灶以窄頸與左附件區(qū)相連?；颊咝凶舐殉材[物剝除術(shù)+左附件復(fù)位術(shù)。術(shù)中所見：左卵巢增大，內(nèi)有直徑約12 cm囊腫，表面光滑，內(nèi)觸及一約3 cm×2 cm質(zhì)硬成分，囊腫內(nèi)容物為淡黃褐色液體。完整剝除左卵巢腫瘤。病理診斷：左卵巢良性子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤。

2021年1月22日，患者因發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腹股溝包塊7 d”再次入我院，該包塊于患者站立或咳嗽后出現(xiàn)，平臥后消失，手推可還納；患者自述月經(jīng)期臍部有血液流出。下腹部及盆腔CT檢查示腹腔左側(cè)部(臍水平下)團(tuán)塊狀囊實(shí)性軟組織密度灶，大小約5.3 cm×6.4 cm×10.6 cm，邊界清，內(nèi)見液液平面；盆腔左側(cè)見一囊狀軟組織密度影，CT值約16 HU，部分延伸至腹前壁及左側(cè)腹股溝區(qū)。下腹及盆腔MR平掃+DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI示腹腔左側(cè)部團(tuán)塊狀囊實(shí)性信號(hào)影，邊界較清，上方以囊性為主，下方以實(shí)性為主，實(shí)性病變左下方見一直徑約2.1 cm類圓形囊性區(qū)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶囊壁及實(shí)性部分可見輕度強(qiáng)化，偏下方實(shí)性區(qū)與左側(cè)附件關(guān)系密切；盆腔左側(cè)見一囊狀腫塊，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，T2壓脂呈高信號(hào)，部分延伸至腹前壁及左側(cè)腹股溝區(qū)。結(jié)合病史考慮左卵巢腺纖維瘤復(fù)發(fā)并蒂扭轉(zhuǎn)、左側(cè)腹股溝斜疝?；颊咝凶髠?cè)附件切除+腹股溝斜疝經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中可見左卵巢增大，多個(gè)囊腔呈“葫蘆樣”改變，質(zhì)硬，表面尚光滑。完整切除左側(cè)附件。術(shù)后病理診斷：左卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤(圖1)。

圖1 患者女，42歲，左卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤。A：2016年腹盆CT平掃：左腹部及左附件區(qū)囊狀低密度影，內(nèi)密度較均勻，病灶以較窄頸與左附件區(qū)相連(白箭)；B：2021年腹盆平掃：腹腔左側(cè)部團(tuán)塊狀囊實(shí)性軟組織密度灶，邊界清，內(nèi)見液液平面(白箭)；C、D：2021年MRI示腹腔左側(cè)部團(tuán)塊狀囊實(shí)性信號(hào)影，T2WI示囊實(shí)性腫塊(白箭)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶囊壁及實(shí)性部分可見輕度強(qiáng)化(黃箭)；E：DWI示病灶大部(白箭)呈高信號(hào)；F：T2WI壓脂病灶大部(白箭)呈高信號(hào)；G：2016年病理學(xué)標(biāo)本(HE×40)，腫瘤呈腺管樣，腺上皮為單層柱狀上皮；H：2021年病理學(xué)標(biāo)本(HE×40)，腫塊部分區(qū)腺體擁擠，形態(tài)欠規(guī)整Fig.1 Patient,female,42 years old,endometrioid adenomoma of the left ovary.A:In 2016,abdominal pelvic CT plain scanning:cystic low density shadow of the left abdomen and left attachment area,uniform internal density and narrow neck connection to the left attachment area(white arrow).B:In 2021,pelvic plain scanning:solid soft tissue density stove in the left side of the abdominal cavity,with clear boundary,and liquid level(white arrow).C,D:In 2021,the left abdomen in MRI,T2WI showed cystic solid mass(white arrow),mild enhancement(yellow arrow)in the solid wall of the lesion.E:DWI(white arrow)showed a high signal of the lesion.F:T2WI showed a high signal.G:In 2016,pathology specimen(HE×40),the tumor was adenoidal and single-layer columnular epithelium.H:In 2021,pathology specimen(HE×40),the gland was crowded and unregulated in part of the mass.

討論腺纖維瘤是一種罕見的良性苗勒氏混合瘤，在1959年由病理科醫(yī)生Ober[1]首次提出，他將其描述為一種由上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞組成的罕見混合性中胚層腫瘤。腺纖維瘤組織學(xué)類型分為子宮內(nèi)膜樣型、漿液性、黏液性、透明細(xì)胞和混合類型。迄今為止，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中已報(bào)道了約40例腺纖維瘤，大多為個(gè)案報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的腺纖維瘤發(fā)生在子宮內(nèi)膜和宮頸黏膜，10%起源于子宮以外部位[2-3]，發(fā)生在卵巢的罕見，卵巢交界性腺纖維瘤更為罕見。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)外共有5例卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤相關(guān)報(bào)道。

文獻(xiàn)報(bào)道，腺纖維瘤主要發(fā)生在平均年齡為68歲的絕經(jīng)后婦女，極少發(fā)生在育齡期女性[4]。臨床表現(xiàn)主要是不規(guī)則陰道流血和絕經(jīng)后陰道流血，部分伴有腹痛。在本例中，子宮肌層沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)的成分，附件內(nèi)也沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，可以考慮該腺纖維瘤主要源于卵巢，該腫瘤的發(fā)生可能與米勒氏管殘留或卵巢表面子宮內(nèi)膜上皮化生刺激周圍纖維組織增生有關(guān)[5]。

在計(jì)算機(jī)斷層(CT)掃描中，腺纖維瘤呈邊界清晰的實(shí)性、囊實(shí)性或囊性病灶，部分病灶內(nèi)見間隔樣結(jié)構(gòu)，主要與腺體與纖維基質(zhì)的成分及腺體的分泌活動(dòng)有關(guān)[6]。當(dāng)囊實(shí)性成分并存時(shí)，可見液液平面。在磁共振成像上，腺纖維瘤表現(xiàn)為邊界清楚的單房或多房實(shí)性、囊實(shí)性或囊性腫塊，病灶呈多房時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)為“葡萄狀”或“蜂窩狀”。在T2WI上，實(shí)性部分通常表現(xiàn)為低信號(hào)，原因在于病灶內(nèi)含有纖維成分，囊性部分表現(xiàn)為高信號(hào)。增強(qiáng)T1WI顯示實(shí)性部分或間隔樣結(jié)構(gòu)的輕度均勻或不均勻強(qiáng)化。鑒別診斷：(1)卵巢囊腺瘤：分隔纖薄且較光滑，實(shí)性成分少，而且血流不豐富。(2)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌：腫瘤形態(tài)多規(guī)則并伴有包膜，囊壁或纖維分隔不均勻增厚，惡性程度高，常出現(xiàn)鄰近器官受侵、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等間接征象。(3)卵巢顆粒細(xì)胞瘤:通常界限清楚，呈圓形或分葉狀的多房囊性或囊實(shí)性腫塊，腫塊內(nèi)多有出血，由于腫瘤的實(shí)性和囊性部分散在，在影像學(xué)上呈“海綿狀”表現(xiàn)[7]。

總之，卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤罕見，術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)提示各異，極易出現(xiàn)誤診誤治情況。當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)邊界清楚的異質(zhì)性、多囊性成分的腫塊時(shí)，要考慮腺纖維瘤的可能。腫瘤的性質(zhì)需要病理組織學(xué)來確定，但是MRI的特征性表現(xiàn)有助于識(shí)別腫瘤的形態(tài)學(xué)特征。雖然目前腺纖維瘤沒有惡性腫瘤的臨床證據(jù)，但是當(dāng)病變確診時(shí)，建議將附件一并切除，防止腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后病例隨訪，預(yù)后良好。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。