斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估研究進(jìn)展

韓孟龍，方向軍*，賀中云，顏學(xué)亮

作者單位：1.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射影像科，衡陽(yáng) 421001；2.湖南省株洲市三三一醫(yī)院放射科，株洲 412002；3.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院脊柱外科，衡陽(yáng) 421001

腰椎退行性疾病是臨床上的常見病與多發(fā)病，腰椎椎間融合術(shù)作為一種經(jīng)典、有效的外科治療手段，能夠有效地恢復(fù)脊柱的正常序列、重建脊柱穩(wěn)定性，受壓的神經(jīng)根獲得直接或間接地減壓，患者的臨床癥狀得以緩解，得到了患者的滿意和醫(yī)生的青睞，在臨床上廣泛開展[1]。1932年，Capener[2]報(bào)道了前路腰椎椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)治療腰椎滑脫的案例，但ALIF具有手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹部大血管損傷和男性逆行射精等并發(fā)癥[3]。1997年，Mayer[4]首次報(bào)道了切口更小、出血更少的微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(shù)，大大減少了傳統(tǒng)ALIF的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著影像學(xué)的發(fā)展、手術(shù)器械的改進(jìn)和微創(chuàng)理念的不斷深入，2006年，Ozgur等[5]率先報(bào)道了利用側(cè)方切口，由腹膜后間隙經(jīng)腰大肌纖維進(jìn)入椎間隙，處理椎間盤組織，進(jìn)行椎體間融合的手術(shù)方式，并將其命名為(extreme lateral interbody fusion，XLIF)，但XLIF會(huì)損傷腰大肌，盡管術(shù)中使用了神經(jīng)電生理進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但腰骶神經(jīng)的損傷率依然較高，患者術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙[6]。2012年，Silvestre等[7]首次報(bào)道了經(jīng)腹膜后大血管與腰大肌之間的天然解剖間隙進(jìn)行腰椎椎間融合的微創(chuàng)手術(shù)方式，并將其命名為斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)。OLIF適用于L1～S1節(jié)段的椎間融合，但最適合用于L2～L5節(jié)段[8]，經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌進(jìn)入腹膜后，進(jìn)行椎間盤切除和椎間融合器置入，既避免了對(duì)脊柱后方組織的損傷，又降低了大血管和腰骶神經(jīng)損傷的發(fā)生率，具有出血少、手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)過近十年的臨床廣泛應(yīng)用，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也愈來(lái)愈多地得到報(bào)道[9-10]，主要包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。如術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致主動(dòng)脈、髂血管或節(jié)段動(dòng)脈的損傷引起出血或血腫，長(zhǎng)時(shí)間的牽拉和分離組織導(dǎo)致交感神經(jīng)、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的損害[11-12]。術(shù)后并發(fā)癥主要有腰骶神經(jīng)叢過度牽拉導(dǎo)致的一過性屈髖無(wú)力和感覺障礙；使用的融合器面積較其他融合術(shù)式大，融合器位置放置不當(dāng)，可出現(xiàn)術(shù)后融合器下沉、神經(jīng)根的壓迫；患者存在骨質(zhì)疏松，術(shù)前評(píng)估不充分，術(shù)后可能出現(xiàn)椎間隙的塌陷等[13-15]。目前影像學(xué)獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展，已深入應(yīng)用于腰椎疾病的診斷、療效的評(píng)估[16-17]，在腰椎手術(shù)前的規(guī)劃也有廣泛的應(yīng)用，筆者將對(duì)近年來(lái)斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為更好的手術(shù)開展提供支持。

1 手術(shù)窗大小的評(píng)估

OLIF手術(shù)窗的大小直接決定了患者能否利用OLIF手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵所在，影像學(xué)檢查是術(shù)前必不可少的檢查手段，所以許多的學(xué)者利用影像學(xué)檢查在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)窗大小的評(píng)估研究。Boghani等[18]回顧性分析了300例患者的腰椎磁共振圖像，測(cè)量了L2～S1的OLIF手術(shù)窗(主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)至左側(cè)腰大肌外側(cè)的距離)大小，L2～3、L3～4、L4～5分別為(17.3±6.4)mm、(16.2±6.3)mm、(14.8±7.8)mm；L5～S1手術(shù)窗(椎間盤中點(diǎn)至左側(cè)最近血管的距離)大小為(13.8±8.3)mm；其中手術(shù)窗小于1.0 cm的概率，L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1分別為10.30%、16.00%、30.00%、39.30%，也就是隨著椎間隙下移，手術(shù)窗縮小；同時(shí)分析了腹主動(dòng)脈分叉的位置，52.67%的患者位于L4椎體，24.67%的患者位于L4～5椎間盤水平，13.33%的患者位于L5椎體。Boghani等[18]認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該利用磁共振檢查來(lái)確定患者的手術(shù)窗大小，并多方面評(píng)估OLIF手術(shù)能否安全有效地進(jìn)行。

Tao等[19]對(duì)70例患者進(jìn)行腰椎磁共振掃描，測(cè)量了主動(dòng)脈或左髂總動(dòng)脈與腰大肌之間的手術(shù)窗寬度。發(fā)現(xiàn)L1～2的手術(shù)窗平均寬度為13.36 mm，L2～3為13.36 mm，L3～4為12.37 mm，L4～5為10.36 mm，男女性別之間手術(shù)窗大小無(wú)差異；同時(shí)還測(cè)量了左側(cè)腰神經(jīng)叢至主動(dòng)脈的距離，L1～2的平均寬度為27.44 mm，L2～3為30.86 mm，L3～4為30.73 mm，L4～5為24.36 mm，且左側(cè)神經(jīng)叢至主動(dòng)脈的距離與椎間盤的橫向?qū)挾?、縱向?qū)挾燃把蠹〉暮穸瘸收嚓P(guān)，與腹膜后血管的位置呈負(fù)相關(guān)。Tao等[19]認(rèn)為，通過適度的牽拉腰大肌可擴(kuò)大手術(shù)窗，獲得更大空間來(lái)進(jìn)行椎間盤切除和置入融合器，以獲得更好的操作視野和手術(shù)效果，中國(guó)人的OLIF手術(shù)窗寬度小于白色人種；腹膜后血管所處的位置是影響手術(shù)窗大小的主要因素，術(shù)前評(píng)估血管的位置和脊柱的相關(guān)參數(shù)，對(duì)OLIF手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。

Chen等[20]回顧性分析了400例中國(guó)腰痛患者的磁共振圖像，將L2～L5的OLIF手術(shù)窗分為了血管窗(腹主動(dòng)脈或左側(cè)髂血管左側(cè)緣至正中矢狀面的距離)、裸露窗(未被主動(dòng)脈和腰大肌占據(jù)的椎體左前方的區(qū)域)、腰大肌窗(被腰大肌占據(jù)的椎體左前方區(qū)域)，由于主動(dòng)脈分叉和髂血管匯合位于L5～S1，所以將L5～S1分為裸露窗(左髂血管右側(cè)至正中矢狀面的距離)、垂直裸露窗(在正中矢狀面圖像上垂直測(cè)量從穿過主動(dòng)脈分叉下方中線的第一條血管到L5下終板的距離)。血管窗是手術(shù)的禁區(qū)，裸露窗是可以直接進(jìn)入椎間盤操作的區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)，在400例患者中L2～3、L3～4水平分別只有1例無(wú)裸露窗，在L4～5只有7.25%的受試者無(wú)裸露窗，即使沒有裸露窗，但由于腰大肌窗的存在，仍可以進(jìn)行OLIF手術(shù)。左側(cè)腰大肌厚度影響手術(shù)的難度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡越大，腰大肌的厚度越小，老年女性的腰大肌萎縮，手術(shù)中牽拉的難度減小。

Song等[21]回顧性分析了274例腰椎疾病患者的L5～S1椎間隙磁共振圖像。識(shí)別L5～S1左右兩側(cè)的血管(髂內(nèi)靜脈或髂內(nèi)動(dòng)脈)，測(cè)量了左右側(cè)血管內(nèi)側(cè)面分別至椎間盤中心之間的距離。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，左側(cè)血管至L5～S1椎間隙中心的距離平均為12.47 mm，右側(cè)平均為16.93 mm，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明L5～S1右側(cè)更適合進(jìn)行OLIF手術(shù)，從右側(cè)進(jìn)入可減少操作對(duì)血管的損傷和融合器的安全置入。

Ng等[22]分析了500例患者L4～5椎間隙的磁共振圖像，將OLIF手術(shù)窗大小分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無(wú)手術(shù)窗；1級(jí)，小手術(shù)窗(≤1 cm)；2級(jí)，中等手術(shù)窗(1～2 cm)；3級(jí)，大手術(shù)窗(＞2 cm)；手術(shù)窗的位置標(biāo)記為前斜形、斜形或斜側(cè)形。結(jié)果得出：10.50%的患者在L4～L5椎間隙水平?jīng)]有可測(cè)量的手術(shù)窗(0級(jí))，35.00%和25.20%的患者分別為1級(jí)和2級(jí)手術(shù)窗，手術(shù)窗位置的前斜位、斜位和斜側(cè)位分別占3.70%、89.60%和6.70%。術(shù)前對(duì)手術(shù)窗大小的評(píng)估，可以及時(shí)判斷能否順利進(jìn)行OLIF手術(shù)，影像學(xué)檢查是不可或缺的評(píng)估手段之一。

2 節(jié)段動(dòng)脈、髂血管及主動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Wu等[23]收集了50例因泌尿系統(tǒng)或胃腸道疾病行256層螺旋CT腹部血管造影的患者影像資料，記錄了腰椎節(jié)段動(dòng)脈的起源、數(shù)量、缺失、走行方向和分支情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)L2、L3節(jié)段動(dòng)脈每位患者均存在，但96.00%(48/50)的患者存在L1節(jié)段動(dòng)脈，90.00%(45/50)的患者存在L4節(jié)段動(dòng)脈，L5節(jié)段動(dòng)脈只有6例(12.00%)患者存在，L1～L4椎體的血液供應(yīng)均來(lái)自腹主動(dòng)脈，L5椎體的血液供應(yīng)來(lái)源于髂腰動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和L4節(jié)段動(dòng)脈的吻合支。同時(shí)測(cè)量了節(jié)段動(dòng)脈的角度，定義為在三維矢狀位圖像上，節(jié)段動(dòng)脈進(jìn)入椎體方向與椎體前緣縱線的角度，L1～L3的節(jié)段動(dòng)脈與椎體呈銳角(＜90°)向上走行，L4、L5的節(jié)段動(dòng)脈呈鈍角(＞90°)向下走行，因此OLIF通道的固定針置于L1～2、L2～3椎體的下緣，L3～4、L4～5椎體的上緣。將椎體由前往后分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，在進(jìn)行OLIF手術(shù)時(shí)，應(yīng)將OLIF的撐開器放置在Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)，而融合器的放置應(yīng)位于Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)。將每根節(jié)段動(dòng)脈與椎體的關(guān)系從上至下分為四種類型，Ⅰ型穿過椎間盤層面，Ⅱ型穿過椎體上緣至椎弓根中間，Ⅲ型穿過椎弓根中間至椎弓根下緣，Ⅳ型穿過椎弓根下緣至椎體下緣，在OLIF手術(shù)時(shí)最易損傷的為Ⅰ型節(jié)段動(dòng)脈，其次為Ⅳ型節(jié)段動(dòng)脈。

Chung等[24]利用磁共振結(jié)合ALIF和OLIF手術(shù)對(duì)65例患者分析了L5～S1處的左髂總靜脈。根據(jù)左髂總靜脈的位置和移動(dòng)難度，分為三型；Ⅰ型，左髂總靜脈不需要移動(dòng)，橫向延伸到L5～S1椎間盤左側(cè)長(zhǎng)度的三分之二或不與椎間盤緊貼；Ⅱ型，容易移動(dòng)，左髂總靜脈位于L5～S1椎間盤左側(cè)長(zhǎng)度的三分之二的內(nèi)側(cè)，但與椎間盤之間有血管周圍脂肪組織；Ⅲ型，可能移動(dòng)困難，左髂總靜脈與L5～S1椎間盤之間無(wú)血管周圍脂肪組織。結(jié)果Ⅰ型左髂總靜脈有32例(39.20%)，32例患者中，有30例左髂總靜脈超過了L5～S1椎間盤左側(cè)的三分之二，2例左髂總靜脈不與椎間盤緊貼；Ⅱ型有18例(27.70%)；Ⅲ型有15例(23.10%)。手術(shù)中有7例患者出現(xiàn)了血管損傷，嚴(yán)重不一，其中5例有嚴(yán)重的血管損傷，其余2例為輕微血管損傷，7例患者均為左髂總靜脈損傷。在三種類型的左髂總靜脈中，存在血管周圍脂肪組織的Ⅱ型左髂總靜脈更容易在術(shù)中牽拉，因?yàn)檠苤車窘M織提供了左髂總靜脈可移動(dòng)的空間[25]，在沒有血管周圍脂肪組織的類型中，發(fā)生血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。

Wang等[26]回顧性對(duì)300例患者磁共振圖像進(jìn)行了分析，根據(jù)Moro分區(qū)(軸位椎間盤從前往后分為6個(gè)區(qū)：A、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、P區(qū))和Zone方法(椎間盤從左往右分為：R、a、b、c、L區(qū))形成網(wǎng)格系統(tǒng)評(píng)估了主動(dòng)脈在L2～3、L3～4、L4～5水平的位置。在L2～3椎間隙水平，28.00%的受試者的主動(dòng)脈位于Ⅰb區(qū)，20.30%位于Ⅱb區(qū)，20.00%位于Ⅰc區(qū)；L3～4椎間隙水平，20.70%的受試者主動(dòng)脈位于Ab區(qū)，26.00%的受試者位于Ac區(qū)，11.00%的受試者位于Ⅰc區(qū)；在L4～5椎間隙水平，31.00%的受試者位于Ab區(qū)，26.00%的受試者位于Ac區(qū)，11.70%的受試者位于Ⅰb區(qū)。并且統(tǒng)計(jì)得出主動(dòng)脈的分叉水平主要位于L4椎體水平，男女性別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動(dòng)脈位于ⅡR區(qū)和Ⅱa區(qū)的患者提供了更寬的手術(shù)操作通道，理論上降低了與手術(shù)入路相關(guān)的術(shù)中血管損傷發(fā)生率。Baker等[27]對(duì)165例患者的CT圖像發(fā)現(xiàn)有120例患者(72.70%)位于L4椎體。

腰骶移行椎是脊椎常見的先天發(fā)育變異，增加手術(shù)錯(cuò)誤定位的可能性，并且L5～S1椎間隙水平的手術(shù)窗常被左髂總靜脈阻擋，影響手術(shù)的順利操作[28]。Chung等[29]利用CT和磁共振對(duì)31例存在腰骶移行椎患者和37例腰骶椎無(wú)變異患者比較了髂腔靜脈連接處的位置和左髂總靜脈的形態(tài)，近70.00%的腰骶移行椎患者的髂腔靜脈連接處位于低位或極低位，近74.00%的患者在OLIF手術(shù)時(shí)可能難以牽拉左髂總靜脈；而無(wú)變異患者在OLIF手術(shù)時(shí)，近80.00%的患者可能不需要或容易牽拉左髂總靜脈。Berry[30]報(bào)道了1例下腔靜脈位置變異位于左側(cè)的患者，由于進(jìn)行了術(shù)前影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)了此類情況，患者改用右側(cè)入路進(jìn)行OLIF手術(shù)，避免了下腔靜脈損傷的可能性。上述研究表明術(shù)前應(yīng)借助影像學(xué)，評(píng)估血管的走行和變異情況，以避免術(shù)中損傷血管。

3 神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Wang等[31]前瞻性選取了44名健康志愿者進(jìn)行3.0 T磁共振掃描，評(píng)估了交感神經(jīng)在OLIF術(shù)中的損傷風(fēng)險(xiǎn)。在T2WI橫軸位上確定了左側(cè)交感鏈的位置，測(cè)量左側(cè)交感鏈至主動(dòng)脈的距離，得出L2～3、L3～4、L4～5椎間隙水平兩者之間的平均距離分別為(11.14±2.89)mm、(9.36±2.79)mm、(6.63±2.94)mm，從主動(dòng)脈左側(cè)邊界至左側(cè)交感鏈的距離依次顯著減小。然而L2～3、L3～4、L4～5左側(cè)交感鏈至左側(cè)腰大肌之間的平均距離分別為(2.96±0.62)mm、(2.83±0.62)mm、(3.07±0.86)mm，各相鄰節(jié)段的距離差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，左側(cè)交感鏈的位置在L2～3層面更靠后和更靠外側(cè)，而在L3～4和L4～5層面更靠?jī)?nèi)側(cè)。不同節(jié)段水平的交感鏈損傷的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)因其特定的解剖條件而異。L2～3椎間隙水平可為OLIF提供更安全的手術(shù)空間，在L4～5節(jié)段操作OLIF時(shí)，左側(cè)交感鏈損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間對(duì)腰大肌的牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)損傷的患者多數(shù)出現(xiàn)一過性的癥狀，術(shù)前影像學(xué)檢查可以提供腰骶神經(jīng)的走行和分支情況，為避免更為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷可以提供一定參考價(jià)值。

4 輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Fujibayashi等[32]對(duì)27例患者術(shù)前進(jìn)行了泌尿系CT雙期增強(qiáng)掃描，評(píng)估了輸尿管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。采用腰大肌和椎體分別作為OLIF和XLIF手術(shù)的參照解剖標(biāo)志，對(duì)輸尿管的位置進(jìn)行分類。在OLIF手術(shù)過程中，所有病例的輸尿管位置通過直視和手動(dòng)觸診兩種方式進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，將可能的血管異常用三維后處理的圖像進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于OLIF手術(shù)，使用分類1系統(tǒng)，將輸尿管的位置分為：當(dāng)輸尿管位于腰大肌腹側(cè)時(shí)，定義為Ⅰ-p；當(dāng)輸尿管位于腰大肌前半部分時(shí)，定義為Ⅱ-p；當(dāng)輸尿管位于腰大肌后半部分時(shí)，定義為Ⅲ-p。對(duì)于XLIF手術(shù)，使用分類2系統(tǒng)：當(dāng)輸尿管位于椎體前三分之一的腹側(cè)時(shí)，定義為Ⅰ-v；當(dāng)位于椎體的中間三分之一時(shí)，定義為Ⅱ-v；當(dāng)位于椎體的后三分之一時(shí)，定義為Ⅲ-v。術(shù)前評(píng)估了162條輸尿管中的125條，其中113條輸尿管(90.40%)在解剖學(xué)上被歸類為Ⅰ-p，即靠近OLIF的手術(shù)通道，術(shù)中腹膜牽拉不充分時(shí)，損傷輸尿管的概率將增加；20條輸尿管(16.00%)被歸類Ⅱ-v和Ⅲ-v，即XLIF手術(shù)期間具有潛在的損傷風(fēng)險(xiǎn)。有1例患者，由于血管異常，OLIF被改為傳統(tǒng)的后路手術(shù)。術(shù)中直視下手動(dòng)觸診發(fā)現(xiàn)所有病例的輸尿管都隨著腹膜向前移動(dòng)。Fujibayashi等[32]認(rèn)為CT雙期增強(qiáng)掃描有助于術(shù)前評(píng)估輸尿管、腎臟和血管結(jié)構(gòu)的位置。術(shù)前評(píng)估輸尿管的走行可以降低術(shù)中潛在泌尿系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

5 體位改變對(duì)手術(shù)通道的影響

Farah等[33]對(duì)10名健康志愿者分別進(jìn)行仰臥位、右側(cè)臥位左髖關(guān)節(jié)伸展、右側(cè)臥位左髖關(guān)節(jié)屈曲30°～40°三種體位的磁共振掃描，在L2～3至L5～S1椎間隙水平分別統(tǒng)計(jì)三種體位時(shí)的左側(cè)腰大肌表面積、手術(shù)通道大小和血管位置的改變。研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰大肌在三個(gè)位置的平均表面積為7.83～17.19 cm2；在右側(cè)臥位時(shí)，從L2～3到L4～5，當(dāng)左髖從伸展轉(zhuǎn)向屈曲時(shí)，手術(shù)通道、腹主動(dòng)脈和下腔靜脈位置未見明顯改變。當(dāng)志愿者從仰臥位移動(dòng)到右側(cè)臥位，臀關(guān)節(jié)伸展時(shí)，腹主動(dòng)脈向右移動(dòng)了3.66～5.61 mm，而下腔靜脈向右移動(dòng)了0.92～4.96 mm。當(dāng)體位從仰臥位移至右側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)時(shí)，腹主動(dòng)脈向右移動(dòng)了0.47～4.88 mm，而下腔靜脈靜脈向右移動(dòng)了0.94～4.13 mm。理論上，髖關(guān)節(jié)屈曲的側(cè)臥位有助于避免椎間融合手術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Farah等[33]發(fā)現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)伸展或屈曲的右側(cè)臥位的手術(shù)通道大小沒有明顯的差異，但隨著髖部的伸展，腰大肌的表面積變小，主動(dòng)脈和下腔靜脈明顯遠(yuǎn)離手術(shù)通道。Farah等[33]認(rèn)為，為了避免和減少術(shù)中血管、神經(jīng)損傷，OLIF手術(shù)時(shí)的體位應(yīng)采用左髖關(guān)節(jié)伸展的右側(cè)臥位。Kotheeranurak等[34]對(duì)40例患者進(jìn)行了三種體位的磁共振掃描，得出了相似的結(jié)論：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，L2～L5的腹膜后斜通道顯著增加，而在此位置，腰大肌橫截面積和厚度最小。外科醫(yī)生可能會(huì)受益于在OLIF過程中左髖的中立位置。

張帆等[35]對(duì)40例健康志愿者，分別在仰臥位及右側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行磁共振掃描，測(cè)量了L1～L5的OLIF手術(shù)通道大小和左側(cè)腰大肌的橫截面積。研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位時(shí)L1～2、L2～3、L3～4椎間隙水平通道大小顯著小于仰臥位，而L4～5椎間隙水平兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同椎間隙之間右側(cè)臥位時(shí)的通道大小存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通道大小趨勢(shì)為L(zhǎng)1～2＞L3～4＞L2～3＞L4～5＞主動(dòng)脈高分叉者L4～5，其中L1～2顯著大于主動(dòng)脈高分叉者L4～5；在L3～4椎間隙水平，體質(zhì)量指數(shù)、腰大肌截面積與右側(cè)臥位呈負(fù)線性相關(guān)；在L1～2椎間隙水平，腰大肌橫截面積與右側(cè)臥位也呈負(fù)線性相關(guān)。因此，張帆等[35]認(rèn)為術(shù)前若采用仰臥位MRI進(jìn)行評(píng)估可能會(huì)存在偏差；OLIF通道受不同節(jié)段、體質(zhì)量指數(shù)及腰大肌面積影響，因此節(jié)段、體質(zhì)量指數(shù)及腰大肌面積也是術(shù)前評(píng)估的重要參考指標(biāo)。

為了明確由仰臥位到側(cè)臥位的體位改變對(duì)L5～S1椎間隙水平手術(shù)窗(左、右髂總靜脈之間的距離)大小的影響，Choi等[36]前瞻性對(duì)20例患者進(jìn)行仰臥位和側(cè)臥位的磁共振掃描，結(jié)果得出該研究人群L5～S1均存在手術(shù)窗，仰臥位的平均寬度為27 mm，側(cè)臥位的平均寬度為22 mm，仰臥位到側(cè)臥位的位置改變平均減少了5.2 mm。術(shù)前影像學(xué)檢查通常采用仰臥位，而改變體位時(shí)，大血管的位置移動(dòng)對(duì)手術(shù)窗的大小具有一定的影響，因此，術(shù)前有必要采用手術(shù)時(shí)的體位進(jìn)行影像學(xué)檢查才能更精準(zhǔn)地評(píng)估手術(shù)窗大小及順利進(jìn)行手術(shù)操作。

6 小結(jié)與展望

OLIF手術(shù)是臨床上治療腰椎退變性疾病的外科手段之一，自2014年引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，鑒于它的諸多優(yōu)點(diǎn)，短短十年內(nèi)迅速在各級(jí)別醫(yī)院廣泛開展，但術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，利用影像學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估就顯得十分地必要。影像學(xué)可以采取不同方位、不同掃描形式充分地了解肌肉、血管、神經(jīng)、臟器等結(jié)構(gòu)的解剖及其毗鄰關(guān)系，能有效地提示術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)避免損傷相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，避免對(duì)患者造成不可估量的后果。雖然影像學(xué)可以有效地對(duì)OLIF進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，但是目前完成的相關(guān)研究結(jié)果有限，在未來(lái)需加大力度開展關(guān)于OLIF尸體研究以及更大樣本、多中心、結(jié)合更前沿影像技術(shù)檢查方式的影像解剖學(xué)研究，如雙能量CT、磁共振神經(jīng)成像掃描等，以進(jìn)一步減少OLIF手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并使其更好地應(yīng)用于臨床，讓患者受益最大化。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。