斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估研究進(jìn)展

韓孟龍，方向軍*，賀中云，顏學(xué)亮

作者單位：1.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射影像科，衡陽 421001；2.湖南省株洲市三三一醫(yī)院放射科，株洲 412002；3.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院脊柱外科，衡陽 421001

腰椎退行性疾病是臨床上的常見病與多發(fā)病，腰椎椎間融合術(shù)作為一種經(jīng)典、有效的外科治療手段，能夠有效地恢復(fù)脊柱的正常序列、重建脊柱穩(wěn)定性，受壓的神經(jīng)根獲得直接或間接地減壓，患者的臨床癥狀得以緩解，得到了患者的滿意和醫(yī)生的青睞，在臨床上廣泛開展[1]。1932年，Capener[2]報(bào)道了前路腰椎椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)治療腰椎滑脫的案例，但ALIF具有手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹部大血管損傷和男性逆行射精等并發(fā)癥[3]。1997年，Mayer[4]首次報(bào)道了切口更小、出血更少的微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(shù)，大大減少了傳統(tǒng)ALIF的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著影像學(xué)的發(fā)展、手術(shù)器械的改進(jìn)和微創(chuàng)理念的不斷深入，2006年，Ozgur等[5]率先報(bào)道了利用側(cè)方切口，由腹膜后間隙經(jīng)腰大肌纖維進(jìn)入椎間隙，處理椎間盤組織，進(jìn)行椎體間融合的手術(shù)方式，并將其命名為(extreme lateral interbody fusion，XLIF)，但XLIF會(huì)損傷腰大肌，盡管術(shù)中使用了神經(jīng)電生理進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但腰骶神經(jīng)的損傷率依然較高，患者術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙[6]。2012年，Silvestre等[7]首次報(bào)道了經(jīng)腹膜后大血管與腰大肌之間的天然解剖間隙進(jìn)行腰椎椎間融合的微創(chuàng)手術(shù)方式，并將其命名為斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)。OLIF適用于L1～S1節(jié)段的椎間融合，但最適合用于L2～L5節(jié)段[8]，經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌進(jìn)入腹膜后，進(jìn)行椎間盤切除和椎間融合器置入，既避免了對(duì)脊柱后方組織的損傷，又降低了大血管和腰骶神經(jīng)損傷的發(fā)生率，具有出血少、手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)過近十年的臨床廣泛應(yīng)用，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也愈來愈多地得到報(bào)道[9-10]，主要包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。如術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致主動(dòng)脈、髂血管或節(jié)段動(dòng)脈的損傷引起出血或血腫，長(zhǎng)時(shí)間的牽拉和分離組織導(dǎo)致交感神經(jīng)、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的損害[11-12]。術(shù)后并發(fā)癥主要有腰骶神經(jīng)叢過度牽拉導(dǎo)致的一過性屈髖無力和感覺障礙；使用的融合器面積較其他融合術(shù)式大，融合器位置放置不當(dāng)，可出現(xiàn)術(shù)后融合器下沉、神經(jīng)根的壓迫；患者存在骨質(zhì)疏松，術(shù)前評(píng)估不充分，術(shù)后可能出現(xiàn)椎間隙的塌陷等[13-15]。目前影像學(xué)獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展，已深入應(yīng)用于腰椎疾病的診斷、療效的評(píng)估[16-17]，在腰椎手術(shù)前的規(guī)劃也有廣泛的應(yīng)用，筆者將對(duì)近年來斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為更好的手術(shù)開展提供支持。

1 手術(shù)窗大小的評(píng)估

OLIF手術(shù)窗的大小直接決定了患者能否利用OLIF手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵所在，影像學(xué)檢查是術(shù)前必不可少的檢查手段，所以許多的學(xué)者利用影像學(xué)檢查在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)窗大小的評(píng)估研究。Boghani等[18]回顧性分析了300例患者的腰椎磁共振圖像，測(cè)量了L2～S1的OLIF手術(shù)窗(主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)至左側(cè)腰大肌外側(cè)的距離)大小，L2～3、L3～4、L4～5分別為(17.3±6.4)mm、(16.2±6.3)mm、(14.8±7.8)mm；L5～S1手術(shù)窗(椎間盤中點(diǎn)至左側(cè)最近血管的距離)大小為(13.8±8.3)mm；其中手術(shù)窗小于1.0 cm的概率，L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1分別為10.30%、16.00%、30.00%、39.30%，也就是隨著椎間隙下移，手術(shù)窗縮??；同時(shí)分析了腹主動(dòng)脈分叉的位置，52.67%的患者位于L4椎體，24.67%的患者位于L4～5椎間盤水平，13.33%的患者位于L5椎體。Boghani等[18]認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該利用磁共振檢查來確定患者的手術(shù)窗大小，并多方面評(píng)估OLIF手術(shù)能否安全有效地進(jìn)行。

Tao等[19]對(duì)70例患者進(jìn)行腰椎磁共振掃描，測(cè)量了主動(dòng)脈或左髂總動(dòng)脈與腰大肌之間的手術(shù)窗寬度。發(fā)現(xiàn)L1～2的手術(shù)窗平均寬度為13.36 mm，L2～3為13.36 mm，L3～4為12.37 mm，L4～5為10.36 mm，男女性別之間手術(shù)窗大小無差異；同時(shí)還測(cè)量了左側(cè)腰神經(jīng)叢至主動(dòng)脈的距離，L1～2的平均寬度為27.44 mm，L2～3為30.86 mm，L3～4為30.73 mm，L4～5為24.36 mm，且左側(cè)神經(jīng)叢至主動(dòng)脈的距離與椎間盤的橫向?qū)挾取⒖v向?qū)挾燃把蠹〉暮穸瘸收嚓P(guān)，與腹膜后血管的位置呈負(fù)相關(guān)。Tao等[19]認(rèn)為，通過適度的牽拉腰大肌可擴(kuò)大手術(shù)窗，獲得更大空間來進(jìn)行椎間盤切除和置入融合器，以獲得更好的操作視野和手術(shù)效果，中國人的OLIF手術(shù)窗寬度小于白色人種；腹膜后血管所處的位置是影響手術(shù)窗大小的主要因素，術(shù)前評(píng)估血管的位置和脊柱的相關(guān)參數(shù)，對(duì)OLIF手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。

Chen等[20]回顧性分析了400例中國腰痛患者的磁共振圖像，將L2～L5的OLIF手術(shù)窗分為了血管窗(腹主動(dòng)脈或左側(cè)髂血管左側(cè)緣至正中矢狀面的距離)、裸露窗(未被主動(dòng)脈和腰大肌占據(jù)的椎體左前方的區(qū)域)、腰大肌窗(被腰大肌占據(jù)的椎體左前方區(qū)域)，由于主動(dòng)脈分叉和髂血管匯合位于L5～S1，所以將L5～S1分為裸露窗(左髂血管右側(cè)至正中矢狀面的距離)、垂直裸露窗(在正中矢狀面圖像上垂直測(cè)量從穿過主動(dòng)脈分叉下方中線的第一條血管到L5下終板的距離)。血管窗是手術(shù)的禁區(qū)，裸露窗是可以直接進(jìn)入椎間盤操作的區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)，在400例患者中L2～3、L3～4水平分別只有1例無裸露窗，在L4～5只有7.25%的受試者無裸露窗，即使沒有裸露窗，但由于腰大肌窗的存在，仍可以進(jìn)行OLIF手術(shù)。左側(cè)腰大肌厚度影響手術(shù)的難度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡越大，腰大肌的厚度越小，老年女性的腰大肌萎縮，手術(shù)中牽拉的難度減小。

Song等[21]回顧性分析了274例腰椎疾病患者的L5～S1椎間隙磁共振圖像。識(shí)別L5～S1左右兩側(cè)的血管(髂內(nèi)靜脈或髂內(nèi)動(dòng)脈)，測(cè)量了左右側(cè)血管內(nèi)側(cè)面分別至椎間盤中心之間的距離。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，左側(cè)血管至L5～S1椎間隙中心的距離平均為12.47 mm，右側(cè)平均為16.93 mm，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明L5～S1右側(cè)更適合進(jìn)行OLIF手術(shù)，從右側(cè)進(jìn)入可減少操作對(duì)血管的損傷和融合器的安全置入。

Ng等[22]分析了500例患者L4～5椎間隙的磁共振圖像，將OLIF手術(shù)窗大小分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無手術(shù)窗；1級(jí)，小手術(shù)窗(≤1 cm)；2級(jí)，中等手術(shù)窗(1～2 cm)；3級(jí)，大手術(shù)窗(＞2 cm)；手術(shù)窗的位置標(biāo)記為前斜形、斜形或斜側(cè)形。結(jié)果得出：10.50%的患者在L4～L5椎間隙水平?jīng)]有可測(cè)量的手術(shù)窗(0級(jí))，35.00%和25.20%的患者分別為1級(jí)和2級(jí)手術(shù)窗，手術(shù)窗位置的前斜位、斜位和斜側(cè)位分別占3.70%、89.60%和6.70%。術(shù)前對(duì)手術(shù)窗大小的評(píng)估，可以及時(shí)判斷能否順利進(jìn)行OLIF手術(shù)，影像學(xué)檢查是不可或缺的評(píng)估手段之一。

2 節(jié)段動(dòng)脈、髂血管及主動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Wu等[23]收集了50例因泌尿系統(tǒng)或胃腸道疾病行256層螺旋CT腹部血管造影的患者影像資料，記錄了腰椎節(jié)段動(dòng)脈的起源、數(shù)量、缺失、走行方向和分支情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)L2、L3節(jié)段動(dòng)脈每位患者均存在，但96.00%(48/50)的患者存在L1節(jié)段動(dòng)脈，90.00%(45/50)的患者存在L4節(jié)段動(dòng)脈，L5節(jié)段動(dòng)脈只有6例(12.00%)患者存在，L1～L4椎體的血液供應(yīng)均來自腹主動(dòng)脈，L5椎體的血液供應(yīng)來源于髂腰動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和L4節(jié)段動(dòng)脈的吻合支。同時(shí)測(cè)量了節(jié)段動(dòng)脈的角度，定義為在三維矢狀位圖像上，節(jié)段動(dòng)脈進(jìn)入椎體方向與椎體前緣縱線的角度，L1～L3的節(jié)段動(dòng)脈與椎體呈銳角(＜90°)向上走行，L4、L5的節(jié)段動(dòng)脈呈鈍角(＞90°)向下走行，因此OLIF通道的固定針置于L1～2、L2～3椎體的下緣，L3～4、L4～5椎體的上緣。將椎體由前往后分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，在進(jìn)行OLIF手術(shù)時(shí)，應(yīng)將OLIF的撐開器放置在Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)，而融合器的放置應(yīng)位于Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)。將每根節(jié)段動(dòng)脈與椎體的關(guān)系從上至下分為四種類型，Ⅰ型穿過椎間盤層面，Ⅱ型穿過椎體上緣至椎弓根中間，Ⅲ型穿過椎弓根中間至椎弓根下緣，Ⅳ型穿過椎弓根下緣至椎體下緣，在OLIF手術(shù)時(shí)最易損傷的為Ⅰ型節(jié)段動(dòng)脈，其次為Ⅳ型節(jié)段動(dòng)脈。

Chung等[24]利用磁共振結(jié)合ALIF和OLIF手術(shù)對(duì)65例患者分析了L5～S1處的左髂總靜脈。根據(jù)左髂總靜脈的位置和移動(dòng)難度，分為三型；Ⅰ型，左髂總靜脈不需要移動(dòng)，橫向延伸到L5～S1椎間盤左側(cè)長(zhǎng)度的三分之二或不與椎間盤緊貼；Ⅱ型，容易移動(dòng)，左髂總靜脈位于L5～S1椎間盤左側(cè)長(zhǎng)度的三分之二的內(nèi)側(cè)，但與椎間盤之間有血管周圍脂肪組織；Ⅲ型，可能移動(dòng)困難，左髂總靜脈與L5～S1椎間盤之間無血管周圍脂肪組織。結(jié)果Ⅰ型左髂總靜脈有32例(39.20%)，32例患者中，有30例左髂總靜脈超過了L5～S1椎間盤左側(cè)的三分之二，2例左髂總靜脈不與椎間盤緊貼；Ⅱ型有18例(27.70%)；Ⅲ型有15例(23.10%)。手術(shù)中有7例患者出現(xiàn)了血管損傷，嚴(yán)重不一，其中5例有嚴(yán)重的血管損傷，其余2例為輕微血管損傷，7例患者均為左髂總靜脈損傷。在三種類型的左髂總靜脈中，存在血管周圍脂肪組織的Ⅱ型左髂總靜脈更容易在術(shù)中牽拉，因?yàn)檠苤車窘M織提供了左髂總靜脈可移動(dòng)的空間[25]，在沒有血管周圍脂肪組織的類型中，發(fā)生血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。

Wang等[26]回顧性對(duì)300例患者磁共振圖像進(jìn)行了分析，根據(jù)Moro分區(qū)(軸位椎間盤從前往后分為6個(gè)區(qū)：A、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、P區(qū))和Zone方法(椎間盤從左往右分為：R、a、b、c、L區(qū))形成網(wǎng)格系統(tǒng)評(píng)估了主動(dòng)脈在L2～3、L3～4、L4～5水平的位置。在L2～3椎間隙水平，28.00%的受試者的主動(dòng)脈位于Ⅰb區(qū)，20.30%位于Ⅱb區(qū)，20.00%位于Ⅰc區(qū)；L3～4椎間隙水平，20.70%的受試者主動(dòng)脈位于Ab區(qū)，26.00%的受試者位于Ac區(qū)，11.00%的受試者位于Ⅰc區(qū)；在L4～5椎間隙水平，31.00%的受試者位于Ab區(qū)，26.00%的受試者位于Ac區(qū)，11.70%的受試者位于Ⅰb區(qū)。并且統(tǒng)計(jì)得出主動(dòng)脈的分叉水平主要位于L4椎體水平，男女性別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動(dòng)脈位于ⅡR區(qū)和Ⅱa區(qū)的患者提供了更寬的手術(shù)操作通道，理論上降低了與手術(shù)入路相關(guān)的術(shù)中血管損傷發(fā)生率。Baker等[27]對(duì)165例患者的CT圖像發(fā)現(xiàn)有120例患者(72.70%)位于L4椎體。

腰骶移行椎是脊椎常見的先天發(fā)育變異，增加手術(shù)錯(cuò)誤定位的可能性，并且L5～S1椎間隙水平的手術(shù)窗常被左髂總靜脈阻擋，影響手術(shù)的順利操作[28]。Chung等[29]利用CT和磁共振對(duì)31例存在腰骶移行椎患者和37例腰骶椎無變異患者比較了髂腔靜脈連接處的位置和左髂總靜脈的形態(tài)，近70.00%的腰骶移行椎患者的髂腔靜脈連接處位于低位或極低位，近74.00%的患者在OLIF手術(shù)時(shí)可能難以牽拉左髂總靜脈；而無變異患者在OLIF手術(shù)時(shí)，近80.00%的患者可能不需要或容易牽拉左髂總靜脈。Berry[30]報(bào)道了1例下腔靜脈位置變異位于左側(cè)的患者，由于進(jìn)行了術(shù)前影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)了此類情況，患者改用右側(cè)入路進(jìn)行OLIF手術(shù)，避免了下腔靜脈損傷的可能性。上述研究表明術(shù)前應(yīng)借助影像學(xué)，評(píng)估血管的走行和變異情況，以避免術(shù)中損傷血管。

3 神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Wang等[31]前瞻性選取了44名健康志愿者進(jìn)行3.0 T磁共振掃描，評(píng)估了交感神經(jīng)在OLIF術(shù)中的損傷風(fēng)險(xiǎn)。在T2WI橫軸位上確定了左側(cè)交感鏈的位置，測(cè)量左側(cè)交感鏈至主動(dòng)脈的距離，得出L2～3、L3～4、L4～5椎間隙水平兩者之間的平均距離分別為(11.14±2.89)mm、(9.36±2.79)mm、(6.63±2.94)mm，從主動(dòng)脈左側(cè)邊界至左側(cè)交感鏈的距離依次顯著減小。然而L2～3、L3～4、L4～5左側(cè)交感鏈至左側(cè)腰大肌之間的平均距離分別為(2.96±0.62)mm、(2.83±0.62)mm、(3.07±0.86)mm，各相鄰節(jié)段的距離差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，左側(cè)交感鏈的位置在L2～3層面更靠后和更靠外側(cè)，而在L3～4和L4～5層面更靠?jī)?nèi)側(cè)。不同節(jié)段水平的交感鏈損傷的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)因其特定的解剖條件而異。L2～3椎間隙水平可為OLIF提供更安全的手術(shù)空間，在L4～5節(jié)段操作OLIF時(shí)，左側(cè)交感鏈損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間對(duì)腰大肌的牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)損傷的患者多數(shù)出現(xiàn)一過性的癥狀，術(shù)前影像學(xué)檢查可以提供腰骶神經(jīng)的走行和分支情況，為避免更為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷可以提供一定參考價(jià)值。

4 輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Fujibayashi等[32]對(duì)27例患者術(shù)前進(jìn)行了泌尿系CT雙期增強(qiáng)掃描，評(píng)估了輸尿管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。采用腰大肌和椎體分別作為OLIF和XLIF手術(shù)的參照解剖標(biāo)志，對(duì)輸尿管的位置進(jìn)行分類。在OLIF手術(shù)過程中，所有病例的輸尿管位置通過直視和手動(dòng)觸診兩種方式進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，將可能的血管異常用三維后處理的圖像進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于OLIF手術(shù)，使用分類1系統(tǒng)，將輸尿管的位置分為：當(dāng)輸尿管位于腰大肌腹側(cè)時(shí)，定義為Ⅰ-p；當(dāng)輸尿管位于腰大肌前半部分時(shí)，定義為Ⅱ-p；當(dāng)輸尿管位于腰大肌后半部分時(shí)，定義為Ⅲ-p。對(duì)于XLIF手術(shù)，使用分類2系統(tǒng)：當(dāng)輸尿管位于椎體前三分之一的腹側(cè)時(shí)，定義為Ⅰ-v；當(dāng)位于椎體的中間三分之一時(shí)，定義為Ⅱ-v；當(dāng)位于椎體的后三分之一時(shí)，定義為Ⅲ-v。術(shù)前評(píng)估了162條輸尿管中的125條，其中113條輸尿管(90.40%)在解剖學(xué)上被歸類為Ⅰ-p，即靠近OLIF的手術(shù)通道，術(shù)中腹膜牽拉不充分時(shí)，損傷輸尿管的概率將增加；20條輸尿管(16.00%)被歸類Ⅱ-v和Ⅲ-v，即XLIF手術(shù)期間具有潛在的損傷風(fēng)險(xiǎn)。有1例患者，由于血管異常，OLIF被改為傳統(tǒng)的后路手術(shù)。術(shù)中直視下手動(dòng)觸診發(fā)現(xiàn)所有病例的輸尿管都隨著腹膜向前移動(dòng)。Fujibayashi等[32]認(rèn)為CT雙期增強(qiáng)掃描有助于術(shù)前評(píng)估輸尿管、腎臟和血管結(jié)構(gòu)的位置。術(shù)前評(píng)估輸尿管的走行可以降低術(shù)中潛在泌尿系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

5 體位改變對(duì)手術(shù)通道的影響

Farah等[33]對(duì)10名健康志愿者分別進(jìn)行仰臥位、右側(cè)臥位左髖關(guān)節(jié)伸展、右側(cè)臥位左髖關(guān)節(jié)屈曲30°～40°三種體位的磁共振掃描，在L2～3至L5～S1椎間隙水平分別統(tǒng)計(jì)三種體位時(shí)的左側(cè)腰大肌表面積、手術(shù)通道大小和血管位置的改變。研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰大肌在三個(gè)位置的平均表面積為7.83～17.19 cm2；在右側(cè)臥位時(shí)，從L2～3到L4～5，當(dāng)左髖從伸展轉(zhuǎn)向屈曲時(shí)，手術(shù)通道、腹主動(dòng)脈和下腔靜脈位置未見明顯改變。當(dāng)志愿者從仰臥位移動(dòng)到右側(cè)臥位，臀關(guān)節(jié)伸展時(shí)，腹主動(dòng)脈向右移動(dòng)了3.66～5.61 mm，而下腔靜脈向右移動(dòng)了0.92～4.96 mm。當(dāng)體位從仰臥位移至右側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)時(shí)，腹主動(dòng)脈向右移動(dòng)了0.47～4.88 mm，而下腔靜脈靜脈向右移動(dòng)了0.94～4.13 mm。理論上，髖關(guān)節(jié)屈曲的側(cè)臥位有助于避免椎間融合手術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Farah等[33]發(fā)現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)伸展或屈曲的右側(cè)臥位的手術(shù)通道大小沒有明顯的差異，但隨著髖部的伸展，腰大肌的表面積變小，主動(dòng)脈和下腔靜脈明顯遠(yuǎn)離手術(shù)通道。Farah等[33]認(rèn)為，為了避免和減少術(shù)中血管、神經(jīng)損傷，OLIF手術(shù)時(shí)的體位應(yīng)采用左髖關(guān)節(jié)伸展的右側(cè)臥位。Kotheeranurak等[34]對(duì)40例患者進(jìn)行了三種體位的磁共振掃描，得出了相似的結(jié)論：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，L2～L5的腹膜后斜通道顯著增加，而在此位置，腰大肌橫截面積和厚度最小。外科醫(yī)生可能會(huì)受益于在OLIF過程中左髖的中立位置。

張帆等[35]對(duì)40例健康志愿者，分別在仰臥位及右側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行磁共振掃描，測(cè)量了L1～L5的OLIF手術(shù)通道大小和左側(cè)腰大肌的橫截面積。研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位時(shí)L1～2、L2～3、L3～4椎間隙水平通道大小顯著小于仰臥位，而L4～5椎間隙水平兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同椎間隙之間右側(cè)臥位時(shí)的通道大小存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通道大小趨勢(shì)為L(zhǎng)1～2＞L3～4＞L2～3＞L4～5＞主動(dòng)脈高分叉者L4～5，其中L1～2顯著大于主動(dòng)脈高分叉者L4～5；在L3～4椎間隙水平，體質(zhì)量指數(shù)、腰大肌截面積與右側(cè)臥位呈負(fù)線性相關(guān)；在L1～2椎間隙水平，腰大肌橫截面積與右側(cè)臥位也呈負(fù)線性相關(guān)。因此，張帆等[35]認(rèn)為術(shù)前若采用仰臥位MRI進(jìn)行評(píng)估可能會(huì)存在偏差；OLIF通道受不同節(jié)段、體質(zhì)量指數(shù)及腰大肌面積影響，因此節(jié)段、體質(zhì)量指數(shù)及腰大肌面積也是術(shù)前評(píng)估的重要參考指標(biāo)。

為了明確由仰臥位到側(cè)臥位的體位改變對(duì)L5～S1椎間隙水平手術(shù)窗(左、右髂總靜脈之間的距離)大小的影響，Choi等[36]前瞻性對(duì)20例患者進(jìn)行仰臥位和側(cè)臥位的磁共振掃描，結(jié)果得出該研究人群L5～S1均存在手術(shù)窗，仰臥位的平均寬度為27 mm，側(cè)臥位的平均寬度為22 mm，仰臥位到側(cè)臥位的位置改變平均減少了5.2 mm。術(shù)前影像學(xué)檢查通常采用仰臥位，而改變體位時(shí)，大血管的位置移動(dòng)對(duì)手術(shù)窗的大小具有一定的影響，因此，術(shù)前有必要采用手術(shù)時(shí)的體位進(jìn)行影像學(xué)檢查才能更精準(zhǔn)地評(píng)估手術(shù)窗大小及順利進(jìn)行手術(shù)操作。

6 小結(jié)與展望

OLIF手術(shù)是臨床上治療腰椎退變性疾病的外科手段之一，自2014年引入國內(nèi)以來，鑒于它的諸多優(yōu)點(diǎn)，短短十年內(nèi)迅速在各級(jí)別醫(yī)院廣泛開展，但術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，利用影像學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估就顯得十分地必要。影像學(xué)可以采取不同方位、不同掃描形式充分地了解肌肉、血管、神經(jīng)、臟器等結(jié)構(gòu)的解剖及其毗鄰關(guān)系，能有效地提示術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)避免損傷相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，避免對(duì)患者造成不可估量的后果。雖然影像學(xué)可以有效地對(duì)OLIF進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，但是目前完成的相關(guān)研究結(jié)果有限，在未來需加大力度開展關(guān)于OLIF尸體研究以及更大樣本、多中心、結(jié)合更前沿影像技術(shù)檢查方式的影像解剖學(xué)研究，如雙能量CT、磁共振神經(jīng)成像掃描等，以進(jìn)一步減少OLIF手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并使其更好地應(yīng)用于臨床，讓患者受益最大化。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。