醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理中面臨的困難及對策

張衛(wèi)超

（汝南縣社會醫(yī)療保險中心，河南 駐馬店 463300）

醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的“三項改革”重點內容之一，其是通過立法途徑強制實施的社會保障制度，涉及我國廣大參保群眾切身利益。但是，隨著我國醫(yī)保覆蓋面積的擴大，同時加之各項新醫(yī)保政策的出臺，促使醫(yī)保定點醫(yī)療機構在進行醫(yī)保管理中面對的困難不斷增多。故而，本文對此次研究對于幫助醫(yī)保定點醫(yī)療機構解決醫(yī)保管理困難有著重要作用。

一、醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理中面臨的困難

（一）醫(yī)保政策培訓難以做到人人過關

對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構來說，其醫(yī)保工作開展質量好壞直接影響到醫(yī)療機構本身能否得到長遠發(fā)展。針對醫(yī)保工作來說，該項工作本身存在著較強的政策性，并且同時還會涉及醫(yī)療工程多方面，因此就要求醫(yī)務人員熟知和掌握我國醫(yī)保政策。但是，由于我國現存的醫(yī)保政策較為復雜，并且與此同時會有新的醫(yī)保政策出臺，加之醫(yī)護人員本身工作繁忙，故而無法將政策深刻落實。因此，如何讓每一位醫(yī)護人員熟知醫(yī)保政策是確保醫(yī)保定點醫(yī)療機構做好醫(yī)保管理工作的重要前提。

（二）參保人員出院困難

與非醫(yī)?；颊邅碚f，醫(yī)?；颊咴谧≡簳r間方面更長，而這也真是大部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構都會出現的問題之一[1]。三級甲醫(yī)院在收治危重癥患者或疑難雜癥患者時需要嚴格按照患者本身實際病情開展相關診治工作。其中，平均住院時間更是參照三級醫(yī)院的相關指標。如若醫(yī)保患者在完成治療后達到出院標準而拒絕出院，那么則會導致醫(yī)院出現無床位問題，重癥患者無法進院治療，這在一定程度上極大浪費了國家醫(yī)療資源。不僅如此，大醫(yī)院在醫(yī)療資源方面有限在，如若患者病情穩(wěn)定且拒絕出院則會導致其他重癥患者出現病情延誤問題，威脅生命安全。然而，導致醫(yī)?；颊呔芙^出院的大部分原因都是患者及家屬缺少醫(yī)療常識；部分醫(yī)保患者惡意欠款問題等。

（三）參保人員對醫(yī)保政策的認識有偏差

當下我國大部分醫(yī)院主要采用的是平均定額結算法。針對醫(yī)保人員來說，每一位患者每次診費最高40 元，每位患者每年平均定點門診藥費規(guī)定最高120 元。因此，醫(yī)保定點醫(yī)療機構做好門診和患者的平均費用管控至關重要[2]。但是，當今醫(yī)保定點醫(yī)療機構在對醫(yī)保政策宣傳中相關部門真是針對醫(yī)?；颊吣軌蛳硎艿尼t(yī)療待遇予以重視，針對醫(yī)保結算方式并未進行重要宣傳，從而導致一部分醫(yī)?；颊邔︶t(yī)院容易出現誤解，認為每年都會存在大額醫(yī)療費用，住院期間經常強調用好藥等現象，最終造成醫(yī)患糾紛。

（四）醫(yī)?；颊咿D院難

醫(yī)保患者轉院難目前已經成為我國各大醫(yī)保定點醫(yī)療機構的重要難題之一。目前雖然我國各地區(qū)醫(yī)保管理工作部門已經采取了相應措施，通過對不同級別醫(yī)保定點醫(yī)療機構的起付線以及自付線進行了比例調整，積極引導輕癥醫(yī)?；颊呋虿∏榉€(wěn)定醫(yī)?；颊咔巴鶎俞t(yī)院接受治療，并且醫(yī)保管理部門也積極推出了“雙向轉診”制度，但是醫(yī)?；颊咿D院難問題依舊沒有得到良好解決。導致這一問題出現的主要原因就是醫(yī)?；颊咚U納的入院起付金是醫(yī)保制度中的規(guī)定范圍內的藥物及診療項目費用，同時加之大型醫(yī)保定點醫(yī)療機構在醫(yī)療手段以及住院環(huán)境等各方面均要優(yōu)于基層醫(yī)院，繼而導致醫(yī)?；颊卟贿h轉院。

（五）醫(yī)?；颊哔M用控制難

就我國現行醫(yī)保政策來說，其所實施的基層醫(yī)保政策就是“低水平和廣覆蓋”，且現今對費用支出的主要結算方式就是“平均定額”。但是，這種政策和結算方式與醫(yī)療機構的新技術使用和高價醫(yī)保用藥范圍之間形成了矛盾，同時在此期間醫(yī)療機構更是承擔了較大的超支風險[3]。由于一部分醫(yī)保患者缺少基本醫(yī)療概念，在接受醫(yī)療過程中一味的要求醫(yī)護人員用好藥，甚至存在個別醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g為家人開藥的現象，以此極大增加了醫(yī)院有效控制醫(yī)保費用的難度。尤其大型醫(yī)保定點醫(yī)療機構所接受的危重癥患者較多，如若醫(yī)院無法有效控制醫(yī)保費用，長此以往必定會出現虧損問題。

二、醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理對策

（一）加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)護人員醫(yī)保政策培訓

就目前醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)護人員缺少對醫(yī)保政策的掌握和熟知問題，醫(yī)院務必加強對醫(yī)護人員的醫(yī)保政策培訓工作。首先，當新醫(yī)保政策出臺后，醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當及時組織醫(yī)護人員進行新醫(yī)保政策學習，定期邀請醫(yī)保中心工作人員深入院內向醫(yī)護人員講解政策知識，同時將醫(yī)保中心下發(fā)的政策新文件整理成手冊發(fā)放到醫(yī)護人員手中，從而提升醫(yī)護人員對于新醫(yī)保政策的掌握和了解。其次，對醫(yī)保管理中相關科室進行專項培訓工作[4]。通常情況下，居民醫(yī)保門診費用主要集中在兒科和急診科；血液透析以及心臟介入等的科室都是采用單病結算的方式進行管理，因此醫(yī)院需要針對不同科室涉及醫(yī)保管理不同內容做好針對性培訓。最后，加強院領導的醫(yī)保政策培訓，提高醫(yī)院領導人員本身對新醫(yī)保政策的理解。

（二）加大對醫(yī)?；颊叱鲈弘y的管理程度

對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構來說，針對已經滿足出院標準但是拒絕出院的醫(yī)保人員來說，其并無良好解決方法，并且目前我國現行的醫(yī)保政策針對醫(yī)保人員也沒有出臺良好的約束機制辦法。因此，為了能夠緩解醫(yī)保患者出院難的問題，醫(yī)保定點醫(yī)療機構可以加強對醫(yī)保人員的健康宣教工作，目的是為了能夠獲取醫(yī)保人員的理解和配合[5]。另外，醫(yī)保管理工作部門還需要與衛(wèi)生管理部門聯合出臺關于醫(yī)保人員統一的出院標準，以此促進醫(yī)療機構能夠做到有章可循。對于醫(yī)?；颊邅碚f，違反醫(yī)保政策成本較低，而這也正是醫(yī)務人員拒絕出院或出現惡意拖欠醫(yī)療費用問題的重要原因。因此，醫(yī)保管理部門需要盡快對相關政策的完善，規(guī)范醫(yī)保人員醫(yī)療行為。針對符合出院標準，但是卻拒絕出院并且形成醫(yī)療費用拖欠的醫(yī)保人員，醫(yī)保中心可以出臺相關政策對該類人員進行相應處罰，同時要求其給醫(yī)院進行適當經濟補償。另外，相關部門還可建立醫(yī)保黑名單或與醫(yī)保人員個人信用相掛鉤，從而制約醫(yī)保人員醫(yī)療行為。

（三）強化宣傳提升醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保政策認知

為了能夠最大程度降低醫(yī)院與醫(yī)保人員之間存在的醫(yī)患矛盾，醫(yī)院做好醫(yī)?；颊叩恼咝麄髦陵P重要。因此，醫(yī)院可以向醫(yī)?；颊甙l(fā)放最新醫(yī)保政策傳單，同時由患者主管醫(yī)師負責詳細介紹新的醫(yī)保政策，在醫(yī)院候診大廳顯示屏上循環(huán)播放醫(yī)保政策相關內容[6]。不僅如此，醫(yī)院還可以開設前臺設定醫(yī)保政策內容咨詢處，委派專人向醫(yī)?；颊呓獯鹣嚓P問題，以此達到宣傳醫(yī)保政策知識的目的，提升醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保政策的掌握。

（四）強化醫(yī)保費用管控

為了能夠有效解決醫(yī)保費用控制難的問題，醫(yī)保定點醫(yī)療機構可以采取以下兩種措施：第一，采用科室定額管理工作制度。分科室采取定額管理的重要前提就是科學確認分科定額標準，因此，醫(yī)院需要針對不同科室制定定額標準之前進行相關調查。針對近年數據圍繞不同科室所收治的醫(yī)?；颊呷藬狄约澳甓热司t(yī)保費用變化率等多項參數進行調查，并且將調查結果作為定額測算工作依據，最終得出醫(yī)院不同科室醫(yī)保住院費用的基本定額標準。同時，還可以結合不同科室業(yè)務量實際變化情況以及病種收支情況適當調整定額。將定額標準與各科室獎金掛鉤，一次有效管控醫(yī)保費用[7]。第二，醫(yī)保機構需要加強醫(yī)保決策方法的相關研究。針對目前現有的醫(yī)保結算機制進行不斷優(yōu)化，在保證醫(yī)保基金具有良好，安全性的前提下最大程度降低醫(yī)院費用壓力。采用單病種結算工作機制，針對條件允許的可以適當實施按治療項目結算的方式。

結語：通過本文研究發(fā)現，我國醫(yī)保政策為國民群眾提供了良好醫(yī)療保障，但是醫(yī)保定點醫(yī)療機構在進行醫(yī)保管理工作中存在較多困難，比如醫(yī)保政策培訓難以做到人人過關、參保人員出院困難、參保人員對醫(yī)保政策的認識有偏差、醫(yī)?；颊咿D院難以及醫(yī)?；颊哔M用控制難嚴重制約著醫(yī)保管理效率和質量。因此只有加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)護人員醫(yī)保政策培訓、加大對醫(yī)?；颊叱鲈弘y的管理程度、強化宣傳提升醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保政策認知以及強化醫(yī)保費用管控，才能促進我國醫(yī)保定點機構提升醫(yī)保管理質量。