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    脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的診治進(jìn)展

    2021-11-27 04:55:51蔣怡帆
    醫(yī)藥前沿 2021年3期
    關(guān)鍵詞:脾門(mén)脾臟淋巴瘤

    蔣怡帆,李 英

    (成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610200)

    淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)生多與免疫應(yīng)答過(guò)程相關(guān),與在這一過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種惡變的免疫細(xì)胞密切相關(guān)。脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤于1932 年由Hodkin 首次報(bào)道。雖超過(guò)半數(shù)的原發(fā)于他處的淋巴瘤會(huì)使脾臟受累,但原發(fā)灶在即在脾的惡性淋巴瘤卻極罕見(jiàn)。原發(fā)于脾臟的惡性淋巴瘤主要為非霍奇金淋巴瘤。由于其臨床表現(xiàn)不典型,可助于診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)不多,病理診斷較困難,故臨床上早期診斷困難,容易誤診或漏診。

    1.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的發(fā)病原因

    脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤發(fā)生原因目前尚不明確,研究發(fā)現(xiàn)可能與感染(病毒、原蟲(chóng)、分枝桿菌等)、遺傳、代謝及其他脾的慢性疾病等因素相關(guān)。根據(jù)之前的相關(guān)研究分析后推測(cè):細(xì)菌、病毒等病原體感染脾臟后,產(chǎn)生的非特異性免疫反應(yīng)在身體一些因素失衡的條件下,刺激脾臟炎癥區(qū)內(nèi)的淋巴細(xì)胞積聚和增生,而這種增生可能會(huì)變得不可抑制從而進(jìn)展為腫瘤。此外,脾腫瘤的發(fā)生與遺傳、代謝及某些脾臟慢性疾病也有一定關(guān)系。

    2.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的病理分型及分期

    脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的病理分型以非霍奇金淋巴瘤為主,B 細(xì)胞型多于T 細(xì)胞型,病理類(lèi)型以彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)、脾邊緣區(qū)淋巴瘤(SMZL)和濾泡淋巴瘤較常見(jiàn),其余類(lèi)型少見(jiàn)[1]。脾惡性淋巴瘤臨床分期分為3 期:Ⅰ期為腫瘤完全局限于脾內(nèi);Ⅱ期為腫瘤已累及脾門(mén)淋巴結(jié);Ⅲ期為腫瘤累及肝及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。依瘤細(xì)胞分化程度分為低度惡性、中度惡性及高度惡性[2]。

    3.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)

    脾臟原發(fā)惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性,一般發(fā)生于中年人,發(fā)病率男性略高于女性。臨床早期多數(shù)患者無(wú)特殊癥狀,或僅有左上腹不適、乏力等。當(dāng)脾臟腫大壓迫周?chē)M織器官后??杀憩F(xiàn)為左上腹脹痛、腹部不適及腹部包塊,常出現(xiàn)脾功能亢進(jìn),外周血白細(xì)胞和血小板減少,部分患者伴有發(fā)熱、疲乏、食欲減退等,易與脾功能亢進(jìn)、脾膿腫及肝硬化等病混淆。臨床上患者脾腫大的程度與病程長(zhǎng)短相關(guān),多無(wú)脾功能亢進(jìn)和長(zhǎng)期發(fā)熱。雖然脾腫大是脾淋巴瘤的主要特點(diǎn)[3-4],但在脾臟腫大的病例中,原發(fā)性脾淋巴瘤的發(fā)病率卻并不高[5],這與脾臟豐富的血供,健全的免疫功能有關(guān)。

    4.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的診斷

    脾原發(fā)性淋巴瘤診斷困難,特別是缺乏早期診斷的有力證據(jù)。本病常在對(duì)脾功能亢進(jìn)患者行脾臟切除手術(shù)的術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變而發(fā)現(xiàn)。影像檢查僅對(duì)某些類(lèi)型的脾腫瘤診斷有所價(jià)值,對(duì)彌漫型脾腫瘤的診斷無(wú)法提供幫助。超聲、CT、MRI 等影像學(xué)檢查對(duì)脾臟原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的診斷有積極意義、選擇性動(dòng)脈造影可較早發(fā)現(xiàn)病變,最終依賴外科病理檢查診斷。

    1965 年由Cupta[6]提出的四條標(biāo)準(zhǔn)為目前廣泛認(rèn)可的診斷脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)。(1)最初的主要臨床癥狀為脾臟腫大、有壓迫癥狀及腹部不適;(2)臨床、生化、血液學(xué)及放射學(xué)檢查排除了它處有惡性淋巴瘤;(3)手術(shù)探查見(jiàn)腫瘤僅限于脾臟,可累及脾門(mén)淋巴結(jié),但腸系膜與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)無(wú)受累;(4)診斷脾臟淋巴瘤后至其它處出現(xiàn)惡性淋巴瘤的間隔時(shí)間必須≥6 個(gè)月。但因?yàn)樵l(fā)性脾淋巴瘤早期癥狀無(wú)特異,患者就診時(shí)病期早晚不一,且晚期可出現(xiàn)脾外侵犯。故在該標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,80 年代末由Kehoe 與Straus 等[7]人進(jìn)一步提出:病變首發(fā)于脾及脾門(mén)淋巴結(jié),可以有少數(shù)的腹腔淋巴結(jié)、骨髓及肝受累,根據(jù)受累部位大小、程度等實(shí)際情況推測(cè)脾臟為原發(fā)灶,即認(rèn)為原發(fā)脾淋巴瘤仍可侵潤(rùn)至其他部位,只是需根據(jù)臨床及檢查確定脾臟為原發(fā)灶。與此類(lèi)似,我國(guó)學(xué)者張汝鵬[8]認(rèn)為:只要以脾臟為首發(fā)表現(xiàn),淺表淋巴結(jié)不大,剖腹時(shí)主要病變?cè)谄⑴K及脾門(mén)淋巴結(jié),其他臟器可能局限受累,即可考慮診斷原發(fā)脾惡性淋巴瘤。雖然臨床上以僅有脾臟和脾門(mén)淋巴結(jié)出現(xiàn)惡性淋巴瘤病變,肝和骨髓可輕度受累,無(wú)他處淋巴瘤和白血病作為此病診斷標(biāo)準(zhǔn),但最后確診依賴于病理診斷。

    鑒別診斷:臨床上常需與肝硬化、脾膿腫、脾功能亢進(jìn)相鑒別。特別是脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤在影像學(xué)上需與脾血管內(nèi)皮肉瘤和脾轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。脾血管內(nèi)皮肉瘤惡性程度極高,常伴腹水,多在腫塊內(nèi)有出血及鈣化,邊界清晰。增強(qiáng)掃描呈簇狀多發(fā)強(qiáng)化。脾轉(zhuǎn)移瘤常有明確的原發(fā)灶及其他器官的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

    5.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的治療

    治療原則:遵循早診斷及綜合治療的原則。臨床治療仍以手術(shù)切除脾臟為主,同時(shí)清掃脾門(mén)周?chē)M織及淋巴結(jié),探查腹腔及腹膜后淋巴結(jié),手術(shù)后輔以化療或放療的綜合治療方案。

    原發(fā)性脾臟惡性巴瘤的治療以手術(shù)切除脾臟為主要治療方法[9],并根據(jù)腫瘤侵犯的范圍確定具體術(shù)式。單純脾臟切除僅適用于Ⅰ期患者,超過(guò)Ⅰ期應(yīng)爭(zhēng)取作聯(lián)合臟器切除并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié),并在術(shù)后行輔助化療或放療。其預(yù)后與組織學(xué)類(lèi)型、分期和治療有密切關(guān)系,Ⅰ、Ⅱ期患者生存率高于Ⅲ期患者,整體生存率約50%。Kehoe 等報(bào)道切脾后Ⅰ期+Ⅱ期的2 年生存率為71%、5年生存率為43%,Ⅲ期2 年生存率為21%、5 年生存率僅為14%。因此,筆者認(rèn)為對(duì)于確診為脾惡性淋巴瘤患者應(yīng)盡量行脾切除或臟器聯(lián)合切除術(shù)。

    6.結(jié)語(yǔ)

    脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的癥狀和體征無(wú)特異性,診斷主要依靠B 超、C T 等檢查。脾原發(fā)性惡性腫瘤中淋巴瘤最多見(jiàn),約占70% ~75%[10]。因此,當(dāng)臨床上遇到無(wú)明顯原因的脾臟腫大且無(wú)其他原因可導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)時(shí),應(yīng)聯(lián)想到脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的可能。進(jìn)一步行B 超及C T 等檢查,必要時(shí)可行穿刺活檢取得病理依據(jù),為臨床治療提供更多參考,一旦確診應(yīng)盡快行以手術(shù)為主的綜合治療,外科手術(shù)既可明確診斷,也有治療的作用。術(shù)后合理的輔助化療也是必要的,有助于延長(zhǎng)生存期。

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