略談膽道復雜結石的多鏡聯(lián)合治療

王曉東

（河北省蔚縣人民醫(yī)院，河北 蔚縣 075700）

膽道復雜結石是外科常見疾病,隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及其它內鏡技術的進步,膽道復雜結石越來越多地采取微創(chuàng)手段?，F(xiàn)將本院采用微創(chuàng)治療膽道復雜結石病例213 例總結分析如下。

一、資料和方法

（一）一般資料

2005 年5 月至2009 年8 月,共收治膽道結石213 例,其中男86 例,女127 例,年齡24～79 歲,平均52.5歲。膽總管單發(fā)結石（≤2cm）者49 例占23.0%；膽總管單發(fā)結石者（≥2cm）17 例，占7.98%；膽總管多發(fā)結石者57 例，占26.8%；合并膽囊結石者38 例，占17.8%；術中或有T 管引流術后殘留結石者11 例占5.16%；復發(fā)性膽總管結石者5 例占2.35；合并肝內膽管結石者10 例，占4.69%；合并解剖異常者5 例，占2.35%；伴合并癥者16 例，占7.51%.

（二）治療方法

1.十二指腸鏡逆行胰膽管造影

(ERCP)+乳頭括約肌切開(EST)+網籃取石(ESR)+內鏡鼻膽管外引流術(ENBD)和／或+膽道支架置入（EPBN／EMBN）先行ERCP檢查以進一步明確膽道結石的大小、部位、數(shù)量、乳頭狹窄的長度,再根據造影結果酌情進行EST,即刻行網籃碎石、取石和球囊擴張并排石,取石后常規(guī)再行ERCP以確定結石是否取凈,術后置鼻膽管引流。

2.膽道鏡的臨床應用

經皮和經T 管竇道肝膽管鏡：操作方法:(1)選擇膽管擴張明顯和結石多的肝葉為穿刺部位,常規(guī)消毒,超聲定位后,局麻至肝被膜,超聲引導下穿刺目標膽管,插入導絲,推入外套管,交換硬導絲,沿導絲留置引流管。(2)經皮經肝膽管引流術1 周后,進行竇道擴張,使用探條逐級擴張。(3)通路建立2～3 周后,膽管鏡已可以自由出入,插入導絲,退出引流管,沿導絲插入膽管鏡,直視下觀察,對小結石插入取石網籃直接取石,若結石直徑〉8mm,則進行液電或激光碎石,持續(xù)滴入生理鹽水保持視野清晰。

二、結果

（一）治療結果

114 例經“一鏡”治療者,成功98 例,成功率85.9%;63例經“二鏡”治療,成功51 例,成功率80.9%;36 例經“三鏡”治療,成功33 例，術后無嚴重并發(fā)癥,成功率91.7%。

（二）術后并發(fā)癥

術后出現(xiàn)并發(fā)癥21 例(9.86%)。其中傷口感染5 例(2.35%),其它16 例(7.51%),包括術后輕型胰腺炎4 例,經內科治療后痊愈;出現(xiàn)腹水2例,為肝硬化代償期病人,術后2 天拔除腹引管縫合引流口,配合保肝治療后好轉;術后少量膽汁漏3 例,分別在通暢引流3 天和6 天后自愈，死亡1 例，系高齡患者，死于肺部感染。

（三）討論

目前有關復雜膽道結石在臨床上由于各家醫(yī)院在經驗、技術、設備等方面存在的差異，而缺乏一個系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療方案，現(xiàn)將我們完成213 例膽道結石的治療體會與大家共享。

1.單純一鏡組（1）十二指腸鏡法

多發(fā)性膽總管結石、單純膽總管結石伴乳頭狹窄、急性膽管炎、膽源性胰腺炎,適合于不合并膽囊結石的肝外膽道結石腹腔鏡法;(2)腹腔鏡適用于上腹部無手術史,單純性膽總管結石,膽總管結石不需膽道鏡取石。(3)膽道鏡法:應用于膽道殘留結石,術中可輔以手和器械取石、碎石，一般不需要住院,不用麻醉,但有局限性[2]。

2.二鏡組（1）腹腔鏡+十二指腸鏡法

可分期和同期完成，適用于膽總管結石合并膽囊結石,急性患者先行十二指腸鏡手術解除膽道梗阻有利于膽囊炎癥消退,再行腹腔鏡手術。兩次手術,簡化了手術操作難度,中轉開腹和并發(fā)癥發(fā)生率低,治療成功率高；（2）膽道鏡+十二指腸鏡法:在術中或有T管引流術后殘留結石者,行膽道鏡取石發(fā)現(xiàn)膽道下段狹窄時,可聯(lián)合十二指腸鏡術中行乳頭切開。對合并乳頭畸形十二指腸鏡取石失敗,且留有T 管的殘留結石經膽道鏡取石困難者,通過十二指腸鏡與膽道鏡聯(lián)合操作能減低取石難度；（3）腹腔鏡+膽道鏡法:腹腔鏡不能直接取出結石需改用膽道鏡取石者;對腹腔鏡和／或十二指腸鏡法取石失敗且鼻膽管置管失敗者，膽總管結石較大碎石困難不宜十二指腸鏡取石者,膽總管直徑〉8mm 者較為適宜。

3.三鏡聯(lián)合

內鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合，適用于內鏡取石失敗,但ENBD 成功的病人。此類病人約占我科收治膽道結石病人的15%～18%,平均住院時間7～10 天。此類手術適應證:(1)膽總管結石體積大,數(shù)量多,內鏡取石、碎石困難。(2)十二指腸憩室內、旁乳頭,內鏡下十二指腸括約肌切開困難。(3)Mirizzi 綜合征。(4)無法耐受多次內鏡治療的病人。(5)膽總管直徑≥1.2cm。我們利用自身在消化內鏡和腹腔鏡兩方面的優(yōu)勢,獨創(chuàng)性的實施了三鏡聯(lián)合(十二指腸鏡、腹腔鏡及術中膽道鏡)膽囊切除、膽總管探查術。術前放置ENBD管,是三鏡聯(lián)合膽總管探查術的重要步驟。三鏡聯(lián)合優(yōu)越性:(1)不放置T 管,可保持膽道的完整性和正常生理功能。(2)術前ENBD 可有效減少因急性膽管炎而行急診手術的機會。(3)術后住院時間縮短,真正達到了微創(chuàng)治療效果。