心痛寧顆粒聯合常規(guī)治療對氣虛痰瘀型穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床療效

張 超， 關敬樹*， 姚成增， 李曉惠， 周 云， 繆志靜， 高山鐘， 陳 佳，陸 偉， 李 悅

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科，上海 201999；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心內科，上海 200021)

冠心病是目前世界范圍內危害最大的心臟病，也是目前我國成人心臟病住院及死亡的第一位原因，其發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢，醫(yī)療費用迅速增加，已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。盡管在冠心病的藥物、血運重建上取得了重大進展和確切療效，高?；颊呱媛实玫教岣撸浒Y狀控制率及長期生存率并不令人滿意，生活質量低下的問題依然沒有解決。中醫(yī)藥可進一步改善心肌缺血，緩解患者臨床癥狀，提高其臨床療效和生活質量，在冠心病治療中有著廣闊的應用前景。本研究考察心痛寧顆粒聯合常規(guī)治療對氣虛痰瘀型穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床療效及對其生活質量、左室射血分數(LVEF)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年5月就診于寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院的100例氣虛痰瘀型穩(wěn)定性心絞痛患者，通過SPSS 26.0軟件產生1～100隨機分組序號，隨機分為對照組和觀察組，每組50例，其中5例(對照組3例，觀察組2例)因入組后未接受藥物治療，而且無任何隨訪數據，故予以剔除，最終完成隨訪95例(對照組47例，觀察組48例)。2組性別、年齡、體質量指數、收縮壓、舒張壓、心率、冠心病病程、心絞痛分級、心絞痛分度、PCI/CABG史、合并癥及藥物治療史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。研究經寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準實施(編號2019-cs-03)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 穩(wěn)定性心絞痛 參照中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會2018年制定的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[3]，其嚴重程度分級標準參照加拿大心血管病學分會(CCS)相關要求[4]。

1.2.2 胸痹、氣虛痰瘀證診斷及心絞痛癥狀分度參照《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《基于臨床流行病學調查的冠心病心絞痛中醫(yī)證候診斷建議》[7]，氣虛痰瘀證主癥胸痛、胸悶，次癥心悸氣短、神倦乏力、口唇紫暗、身體困重，舌暗淡或伴瘀點、瘀斑，舌下絡脈瘀滯，苔膩，脈滑，具有胸痛、胸悶主癥之一，次癥具有2項及舌脈支持，通過3位中醫(yī)主治醫(yī)師共同評判，判定為氣虛痰瘀證。

1.3 納入標準 (1)年齡30～80歲；(2)符合“1.2”項下診斷標準；(3)患者對研究內容知情，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)合并急性ST段抬高型心肌梗死(發(fā)病1個月內)、其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、胃及食管返流等所致胸痛；(2)CCS心絞痛嚴重程度分級為Ⅳ級；(3)合并重度高血壓、重度心肺功能不全、嚴重心律失常；(4)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神??；(5)最近1個月內參加過其他干預性臨床試驗或正在進行其他中醫(yī)藥治療；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)過敏體質，或對多種藥物過敏。

1.5 剔除標準 (1)不配合隨機入組，隨機化后未接受治療；(2)違反納入/排除病例標準；(3)未按規(guī)定用藥而影響藥物療效判斷；(4)資料不全而影響療效和安全性判斷。

1.6 治療手段 按照我國2018年發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》，給予對照組常規(guī)治療，包括腸溶阿司匹林/氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI等藥物，以及符合治療標準的血運重建；觀察組在對照組基礎上給予心痛寧免煎顆粒劑，購自江陰天江藥業(yè)有限公司(國家食品藥品監(jiān)督管理局確定的配方顆粒劑生產企業(yè))，組方藥材黃芪、丹參、蔻仁、半夏、降香、三七等，沖泡200 mL后分2次服用。2組療程均為12周，每4周隨訪1次。

1.7 療效評價

1.7.1 主要療效指標及判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定，包括心絞痛療效、心絞痛癥狀評分、硝酸甘油減停率，記錄心絞痛發(fā)作程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量，其中心絞痛療效、硝酸甘油減停率于治療第0、12周各評定1次，心絞痛癥狀評分于治療第0、4、8、12周各評定1次(輕度2分，中度4分，重度6分)。判定標準為①心絞痛療效，顯效為癥狀消失或基本消失，有效為疼痛發(fā)作次數、程度、持續(xù)時間明顯減輕，無效為癥狀基本與治療前相同，加重為疼痛發(fā)作次數、程度、持續(xù)時間有所加重，總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%；②硝酸甘油減停率，停藥為治療后完全不用含服硝酸甘油；減量為治療后較治療前每天硝酸甘油用量減少50%以上，不變?yōu)橹委熀筝^治療前每天硝酸甘油用量減少不足50%或增加，硝酸甘油減停率=[(停藥例數+減量例數)/總例數]×100%。

1.7.2 次要療效指標及判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定，①中醫(yī)證候療效，主要癥狀為胸痛、胸悶，按輕(2分)、中(4分)、重(6分)計分；次要癥狀為心悸、氣短、神倦乏力、身體困重、自汗及不寐，按輕(1分)、中(2分)、重(3分)計分，于治療第0、4、8、12周各評定1次；②心電圖療效，記錄12導聯心電圖ST段、T波變化，于治療第0、12周各評定1次。判定標準為①中醫(yī)證候療效，顯效為臨床癥狀、體征明顯改善，證候評分減少≥70%；有效為臨床癥狀、體征有所改善，證候評分減少≥30%但<70%；無效為臨床癥狀、體征無明顯改善，證候評分減少<30%；加重為臨床癥狀、體征均加重，證候評分減少<0；②心電圖療效，顯效為心電圖恢復至正常；有效為ST段于治療后回升0.05 mV以上，但未達到正常，T波倒置變淺大于25%；無效為心電圖基本與治療前相同；加重為ST段較治療前降低0.05 mV以上，T波倒置加深大于25%，出現異位心律或者房室傳導阻滯等，總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.8 生活質量評價 采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)對患者軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認知程度進行評分[8]，分為5大項19個條目，包括軀體活動受限程度(PL，問題1)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS，問題2)、心絞痛發(fā)作情況(AF，問題3～4)、治療滿意程度(TS，問題5～8)、疾病認知程度(DP，問題9～11)，對其進行逐項評分，再轉化成標準積分，公式為標準積分=[(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方面最低分)]×100，評分越高，生活質量及機體功能狀態(tài)越好，于治療第0、4、8、12周各評定1次。

1.9 左室射血分數(LVEF) 采用GE Vivid7型彩色多普勒超聲心動圖檢測儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz，雙平面Simpson法測量LVEF，于治療第0、12周各評定1次。

1.10 安全性指標 于治療第0、12周檢測肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等指標。臨床觀察不良反應，要求詳細記錄、及時處理。

1.11 主要終點事件記錄 包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、急診冠狀動脈血運重建。

2 結果

2.1 心絞痛癥狀評分及療效 治療后，2組心絞痛癥狀評分降低(P<0.01)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組心絞痛癥狀評分比較

治療前后，觀察組無心絞痛0/9例，輕度9/28例，中度29/9例，重度10/2例；對照組無心絞痛0/4例，輕度11/21例，中度29/18例，重度7/4例，觀察組總有效率高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組心絞痛療效比較[例(%)]

2.2 硝酸甘油減停率 觀察組硝酸甘油減停率高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組硝酸甘油減停率比較[例(%)]

2.3 中醫(yī)證候評分及療效 治療后，2組中醫(yī)證候評分降低(P<0.01)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。觀察組總有效率高于對照組(P<0.01)，見表6。

表5 2組中醫(yī)證候評分比較

表6 2組中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2.4 心電圖療效比較 2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組顯示了更理想的趨勢，見表7。

表7 2組心電圖療效比較[例(%)]

2.5 SAQ評分 治療后，2組SAQ評分升高(P<0.05，P<0.01)，以觀察組更明顯(P<0.05，P<0.01)，見表8。另外，2組SAQ評分Cronbach’s α介于0.745～0.838之間，可認為本研究評價生活質量的可靠性較高。

表8 2組SAQ評分比較

2.6 LVEF 治療后，觀察組LVEF升高(P<0.01)，也高于對照組(P<0.05)，見表9。

表9 2組LVEF比較

2.7 主要終點事件、安全性指標 2組各有1例患者行急診冠狀動脈血運重建，同時對照組、觀察組分別有3、2例出現惡心，但均未發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴重不良反應，并且治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等安全性指標也無明顯異常。2組主要終點事件、不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

穩(wěn)定性心絞痛是最常見的心絞痛類型，它并不一定是良性疾病，這主要取決于冠狀動脈病變是否引起心肌缺血，研究表明，在缺血心肌面積≥10%的患者中，1.9年隨訪期內的死亡率高達5.4%[9]，故需對穩(wěn)定性心絞痛患者進行嚴密管理，使其免于經歷急性冠脈綜合征等急性缺血事件。如今，穩(wěn)定性心絞痛的治療目標為控制和緩解癥狀以改善生活質量，預防心肌梗死和降低死亡風險以改善預后。我國內地慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療現狀的第2次調查指出，82.9%的患者仍有勞力性心絞痛發(fā)作；1項隨訪長達10年的研究提示，無論接受何種治療，患者10年死亡風險均超過30%[10]。

穩(wěn)定性心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，乃本虛標實之證，本虛者，以氣虛、陰虛、陽虛者為多見；標實者，為痰濁、血瘀、氣滯交互為患。研究顯示，血瘀、氣虛、痰濁是冠心病最常見的證候要素，氣虛痰瘀證為常見類型[7,11]，冠心病多支病變、病變較重者以痰瘀互結證多見[12-15]，故治療當補益心氣治本，祛瘀化痰治標。

心痛寧顆粒為上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院蔣梅先教授治療氣虛痰瘀型穩(wěn)定性心絞痛的經驗方，方中生黃芪、丹參益氣活血，為君藥；三七祛瘀通絡，為臣藥；半夏等化痰散結寬胸，為佐藥；降香、蔻仁行氣活血，并引藥入血、入胸，為使藥，諸藥合用，共奏益氣活血、化痰軟堅之功效。本研究發(fā)現，治療12周后，心痛寧顆粒聯合常規(guī)治療可降低氣虛痰瘀型穩(wěn)定性心絞痛患者心絞痛癥狀、中醫(yī)證候評分，提高心絞痛療效、硝酸甘油減停率、中醫(yī)證候療效、西雅圖心絞痛量表評分、LVEF，并且上述指標改善程度均優(yōu)于單用常規(guī)治療。心電圖療效趨勢向好，同時，治療過程中2組均未發(fā)生明顯不良反應。

綜上所述，心痛寧顆粒聯合常規(guī)治療可提高氣虛痰瘀型穩(wěn)定性心絞痛患者的心絞痛療效、硝酸甘油減停率、中醫(yī)證候療效，改善心功能，提高生活質量，安全性較高，有望在相關臨床治療中推廣應用。