實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)改革與實(shí)踐

龔 杰,李豐偉,馬 平,謝明水

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.心血管內(nèi)科，湖北隨州 441300

診斷學(xué)是高等院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課之一，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是其中的重要組成部分。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)以實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目分類授課，難以將理論和臨床診斷的邏輯關(guān)系緊密結(jié)合，忽略了對(duì)臨床知識(shí)的系統(tǒng)整合和串聯(lián)回顧，導(dǎo)致學(xué)生應(yīng)用知識(shí)的能力和實(shí)踐能力難以提高[1]。因此，推進(jìn)現(xiàn)有教學(xué)模式改革，讓教師有策略地教，讓學(xué)生更高效地學(xué)，是適應(yīng)新形勢(shì)教學(xué)創(chuàng)新的要求。根據(jù)“醫(yī)師能力要求”和“以勝任力為導(dǎo)向”的醫(yī)學(xué)理念，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能的同時(shí)，更重要的是掌握醫(yī)學(xué)診斷思維以提高崗位勝任力[2]。本教研組引入以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)法和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(PBL)相結(jié)合的多元教學(xué)模式，在教學(xué)方式、教學(xué)結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取湖北醫(yī)藥學(xué)院2018級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)78例本科生作為研究對(duì)象，分為試驗(yàn)組(42例，采用多元教學(xué)模式)和對(duì)照組(36例，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式)。兩組學(xué)生的性別、年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組學(xué)生均采用人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》(第9版)為教材，由同一位教師授課。

1.2方法 試驗(yàn)組采用以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)法與PBL相結(jié)合的多元教學(xué)模式，教師對(duì)照本學(xué)科教學(xué)內(nèi)容和重難點(diǎn)，制訂一套新的教學(xué)方案。以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)法是指按照人體器官系統(tǒng)疾病為中心，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，更加注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的完整性、連貫性和系統(tǒng)性[3]。改革之后的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)將原有的臨床血液學(xué)和體液檢測(cè)、血栓與止血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、常用生化檢測(cè)及免疫與病原體檢測(cè)整合為血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、感染性系統(tǒng)疾病的臨床診斷路徑相關(guān)章節(jié)，圍繞器官系統(tǒng)疾病重點(diǎn)講授臨床實(shí)驗(yàn)室診斷思路，將疾病的病理生理變化、患者的癥狀體征與檢驗(yàn)項(xiàng)目的變化趨勢(shì)相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力。例如，感染性系統(tǒng)疾病以常見肝炎的診治為切入點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)涵蓋“臨床血液與體液檢測(cè)”中的血液和尿液檢測(cè)，“血栓與止血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)”中的凝血功能檢測(cè)，“肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)”及“免疫學(xué)檢測(cè)”中的病毒性肝炎血清標(biāo)志物和自身抗體檢測(cè)。PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法，在教學(xué)中通過對(duì)臨床案例的討論，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，激發(fā)學(xué)生興趣，從而提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)知，以及分析、解決問題的能力[4]。每個(gè)系統(tǒng)疾病應(yīng)選擇合適的病例。例如：血液系統(tǒng)疾病選擇貧血的診斷與鑒別診斷，感染性系統(tǒng)疾病選擇不同病原體的鑒別診斷。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師根據(jù)診斷學(xué)教學(xué)大綱，按照課本編排順序，依次講述實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用和選擇原則。教師在授課過程中觀察兩組學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，對(duì)學(xué)生的提出問題和解決問題的能力進(jìn)行評(píng)估。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)教學(xué)效果：采用理論考試(80分)和病例分析(20分)分別對(duì)兩組教學(xué)效果進(jìn)行量化評(píng)分；(2)滿意度調(diào)查：向兩組學(xué)生發(fā)放匿名調(diào)查表，選項(xiàng)包括滿意、基本滿意和不滿意，對(duì)授課教師和教學(xué)模式進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生教學(xué)效果比較 本研究中，試驗(yàn)組和對(duì)照組理論考試成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組病例分析成績(jī)高于對(duì)照組，總成績(jī)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較分)

2.2兩組學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果比較 課程結(jié)束后，向兩組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組對(duì)激發(fā)興趣、思維培養(yǎng)、實(shí)踐能力、知識(shí)鞏固4個(gè)方面的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

課程改革一直是醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。以學(xué)科為中心的教育模式在提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和臨床實(shí)踐能力方面的弊端日益明顯，因此，推進(jìn)多學(xué)科之間的交叉和融合，已成為醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)。以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)法起源于20世紀(jì)中期歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，現(xiàn)階段南方醫(yī)科大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)等高校已相繼建立相關(guān)學(xué)科以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式[5-6]。以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)法是指以人體器官系統(tǒng)疾病為中心，構(gòu)建“結(jié)構(gòu)—功能—臨床疾病”的學(xué)習(xí)模式，即從微觀到宏觀，從結(jié)構(gòu)到功能，從生理到病理生理多學(xué)科交互式學(xué)習(xí)。PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式，它能最大限度彌補(bǔ)理論教學(xué)的不足，加深對(duì)理論的實(shí)踐運(yùn)用。

建立以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)法和PBL多元融合的教學(xué)模式，相對(duì)應(yīng)的師資力量就顯得尤為重要。由于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門面對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生、前導(dǎo)后續(xù)的連接課程，要求授課教師既要有臨床檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)，又要具有參與臨床診治的經(jīng)驗(yàn)[7]?；诖?，本教研組在已有教師隊(duì)伍中選取了3名有臨床醫(yī)學(xué)背景的檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)師授課，他們不僅已完成了檢驗(yàn)科各亞組的輪轉(zhuǎn)，熟悉并掌握檢驗(yàn)科常見檢驗(yàn)項(xiàng)目的原理、方法，而且定期參加臨床會(huì)診及教學(xué)查房，了解臨床診療規(guī)范。在正式授課前，本教研組教師通過集體備課、試講、高年資教師和臨床科主任指導(dǎo)，進(jìn)一步提高了課程質(zhì)量，保證教學(xué)水平。

建立臨床病例資源庫是豐富教學(xué)內(nèi)容的重要渠道[8]。這些病例可通過臨床?？圃\療、檢驗(yàn)醫(yī)師會(huì)診、醫(yī)技溝通總結(jié)等多渠道收集，既有助于臨床工作，又豐富了教學(xué)內(nèi)容。臨床案例的選擇應(yīng)遵循3個(gè)基本原則：(1)突出教學(xué)重點(diǎn)；(2)難度適中；(3)資料完整，有代表性、啟發(fā)性，顯示疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程。在備課過程中，教師需精心設(shè)計(jì)教學(xué)案例；課堂上，教師先通過提問，了解學(xué)生對(duì)該章節(jié)內(nèi)容的掌握情況，再根據(jù)教學(xué)計(jì)劃引出本次教學(xué)目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生選擇實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目，為診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷提供依據(jù)；課后給學(xué)生布置思考題和病例討論，要求學(xué)生課后查閱資料。這樣既可以在討論中加深理解和記憶，又可以拓展相關(guān)的知識(shí)體系，提高學(xué)生的思維能力。

以感染性系統(tǒng)疾病為例，具體步驟如下：在感染性疾病臨床診斷中，需進(jìn)行免疫學(xué)檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)、臨床常見病原體檢測(cè)。在授課前導(dǎo)入本次課程常見的感染性疾病社區(qū)獲得性肺炎。第一階段，教師介紹患者的病史，主要的陽性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析，通過患者血液檢查結(jié)果，提出初步診斷及為明確診斷需進(jìn)行的下一步實(shí)驗(yàn)室檢查。第二階段，教師介紹患者入院后病情的發(fā)展變化及輔助檢查結(jié)果。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果和抗感染治療效果，擬行支氣管鏡檢查，將支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。引導(dǎo)學(xué)生思考：痰培養(yǎng)和灌洗液培養(yǎng)的區(qū)別，細(xì)菌培養(yǎng)正確留取方式，如何對(duì)癥下藥。第三階段，教師提供明確診斷的檢查結(jié)果，總結(jié)病情轉(zhuǎn)歸。學(xué)生在課堂上針對(duì)病原學(xué)檢查在抗感染中的臨床應(yīng)用進(jìn)行小結(jié)。以上三階段根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸在課堂展開討論，教師從疾病的臨床診斷路徑入手，抽絲剝繭引導(dǎo)學(xué)生從知其然到知其所以然，有效地提高了他們的臨床思維能力。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)教學(xué)效果量化評(píng)分及滿意度問卷調(diào)查，試驗(yàn)組病例分析成績(jī)、總成績(jī)與滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，但理論知識(shí)成績(jī)?cè)趦山M間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與傳統(tǒng)教學(xué)模式保留了經(jīng)典的基礎(chǔ)知識(shí)授課形式有關(guān)，也可能與考題設(shè)置難度偏低有關(guān)，這與夏起東等[9]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)法和PBL相融合的多元教學(xué)模式，有助于改善教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐思維。通過教學(xué)實(shí)踐和反饋，后期還將從以下兩方面繼續(xù)充實(shí)該教學(xué)模式：(1)加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)。通過“引進(jìn)來，走出去”，以實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革為契機(jī)，帶動(dòng)其他專業(yè)學(xué)科教學(xué)能力建設(shè)。(2)積極搭建網(wǎng)絡(luò)資源平臺(tái)。虛擬的在線學(xué)習(xí)平臺(tái)可以豐富課堂資源，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生可以直觀地了解診斷學(xué)的前沿技術(shù)及應(yīng)用，如基因診斷和流式細(xì)胞術(shù)等，為臨床和科研相結(jié)合打下基礎(chǔ)[10]。