血氨測定臨床應(yīng)用概述

付濤

（天津易啟醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司，天津 300000）

血液中氨的來源主要是腸道中細(xì)菌分解尿素和由氨基酸通過脫氨所生成的。另外，組織細(xì)胞中含有多種脫氨酶，能使蛋白質(zhì)、核苷酸脫氨進(jìn)而生成氨。在正常的情況下，氨的主要去路是在肝臟中通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素。此外，在腎臟和腦等器官中的氨與谷氨酸相互作用而生成谷氨酰胺以后被運送至肝臟中，在肝臟中轉(zhuǎn)變成為尿素或者其他含有氮的化合物以后通過腎臟排出體外，或者形成銨鹽隨著尿液排出體外。而在體內(nèi)的各種組織的各種氨基酸經(jīng)分解代謝而產(chǎn)生的氨以及由腸管吸收進(jìn)來的氨進(jìn)入血液中，就會形成血氨。血氨的常見正常值范圍是20-60umol/l（根據(jù)試劑的檢測原理及技術(shù)不同，不同產(chǎn)品之間會存在一定差異，具體的參考標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)檢測產(chǎn)品的說明書加以確定）。

氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，目前認(rèn)為主要是造成腦能量代謝障礙以及直接干擾神經(jīng)膜細(xì)胞的正常功能而造成的。但是由于氨中毒不是肝性腦病的唯一發(fā)病機制，因為部分患者的血氨含量并不增高，另外一些血氨增高的肝病患者卻并不會出現(xiàn)肝性腦病。另外，昏迷程度也不與血氨含量的升高呈平行關(guān)系，采取降低血氨含量的治療措施并不是對每個病例都有治療效果。另外血氨值偏高可能會導(dǎo)致肝病患者肝昏迷現(xiàn)象的發(fā)生。它的主要醫(yī)學(xué)根據(jù)有以下幾個方面。首先肝昏迷發(fā)作時，患者血氨及腦脊液中氨含量的濃度顯著升高；其次給某些肝硬化或者慢性肝病患者大量的高蛋白飲食或者是含銨的藥物，有可能會誘發(fā)肝病患者肝昏迷。但如果限制蛋白質(zhì)的攝入量和采取降低血氨的治療措施后，病情會有所好轉(zhuǎn)，進(jìn)而可以使患者從昏迷中清醒過來；再者，有試驗表明，如果給動物喂食大劑量的銨鹽可以使它的門靜脈血氨濃度升高，當(dāng)此濃度的含量超過肝臟處理氨的能力時，體循環(huán)的血氨含量升高，動物會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀以及昏迷。

人體中血氨含量非常低，但氨對人體是有毒害作用的，能夠影響神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝。無論是人體中血氨的來源增加還是血氨的去路減少，都是會引起血氨含量的增高。因此血氨含量的測定在臨床上有很重要的意義，尤其是在肝性腦病的鑒別診斷和診斷上是有極其重要的臨床意義的。

目前已上市并在臨床檢測中應(yīng)用的氨檢測試劑盒主要是有以下幾個檢驗原理：酶法、連續(xù)監(jiān)測法、谷氨酰胺脫氫酶法、比色法。其中酶法是一種使用頻率最高并且簡單和特異性好的一個檢測方法。酶法的檢測原理是使用谷氨酸脫氫酶（GLDH）和一種穩(wěn)定的還原型輔酶II（NADPH）類似物的酶檢測法。氨同α-酮戊二酸(α-KG)和還原型的輔助因子反應(yīng)生成L-谷氨酸鹽和輔助因子。谷氨酸脫氫酶催化該反應(yīng)。在340/700nm 處進(jìn)行監(jiān)測，由于還原型輔助因子的氧化而引起吸光度的降低，其與氨的濃度成正比。目前國內(nèi)已上市的氨檢測試劑盒有血氨檢測試劑盒(酶法)、血氨檢測試劑盒(連續(xù)監(jiān)測法)、氨檢測試劑盒(谷氨酸脫氫酶法)。

因為血氨含量的測定在臨床上有很重要的意義，現(xiàn)任意選取三種已上市的常用的氨檢測試劑盒對同一樣本進(jìn)行檢測，通過分析檢測數(shù)據(jù)，判斷不同試劑盒之間的差異性有多大，是否在可接受的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。三種試劑盒，其中兩個試劑盒的檢測原理為酶法，分別定義為試劑A 和試劑B，第三種試劑盒的檢驗原理為比色法，此試劑定義為C 試劑，其目的是如果試劑A 和試劑B 的檢測結(jié)果出現(xiàn)不符，則該試劑作為第三方試劑使用。

此次試驗將選取200 例乙二胺四乙酸（EDTA）鉀血漿，入選的樣本必須是臨床檢測剩余的乙二胺四乙酸（EDTA）鉀血漿樣本。血漿樣本的采集和處理符合標(biāo)準(zhǔn)實驗室操作以及試劑A、試劑B 及試劑C 的說明書要求，同時樣本的相關(guān)信息需要完整比如需要有樣本的性別、年齡和臨床診斷，此次試驗中不得需要保護(hù)入組樣本的隱私信息，任何涉及個人隱私的信息均不得外泄。此外，入組的樣本不可以是嚴(yán)重溶血或渾濁的樣本。乙二胺四乙酸鉀血漿采集時需要照靜脈穿刺收集診斷血液樣本的建議程序進(jìn)行操作，樣本收集時需要遵照普遍的預(yù)防措施，必須將所有樣本作為潛在的可傳播疾病的樣本處理。遵照樣本收集設(shè)備隨附的使用和處理說明。同時為了避免與空氣中的氧氣接觸而使血液中的氨發(fā)生氧化反應(yīng)進(jìn)而影響檢測結(jié)果，在樣本的存放過程中要始終塞住試管塞。關(guān)于樣本的存儲，樣本離心后，可在2-8℃的條件下存放2 小時，因此樣本采集后需要盡快運輸并迅速進(jìn)行檢測。

本次試驗為了減少因主觀因素帶來的誤差，需要采用盲法進(jìn)行檢測。由收樣者負(fù)責(zé)收集樣本，并將樣本去標(biāo)識化后進(jìn)行編號，樣本新分配編號的原則建議根據(jù)樣本納入的先后順序，給予一個4 位數(shù)的樣本新分配編號，如1001、1002、…、1110。并在有關(guān)表格中保留原始樣本號和樣本新分配編號的對應(yīng)關(guān)系，以便試驗結(jié)束后對試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，編號完畢將樣本交接給負(fù)責(zé)檢測的人員。負(fù)責(zé)檢測的人員有三位，分別使用試劑A、試劑B 或者試劑C 對同一份樣本同時進(jìn)行檢測。這樣做同樣是為了迅速檢測樣本，避免因放置時間不同而導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)較大誤差。

檢測完成后，匯總檢測結(jié)果，統(tǒng)計統(tǒng)計測定樣本的濃度分布；統(tǒng)計兩種試劑測定結(jié)果間的相關(guān)性；對兩種試劑測定結(jié)果進(jìn)行偏倚分析，包括絕對偏倚圖（試劑A 與試劑B 對每個樣本測定值之差與相應(yīng)兩系統(tǒng)測試均值作散點圖。觀察并分析各點的絕對偏倚分布情況。）、相對偏倚圖（試劑A 與試劑B 對每個樣本測定值之比值與相應(yīng)兩系統(tǒng)測試均值作散點圖。觀察并分析各點的相對偏倚分布情況。）和醫(yī)學(xué)決定水平偏倚。最后用SPSS 軟件分析兩種試劑測定結(jié)果的線性回歸方程，并分析回歸系數(shù)及常數(shù)的95%置信區(qū)間。

本次試驗入組檢測了200 例樣本，檢測濃度最高為650ug/dL，原因為氨對神經(jīng)系統(tǒng)及肝臟有很強的毒性，患者的臨床表現(xiàn)與血氨濃度密切相關(guān)，血氨低于58.7μg/dL 時，患者表現(xiàn)多正常，部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶增高；血氨在58.7～117.4μg/dL 之間時，可能表現(xiàn)為興奮、行為性格異常、嘔吐、喂養(yǎng)困難、厭食蛋白傾向；血氨在117.4μg/dL 以上，則出現(xiàn)意識障礙、驚厥；血氨在234.8μg/dL 以上，將出現(xiàn)昏迷、呼吸困難，甚至猝死；濃度高于700ug/dL 的患者樣本臨床上非常少見或者患者通常處于非常危急的病情下，由于血氨項目其樣本穩(wěn)定性差（需要在樣本接收2 小時內(nèi)檢測）以及臨床高濃度患者樣本的疾病特殊性，本次在臨床試驗樣本驗證部分，濃度范圍僅能覆蓋到了18-650ug/dL。

相關(guān)性檢測：設(shè)試劑A 測定結(jié)果為X,試劑B 測定結(jié)果為Y，經(jīng)計算，N=200 次，r=0.9971，P=0.000（P〈0.001），根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理，兩組數(shù)據(jù)高度相關(guān)。在絕對偏倚和相對偏倚的分析中，以1.96SD 為偏倚分界點，絕對偏倚圖中發(fā)現(xiàn)兩例樣本的偏倚數(shù)據(jù)，試劑A 和試劑B 的檢測結(jié)果出現(xiàn)偏倚。此時用試劑C 作為第三方檢測結(jié)果進(jìn)行復(fù)測。此兩例樣本的樣本信息以及檢測數(shù)據(jù)為：樣本1，性別女，年齡56，臨床診斷，結(jié)腸惡性腫瘤，試劑A 檢測結(jié)果，40μg/dL，試劑B 檢測結(jié)果，65μg/dL，試劑C 檢測結(jié)果60μg/dL；樣本2，性別女，年齡76，臨床診斷，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全，試劑A 檢測結(jié)果，76μg/dL，試劑B 檢測結(jié)果，95μg/dL，試劑C 檢測結(jié)果80μg/dL；在相對偏倚圖中有五例樣本的試劑A 和試劑B 的檢測結(jié)果出現(xiàn)偏倚。此時用試劑C 作為第三方檢測結(jié)果進(jìn)行復(fù)測。此五例樣本的樣本信息以及檢測數(shù)據(jù)為：樣本1，樣本1，性別女，年齡56，臨床診斷，結(jié)腸惡性腫瘤，試劑A 檢測結(jié)果，40μg/dL，試劑B 檢測結(jié)果，65μg/dL，試劑C 檢測結(jié)果60μg/dL；樣本2，性別女，年齡76，臨床診斷，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全，試劑A 檢測結(jié)果，76μg/dL，試劑B 檢測結(jié)果，95μg/dL，試劑C 檢測結(jié)果80μg/dL；樣本3，性別男，年齡87，臨床診斷，肝內(nèi)膽管癌、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，試劑A 檢測結(jié)果，36μg/dL，試劑B 檢測結(jié)果，75μg/dL，試劑C 檢測結(jié)果70μg/dL；樣本4，性別女，年齡47，臨床診斷，胃惡性腫瘤、高血壓、心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，試劑A 檢測結(jié)果，35μg/dL，試劑B 檢測結(jié)果，49μg/dL，試劑C 檢測結(jié)果45μg/dL；樣本5，性別男，年齡90，臨床診斷，非小細(xì)胞肺癌、意識障礙、慢性腎功能不全，試劑A 檢測結(jié)果，100μg/dL，試劑B 檢測結(jié)果，159μg/dL，試劑C 檢測結(jié)果143μg/dL。根據(jù)說明書的描述，試劑的參考上限為54μg/dL，因此以54μg/dL 為醫(yī)學(xué)決定水平，在此水平上進(jìn)行偏倚分析。在54μg/dL 醫(yī)學(xué)決定水平處，本次試驗計算出的絕對偏倚為-3.75μg/dL，相對偏倚為-6.95%，在可接受偏倚范圍內(nèi)。

最后用SPSS 軟件分析兩種試劑測定結(jié)果的線性回歸方程，并分析回歸系數(shù)及常數(shù)的95%置信區(qū)間。一元線性回歸方程為：y=1.056x-8.4273，試劑A 檢測的樣本濃度范圍為18-650μg/dL，對試劑A 和試劑B 的測定值的Pearson 相關(guān)系數(shù)（R）為0.9971，P〈0.001。以試劑A 測定結(jié)果為X,試劑B 測定結(jié)果為Y 變量擬合線性回歸方程，y=1.056x-8.4273，其回歸系數(shù)為1.056，回歸系數(shù)的95%可信區(qū)間為1.062-1.110，常數(shù)的95%可信區(qū)間為-11.240 -5.557，線性回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義（F 值9015.554，P〈0.001），說明試劑A 和試劑B 的檢測結(jié)果相關(guān)性良好。

以上所描述的試劑A 盒試劑B 的檢測結(jié)果差異較大的樣本，此種情況的出現(xiàn)很有可能是因為血氨的不穩(wěn)定性造成的，同時兩個不同的檢測系統(tǒng)之間也會存在一定的系統(tǒng)誤差，此種誤差是不可避免的。因此在臨床中，血氨有很重要的檢測意義，但是對于疾病的判斷同時需要其他的檢測手段綜合評價分析。