原發(fā)性干燥綜合征干眼患者臨床指標(biāo)與淚液中IL-1β、IL-6、MMP-9的相關(guān)性研究

張 舒 王 賀 牟 寧 李明新

干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome，SS)是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫類疾病，主要表現(xiàn)為淚腺及唾液腺受累導(dǎo)致的眼干及口干等癥狀。治療指南指出，SS在中國(guó)的發(fā)生率為0.3%～0.7%，男女比例約為1∶9～20[1，2]。若SS單獨(dú)出現(xiàn)，稱為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，PSS)。

干眼是一類常見的眼表疾病，目前全球發(fā)生率約為5. 5%～35. 7%，我國(guó)干眼發(fā)生率約為21%～30%，已成為影響我國(guó)人口生活質(zhì)量最常見的眼表疾病[3，4]。干眼是PSS的主要表現(xiàn)之一，且干眼通常是PSS的首發(fā)癥狀[1，5]。我國(guó)新版干眼專家共識(shí)指出，干眼是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境的失衡，可伴有淚液高滲透壓、眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙的一種多因素引起的慢性眼表疾病，其中眼表炎性反應(yīng)是其核心發(fā)病機(jī)制[6，7]。

研究發(fā)現(xiàn)干眼患者淚液中基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)的含量與活性增加，特別是MMP-9的活性在干眼患者的淚液中增加更明顯[8，9]。Solomon等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PSS患者淚液中IL-1β的含量明顯增多，IL-1β是MMP-9活性的調(diào)控者，因此在PSS患者淚液中MMP-9活性明顯增加。本研究以PSS患者為研究對(duì)象，通過與對(duì)照組比較OSDI、SⅠt、NITMH、NIBUT、脂質(zhì)層厚度分級(jí)、眼紅分析、瞼板腺缺失評(píng)分、FL及淚液中IL-1β、IL-6、MMP-9的表達(dá)水平，分析臨床干眼指標(biāo)與淚液中IL-1β、IL-6及 MMP-9的相關(guān)性，并對(duì)其臨床意義進(jìn)行探討，為治療原發(fā)性干燥綜合征干眼提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料:選取2020年8月～2021年1月于筆者醫(yī)院風(fēng)濕免疫科、眼科確診原發(fā)性干燥綜合征干眼的患者30例(男性13例，女性17例)30眼納入研究組，平均年齡49.83±11.44歲(25～74歲)。選取同時(shí)期于筆者醫(yī)院體檢的健康正常人30例(男性14例，女性16例)30只眼納入對(duì)照組，平均年齡51.10±11.64(29～69)歲。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2020年中國(guó)干眼專家共識(shí)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①筆者醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診原發(fā)性干燥綜合征患者；②符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；③充分理解本試驗(yàn)，并自愿簽署知情同意書；④能獨(dú)立完成干眼問卷調(diào)查；⑤就診前未接受干眼相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患任何影響本試驗(yàn)觀察的眼病患者；②眼球突出、眼瞼閉合不全有可能造成淚液蒸發(fā)者；③熒光素角膜染色顯示融合成片或絲狀角膜炎者；④近3個(gè)月內(nèi)行眼部手術(shù)者；⑤近1個(gè)月配戴角膜接觸鏡者；⑥服用抗生素類藥物、免疫抑制劑，或近2周使用抗生素類、激素類、人工淚液眼藥水者；⑦合并有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能不良者；⑧妊娠或哺乳期患者；⑨同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)者。兩組年齡、性別一般資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究過程符合《赫爾辛基宣言》，且該研究已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)(批件號(hào)：XYFY2020-KL165-01)，所有患者均了解本研究過程并自愿簽署知情同意書。

2.研究方法：以下檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，檢查順序按照從非侵入到侵入性檢查進(jìn)行。(1)OSDI評(píng)分：評(píng)估主觀癥狀，包括近1周內(nèi)畏光、異物感、眼痛、視力波動(dòng)等12項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，OSDI值=所有回答問題的總分×25/回答的問題數(shù)。(2)SⅠt：將檢測(cè)的濾紙條(5mm×35mm)頭端內(nèi)折置入下眼瞼外中1/3交界處的結(jié)膜囊，囑受試者輕閉眼，測(cè)量5min內(nèi)淚液浸濕試紙的長(zhǎng)度。(3)使用眼表綜合分析儀(康華瑞明DED-1)檢測(cè)NITMH：用自帶的標(biāo)尺測(cè)量瞳孔中央正下方處NITMH；NIBUT：對(duì)準(zhǔn)焦點(diǎn)后按照提示連續(xù)瞬目2次，囑受檢者保持睜眼至機(jī)器自動(dòng)識(shí)別及統(tǒng)計(jì)淚膜破裂時(shí)間；脂質(zhì)層厚度分級(jí)：脂質(zhì)層拍照模塊自動(dòng)分級(jí)；瞼板腺缺失評(píng)分：充分暴露瞼結(jié)膜面，獲取瞼板腺圖片，0分無缺失，1分瞼板腺缺失≤1/3，2分瞼板腺缺失1/3～2/3，3分瞼板腺缺失>2/3，最后評(píng)分(上下瞼板腺評(píng)分之和)；眼紅分析：分為結(jié)膜等級(jí)和睫狀等級(jí)，自動(dòng)評(píng)分。(4)淚液采集與檢測(cè)：用打孔器將厚度為0.1mm的定量分析濾紙做成直徑為6mm的圓形濾紙片，濾紙片經(jīng)高壓、消毒、滅菌、烘干處理后備用。所有被檢者均不行表面麻醉，在結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴0.9%氯化鈉注射液，囑被檢者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球使淚液與0.9%氯化鈉注射液充分混合，用眼科無齒鑷夾取濾紙片，囑患者眼球轉(zhuǎn)向鼻側(cè)，暴露顳側(cè)球結(jié)膜，將2片濾紙置于患眼下穹窿中外1/3處，囑患者輕閉雙眼2min后取出，將吸有淚液的濾紙片立刻放入2ml EP管中，離心后-80℃冰箱儲(chǔ)存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法(ELISA) 測(cè)定淚液IL-1β、IL-6、MMP-9水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒(江蘇酶標(biāo)生物科技有限公司)說明書。(5)FL評(píng)分：角膜分為上、下、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限，根據(jù)角膜著色情況每個(gè)象限分為 0～3 分，即0分：無點(diǎn)狀著色；1分：<30個(gè)點(diǎn)狀著色；2分：≥30個(gè)點(diǎn)狀著色但無融合；3分:點(diǎn)狀著色并有融合或出現(xiàn)絲狀物，4個(gè)象限的分?jǐn)?shù)累加得到總分(0～12分)[3]。

結(jié) 果

1.一般資料比較:兩組之間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 研究組與對(duì)照組年齡、性別比較

2.臨床指標(biāo)比較:與對(duì)照組比較，研究組OSDI、FL指標(biāo)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，瞼板腺缺失評(píng)分、脂質(zhì)層厚度分級(jí)、NITMH、SⅠt、NIBUT均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組結(jié)膜等級(jí)和睫狀等級(jí)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。兩組各選取1例得到NITMH、瞼板腺缺失評(píng)分、眼紅分析、FL的檢查結(jié)果，詳見圖1。

表2 兩組間臨床指標(biāo)比較

圖1 兩組NITMH、瞼板腺缺失評(píng)分、眼紅分析、FL的檢查結(jié)果

3.淚液IL-1β、IL-6、MMP-9表達(dá)水平比較:研究組淚液中IL-1β、IL-6、MMP-9表達(dá)水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組淚液IL-1β、IL-6、MMP-9表達(dá)水平比較

4.研究組臨床指標(biāo)與淚液IL-1β、IL-6、MMP-9的相關(guān)性分析:研究組淚液IL-1β、IL-6、MMP-9與OSDI評(píng)分、NIBUT、SⅠt、FL、NITMH、脂質(zhì)層厚度分級(jí)、瞼板腺缺失評(píng)分、眼紅指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，IL-1β與OSDI和FL評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.366、0.493)，與NIBUT、SⅠt、NITMH、脂質(zhì)層厚度分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.510、-0.594、-0.542、-0.719)，與結(jié)膜等級(jí)、睫狀等級(jí)、瞼板腺缺失評(píng)分無相關(guān)性(P>0. 05)。IL-6與OSDI、FL評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.577、0.593)，與NIBUT、SⅠt、NITMH、脂質(zhì)層厚度分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.521、-0.634、-0.587、-0.674)，與結(jié)膜等級(jí)、睫狀等級(jí)、瞼板腺缺失評(píng)分無相關(guān)性(P>0.05)。MMP-9與OSDI、FL評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.420、0.481)，與NIBUT、SⅠt、NITMH、脂質(zhì)層厚度分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.456、-0.413、-0.499、-0.694)，與結(jié)膜等級(jí)、睫狀等級(jí)、瞼板腺缺失評(píng)分無相關(guān)性(P>0.05，表4)。

表4 臨床指標(biāo)與淚液IL-1β、IL-6、MMP-9的相關(guān)性分析

討 論

干眼是由多因素導(dǎo)致的眼表微環(huán)境異常的慢性眼表病，造成眼部不適癥狀，可伴有視力改變。淚膜主要由脂質(zhì)層、水液層及黏蛋白層組成。干眼分為水液缺乏型(aqueous tear deficiency，ATD)、脂質(zhì)異常型、黏蛋白異常型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型、混合型干眼5種類型[10，11]。PSS是一種全身性自身免疫性疾病，主要影響外分泌腺功能，進(jìn)行性大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和激活形成的非感染性的炎癥造成淚腺的破壞，影響淚液分泌的質(zhì)和量，導(dǎo)致ATD的發(fā)生[12]。已經(jīng)證明，眼表炎癥不僅在眼表疾病的發(fā)展中起著重要作用，而且是眼表疾病的下游效應(yīng)和傳播因子[13]。其中IL-1β、IL-6、MMP-9為參與干眼發(fā)病機(jī)制的主要炎性因子，通過相互作用產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)[14]。

淚液高滲性和由此產(chǎn)生的淚膜不穩(wěn)定性使免疫細(xì)胞分泌大量炎性細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)和趨化因子，促進(jìn)MMP-9合成，增加輔助性T細(xì)胞的水平，進(jìn)而分泌白介素-17(interleukin-17，IL-17)、IL-6等促炎因子[15～17]。同時(shí)由于淚液缺乏，機(jī)械性磨損也會(huì)產(chǎn)生炎癥環(huán)境，刺激結(jié)膜上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和分泌各種細(xì)胞因子(IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8等)進(jìn)入淚液，IL-6與其受體結(jié)合后通過激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)通路，增加TNF-α、IL-1等的表達(dá),而增多的TNF-α、IL-1分別與各自膜受體結(jié)合后可以激活核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)信號(hào)，促進(jìn)TNF-α、IL-1β以及IL-2、IL-6、IL-8等一系列促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，從而使炎性反應(yīng)持續(xù)加重、上皮細(xì)胞損失和黏蛋白分泌減少，進(jìn)而導(dǎo)致干眼癥狀的加重，形成惡性循環(huán)。

本研究通過眼表綜合分析儀檢測(cè)干眼臨床指標(biāo)，研究組IL-1β、IL-6、MMP-9表達(dá)水平與OSDI評(píng)分呈正相關(guān)，OSDI評(píng)估干眼癥嚴(yán)重程度，表明IL-1β、IL-6、MMP-9在淚液中表達(dá)水平越高，干眼越嚴(yán)重。FL反映的是角膜上皮細(xì)胞之間的連接，與FL呈正相關(guān)說明本研究中的3種因子均參與了眼表的損害。NIBUT反映淚膜穩(wěn)定性，呈負(fù)相關(guān)表明IL-1β、IL-6、MMP-9導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降、SⅠt和NITMH反映淚液分泌情況，與炎性因子呈負(fù)相關(guān)，表明淚液分泌量越少，干眼程度越嚴(yán)重。脂質(zhì)層厚度分級(jí)反映瞼板腺功能，呈負(fù)相關(guān)表明分泌的脂質(zhì)發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。而結(jié)膜等級(jí)、睫狀等級(jí)和瞼板腺缺失評(píng)分與IL-1β、IL-6、MMP-9表達(dá)水平無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨年齡增長(zhǎng)，瞼板腺腺體萎縮，分泌脂質(zhì)減少或脂質(zhì)成分改變。雖然研究組患者淚液中炎性因子表達(dá)水平升高，但炎性因子影響瞼板腺功能需要一個(gè)過程。眼紅分析無相關(guān)性，可能由于樣本量較少引起。IL-1β、IL-6、MMP-9表達(dá)水平反映了眼表細(xì)胞的損傷狀態(tài)，研究組淚液中三者表達(dá)水平較對(duì)照組顯著升高，這可能意味著該指標(biāo)是可用于監(jiān)測(cè)淚液成分改變更客觀和敏感的生物學(xué)標(biāo)志物。

綜上所述，炎癥是干眼病理生理學(xué)中的一個(gè)關(guān)鍵因素，抗炎治療已被認(rèn)為是干眼治療方案的重要組成部分。即時(shí)檢測(cè)(point-of-care-testing，POCT)的理念被提出應(yīng)用于淚液檢查[6]。監(jiān)測(cè)炎性因子，可以盡早行抗炎治療，為患者尋找更好的個(gè)體化治療，提高患者生活質(zhì)量。眼表綜合分析儀作為一種客觀、快速、可重復(fù)性高的非侵入性檢查手段，可以為干眼患者提供客觀記錄，與淚液檢測(cè)結(jié)果一同評(píng)估干眼嚴(yán)重程度及變化，用作診斷與隨訪。本研究的局限性在于：①即使本研究所有患者由同一醫(yī)生操作，但由于實(shí)際工作中手法的不穩(wěn)定性，難免會(huì)造成有些患者受到刺激影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性;②樣本量小。雖然目前臨床干眼檢查和診斷方法多樣化、智能化，但我國(guó)干眼診斷水平仍需提升。對(duì)可疑PSS患者需行常規(guī)眼部檢查，從而早期發(fā)現(xiàn)PSS及其繼發(fā)的眼表疾病，對(duì)其早期診斷和早期進(jìn)行個(gè)體化治療具有重要意義。