看國際獨創(chuàng)的浦東“絕活”

文/本刊記者 郭瀟雅

“激光祛堵、射頻解痙”是復旦大學附屬浦東醫(yī)院國際首創(chuàng)脈管炎治療術式的八字真經(jīng)。

你抽煙嗎？即使你不抽，相信你身邊的親朋好友總有人抽。近日，國家衛(wèi)生健康委和世衛(wèi)組織駐華代表處共同發(fā)布《中國吸煙危害健康報告2020》，報告顯示，我國吸煙人數(shù)超過3億，是全球煙民最多的國家，約占全球吸煙者的1/3。

無論是香煙還是含有尼古丁的電子煙，都有患上血栓閉塞性脈管炎（thromboangitis obliterans,TAO）的風險，尤其是亞洲45歲左右的男性吸煙患者，TAO發(fā)病占外周動脈疾病發(fā)病率約為16%～66%，遠高于歐洲的0.5%～5.6%。據(jù)不完全統(tǒng)計，自改革開放以來，尤其是新世紀起始，我國的TAO發(fā)病率呈上升趨勢，年發(fā)病率在每8/10萬人，較20世紀70年代的每5/10萬人有所上升。同時，其特點及誘因出現(xiàn)變化，從單純的煙草誘導發(fā)展為軟毒品誘導（大麻等），發(fā)病年齡更低、病程更長。不變的是保肢率依舊低下，自殺率依舊高升。

復旦大學附屬浦東醫(yī)院（以下簡稱“浦東醫(yī)院”）血管介入外科是國內最大的以頸動脈外科診療為特色的血管外科中心之一。近年來，在該院院長、上海領軍人才、上海市血管外科主委余波教授的帶領下，學科獲得“十三五”科技支撐項目、國家自然科學基金等項目多項，尤其是應用常規(guī)動脈腔內球囊擴張及血栓抽吸開通，施行的“血管腔內射頻消融術”治療TAO，更是科室“拿手絕活”。經(jīng)文獻查新，這一術式為國際首創(chuàng)。近日，為期4年的單中心臨床試驗隨訪結果一經(jīng)公開，即得到業(yè)內專家高度關注。

4000余人次浦東醫(yī)院血管介入外科每年的門診量有4000 余人次，每年完成大中型血管外科手術1000 多例。

按圖索驥 對癥創(chuàng)新

TAO又稱為伯格氏?。˙uerger’s disease），是一種以四肢中小動靜脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和動脈腔內血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。余波告訴記者，隨著疾病的發(fā)展，患者會出現(xiàn)腳趾和足部其他部位的靜息痛和潰瘍，也伴隨著嚴重肢體缺血（CLI）。令人尷尬的是，由于TAO治療起來十分麻煩，許多三級大醫(yī)院對這一疾病束手無策，大量患者在民間土方與偏方中“輾轉反側”，往往耗盡金錢與精力，最終也沒能保住腳，弄得“錢腳兩空”。

余波坦言，2000年，醫(yī)院收治了第1個TAO患者，專家團隊嘗試了各種傳統(tǒng)治療方法，包括搭橋、靜脈動脈化、腹網(wǎng)膜移植等，均未達到理想的治療狀態(tài)。在TAO的治療中，主要有三個難點：首先是去除堵塞炎性血管內容物較困難，因炎性內容物為膠凍樣的物質，常規(guī)手段較難清除；其次是精準去除神經(jīng)信號導致的痙攣，既要達到解除神經(jīng)對血管的影響，又不能帶來對其他臟器的影響，所要求的精準定位及消融力度極高；再次是目前缺乏外科物理手段或特效藥，來解決擴張末梢微小循環(huán)的有效血容積問題。

針對以上難點，2013年，浦東醫(yī)院血管介入外科湯敬東教授受腎動脈射頻消融治療高血壓的啟發(fā)，嘗試用腔內消融治療已去除炎性內容物脈管炎血管，取得了良好的療效。在隨后的30個TAO病例中，均采用腔內射頻的方法進行治療，逐步摸索出了一套腔內射頻治療TAO的手術流程及實施規(guī)范。2017年，團隊又探索出用準分子激光去除炎性內容物，進一步完善了該術式。

湯敬東說道：“對于‘血管交感神經(jīng)張力過高’這個造成血管痙攣的根本原因，團隊成員‘按圖索驥’，在原有腰交感神經(jīng)節(jié)切除術的基礎上，創(chuàng)造性提出‘血管交感神經(jīng)消融術配合血管再通術’,最終成就了治療脈管炎的‘獨門秘笈’?！?/p>

浦東醫(yī)院血管介入外科團隊為脈管炎患者實施“血管腔內射頻消融術”。

湯敬東介紹，手術中，要先采用微創(chuàng)的方法，把一根管子放到閉塞的血管內，通過打顯影機來精確定位，并測量閉塞段的位置和長度，再將激光導管對堵塞血管的炎性內容物實施精準打擊消融，隨著激光“嘟嘟嘟”的脈沖聲音，堵塞血管的炎性內容物灰飛煙滅，血管重新暢通。

這并不意味著手術就此結束。血管通暢了，但血管受到神經(jīng)影響，呈糖葫蘆串狀改變，如果不進一步處理，炎性內容物又會在狹窄處重新聚集堵塞血管。因此，醫(yī)療團隊要再利用射頻導管，在血管內對串狀痙攣環(huán)進行放電消融，毀損交感支，使血管痙攣解除，管壁光滑通達。讓原來缺血的腳趾迅速被新鮮的血液灌滿，患者立刻覺得疼痛消失，腳暖洋洋的。到這一步，手術才算徹底成功了。

療效顯著 積極推廣

浦東醫(yī)院治療脈管炎，如今成了上海市浦東新區(qū)的特色專病病種。1年前，家住陜西的曹先生慕名而來，他患有TAO已有5年之久，曾在當?shù)囟嗉裔t(yī)院治療，但并無任何效果，反而病情因被長時間的錯誤治療更加嚴重，5個腳趾頭已經(jīng)有3個腐爛，無法正常行走，每晚痛不欲生。

浦東醫(yī)院血管介入外科團隊考慮到患者病情較重，在經(jīng)過一系列慎重的術前討論后，于入院第5天由湯敬東主刀，行左下肢動脈切開取栓+腔內射頻消融交感神經(jīng)術，在術中去除大量條索狀炎性血栓性內容物，患者的左下肢即刻恢復了血管的通暢，然后經(jīng)過射頻，血管的痙攣狀態(tài)也被解除。手術順利結束后，患者左下肢皮溫較術前明顯轉暖。3個月、12個月、24個月、36個月的CTA隨訪檢查顯示，左下肢動脈依舊通暢，患者腿疼、間跛的癥狀未再出現(xiàn)。

湯敬東對記者說，TAO治療的傳統(tǒng)介入手段難以維持其痙攣環(huán)的開放，因此雖可暫時救急，但作為常規(guī)治療手段總顯得不夠理想。加做射頻消融術后，痙攣環(huán)可即時開放，且相當時期內不復發(fā)，對維持手術效果具有明顯意義。

近3年，浦東醫(yī)院開展類似脈管炎手術百余例，備受患者好評，相關研究成果還于2017年在《美國血管外科年鑒》刊發(fā)。目前，該術式已在北京西苑醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、山西白求恩醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、江西贛州人民醫(yī)院等國內十幾家醫(yī)院推廣實施，造福了更多患者。

余波表示，近年來浦東醫(yī)院血管介入外科攻克了一個又一個臨床難題，引進一項又一項新技術，始終走在專業(yè)領域的最前沿。除了TAO治療的“血管腔內射頻消融術”外，科室還開展頸動脈內膜剝脫術、頸動脈支架成形術、下肢動脈硬化閉塞癥血管旁路移植及腔內微創(chuàng)治療、主動脈疾病的開放手術及微創(chuàng)腔內隔絕術、高位復雜內瘺的建立、血透通路外科修復與腔內治療等手術。20年來，科室連續(xù)主辦《國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目：頸動脈硬化狹窄外科治療學習班》，在國內培養(yǎng)了大批專業(yè)人才。

下一步，科室將重點開展三方面工作：一是以“余波血管團隊”和“血管超人”為抓手，聯(lián)合超聲影像、內分泌科、神經(jīng)血管內外科組成血管團隊，從診斷到治療再到康復、隨訪，形成血管診療閉環(huán)，在院內形成影響力，作出學科建設表率；二是以“腔內頸動脈”為抓手、學科建設為輔佐，使專業(yè)立足浦東，輻射上海，影響全國；三是以“血管病篩查”為抓手，下聯(lián)11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，派醫(yī)生駐隊，做到血管疾病單線聯(lián)系、快速解決，實現(xiàn)利益成果共享。