顯微鏡在脊柱外科臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用研究

胡文浩 王華東

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必不可少的成長階段，也是醫(yī)學(xué)臨床思維形成的關(guān)鍵所在。骨科是一門對(duì)理論和實(shí)踐均要求較高的綜合性學(xué)科，又可分為脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨腫瘤等多個(gè)亞?？?。對(duì)于脊柱外科，由于脊柱神經(jīng)解剖復(fù)雜，對(duì)手術(shù)操作和助手配合要求精確度高，容錯(cuò)率低，一直是骨科臨床教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)難點(diǎn)[1]。近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，顯微鏡已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科、脊柱外科各類手術(shù)中。手術(shù)過程中，顯微鏡結(jié)合開放手術(shù)視野，可以提供更好的照明及放大、清晰的影像，更好的教學(xué)。所以，本研究主要探究顯微鏡在脊柱外科臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取 2018 年 8 月至 2020 年 8 月，在解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部脊柱外科參加規(guī)培的 170 名外科碩士研究生作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為顯微鏡組、椎間孔鏡組與開放手術(shù)組。顯微鏡組 59 名，其中男 49 名，女 10 名；年齡 22～31 歲，平均(24.56±3.87) 歲。椎間孔鏡組 56 名，其中男 45 名，女 11 名；年齡 21～30 歲，平均(24.12± 4.05) 歲。開放手術(shù)組 55 名，其中男 43 名，女 12 名；年齡 22～30 歲，平均(25.28±4.12) 歲；三組規(guī)培生性別、年齡、入科成績(包括病史采集、一般查體、輔助檢查判讀、臨床思維板塊等方面) 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性。

二、方法

開放手術(shù)組成員采用的是傳統(tǒng)方法教學(xué)，每天早晚兩次帶教查房，床旁看患者，結(jié)合每例患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查等進(jìn)行臨床診療思維的教學(xué)，每周在科室內(nèi)進(jìn)行一次教學(xué)查房活動(dòng)，主要講解脊柱外科的解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)分布、最新研究進(jìn)展等理論性知識(shí)。手術(shù)時(shí)，規(guī)培生作為助手上臺(tái)參加手術(shù)，主刀醫(yī)師在手術(shù)操作時(shí)，對(duì)于重要結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作細(xì)節(jié)進(jìn)行講解，規(guī)培生通過開放切口進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。

顯微鏡組成員在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，在手術(shù)過程中，應(yīng)用顯微鏡輔助操作，規(guī)培生可以通過顯微鏡的助手鏡更加直觀地看到手術(shù)視野，三維立體的鏡下影像能夠幫助其對(duì)解剖結(jié)構(gòu)更好地把握。椎間孔鏡組成員也是在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，規(guī)培生可以在術(shù)中通過觀看顯示器上放大后的手術(shù)視野進(jìn)行學(xué)習(xí)，顯微鏡也可以通過數(shù)據(jù)線連接至電視屏幕中，與椎間孔鏡組成員一樣可以同時(shí)滿足多名規(guī)培生同時(shí)學(xué)習(xí)的需求。由于顯微鏡與椎間孔鏡機(jī)器具有錄像功能，筆者要求規(guī)培生在手術(shù)結(jié)束后將手術(shù)錄像留存好，下手術(shù)后再對(duì)照課本解剖復(fù)習(xí)手術(shù)過程，加深對(duì)知識(shí)的理解。

三、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

規(guī)培結(jié)束后，科室主要組織 3 項(xiàng)考核內(nèi)容：( 1) 理論知識(shí)考核：主要涉及神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、脊柱外科常見疾病的病理機(jī)制及診療思維，滿分為 100 分；( 2) 實(shí)踐技能操作考核：主要涉及患者的查體技巧，切口換藥無菌操作，手術(shù)鋪單等，滿分 100 分；( 3) 對(duì)教學(xué)滿意度調(diào)查：采用匿名的形式，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組成員的學(xué)習(xí)滿意程度進(jìn)行調(diào)查問卷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比和頻數(shù) [ n(%) ] 表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 x-±s 表示，行方差分析。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

顯微鏡組學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作考核成績均優(yōu)于椎間孔鏡組和開放手術(shù)組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)(表 1)。顯微鏡組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意程度也是明顯優(yōu)于椎間孔鏡組和開放手術(shù)組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)(表 2)。

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討 論

開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的一項(xiàng)重要舉措，規(guī)范化培訓(xùn)可使廣大剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生獲得豐富全面的臨床知識(shí)，在由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過渡階段，迅速提高自己的操作技能和實(shí)踐能力[2-3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師提高診療能力的必經(jīng)階段，是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要過程，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需要經(jīng)過此培訓(xùn)階段后才能成為一名合格的臨床醫(yī)師。把握好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一成長關(guān)鍵時(shí)期，真正地讓住院醫(yī)師在這段時(shí)間里掌握獲得盡可能多的理論知識(shí)和實(shí)踐技能是我國醫(yī)學(xué)規(guī)培的初衷和方向。骨科尤其是脊柱外科的規(guī)范化培訓(xùn)一直是臨床教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)[4]，傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往是科室查房小講課的同時(shí)，配合在手術(shù)臺(tái)上邊操作邊講解，做手術(shù)時(shí)由于可以直接接觸患者，直觀地看到手術(shù)操作，學(xué)生的主觀能動(dòng)性及學(xué)習(xí)意愿均較強(qiáng)，但是由于脊柱手術(shù)切口較小，手術(shù)視野較深，結(jié)構(gòu)精細(xì)[5]，教學(xué)效果往往也不是非常理想。如何在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生對(duì)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作有形象生動(dòng)的認(rèn)識(shí)，單純依靠傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往是不夠的，在科技迅猛發(fā)展的今天，手術(shù)電子顯微鏡已經(jīng)逐漸成為脊柱外科醫(yī)師手術(shù)的必備裝備，它不僅可以幫助術(shù)者精準(zhǔn)地完成手術(shù)[6-8]，同時(shí)也能夠更加方便地幫助帶教醫(yī)學(xué)規(guī)培生。

1. 手術(shù)顯微鏡有獨(dú)立的光源[9-10]：當(dāng)進(jìn)行脊柱手術(shù)時(shí)，尤其是脊柱前路手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)切口小，而手術(shù)視野較深，普通手術(shù)室無影燈很難準(zhǔn)確照射到手術(shù)操作部位，既耽誤手術(shù)時(shí)間，又影響手術(shù)操作，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用手術(shù)顯微鏡光源時(shí)，光線可以順著鏡頭方向直接照射到手術(shù)切口，更好地照射到手術(shù)視野，使術(shù)者和助手更好的操作，規(guī)培學(xué)生也可以更清楚地看到脊柱及周圍結(jié)構(gòu)。

2. 手術(shù)顯微鏡可以提供三維立體影像[11-12]：透過手術(shù)顯微鏡，術(shù)者和規(guī)培生看到的是立體結(jié)構(gòu)，這樣可以使規(guī)培生具有更好的結(jié)構(gòu)感，對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)有更加形象準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。脊柱周圍的神經(jīng)、韌帶層次也可以很清晰地顯示，這樣就不會(huì)再出現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)中只能依靠學(xué)生頭腦自己想象的情況。顯微鏡輔助教學(xué)使復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)變的更加簡單明了，使學(xué)生理解起來更加簡單，所以該組規(guī)培生出科考試時(shí)的理論知識(shí)平均成績?yōu)?91.34±5.72) 分，明顯高于其它兩組。

3. 手術(shù)顯微鏡具有放大功能：現(xiàn)在的手術(shù)顯微鏡可以視野放大 5～40 倍。在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用三維影像輔助教學(xué)，使細(xì)小的神經(jīng)、血管都可以清晰地呈現(xiàn)[13-14]。讓規(guī)培生在學(xué)習(xí)的過程中能夠完全掌握解剖和手術(shù)細(xì)節(jié)。當(dāng)然，椎間孔鏡手術(shù)也具有放大功能，但椎間孔鏡手術(shù)視野依然是二維平面影像，而且椎間孔鏡手術(shù)切口非常小，只是不到 1 cm 的小切口，對(duì)于解剖基礎(chǔ)知識(shí)掌握不深入的醫(yī)學(xué)生來說，在狹小的通道空間進(jìn)行手術(shù)學(xué)習(xí)猶如“管中窺豹”，反而增加了理解難度，這也就解釋了椎間孔鏡組醫(yī)學(xué)生出科時(shí)的理論成績和實(shí)踐成績均低于其它兩組。

4. 可以連接電視屏幕[7,15]：手術(shù)的帶教往往不能只針對(duì)一名學(xué)生，當(dāng)有多名規(guī)培生在的時(shí)候，術(shù)者可以通過將顯微鏡視野連接到電視屏幕或椎間孔鏡屏幕，使多名學(xué)生同時(shí)觀看手術(shù)操作，共同學(xué)習(xí)。而且該影像可以存儲(chǔ)記錄，要求規(guī)培生在手術(shù)結(jié)束后都要將錄像留存一份，對(duì)照課本解剖結(jié)構(gòu)加深學(xué)習(xí)理解。

5. 顯微鏡符合人體力學(xué)[13,16]：傳統(tǒng)的手術(shù)都需要術(shù)者和助手低頭關(guān)注手術(shù)視野，而脊柱外科的手術(shù)往往需要多個(gè)小時(shí)，這對(duì)每個(gè)人的體力都是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。當(dāng)身體酸痛時(shí)，學(xué)習(xí)注意力就會(huì)不集中，學(xué)習(xí)積極性也就下降。脊柱椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，由于只有一個(gè)工作通道，單人就可以完成所有操作，所以規(guī)培生也多半時(shí)間是作為旁觀者在觀看手術(shù)，而不能直接參與，這樣也會(huì)降低學(xué)習(xí)興趣。本研究結(jié)果提示，顯微鏡組學(xué)生滿意度為 93.2%，明顯高于其他兩組。同時(shí)，利用手術(shù)顯微鏡時(shí)，術(shù)者和助手可以避免長時(shí)間低頭操作，更加符合人體力學(xué)設(shè)計(jì)，增加對(duì)醫(yī)師的保護(hù)。

本研究通過對(duì)在本院脊柱外科進(jìn)行規(guī)培的 170 名研究生就行分組對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用手術(shù)顯微鏡組的學(xué)生在理論和實(shí)踐技能考核成績和對(duì)教學(xué)的滿意程度上均優(yōu)于椎間孔鏡組與開放手術(shù)組學(xué)生。對(duì)于實(shí)踐技能操作成績顯微鏡組學(xué)生也要優(yōu)于其他兩組的原因，筆者認(rèn)為主要是由于應(yīng)用顯微鏡輔助的手術(shù)一般主刀醫(yī)師更重視一些，進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間更早一些，在消毒鋪單時(shí)主刀醫(yī)師都在手術(shù)臺(tái)前監(jiān)督指導(dǎo)，所以醫(yī)學(xué)生消毒鋪單時(shí)精力更集中，操作也就更規(guī)范一些。

同時(shí)，也要認(rèn)識(shí)到顯微鏡臨床教學(xué)中依然存在一些不足，首先，手術(shù)顯微鏡價(jià)格較為昂貴，有些教學(xué)醫(yī)院尚未配備，另外，顯微鏡手術(shù)時(shí)存在視線相對(duì)固定，視野有限的問題，這需要帶教老師具有扎實(shí)的手術(shù)操作技術(shù)，熟練的手眼協(xié)調(diào)能力，能夠在有限的視野中做到隨機(jī)應(yīng)變，可以快速從容地處理一些術(shù)中出現(xiàn)的變化。再有，雖然顯微鏡帶教手術(shù)可以幫助醫(yī)學(xué)生更直觀形象地學(xué)習(xí)理解脊柱解剖結(jié)構(gòu)，但是畢竟不是自己操作，為了取得更好的學(xué)習(xí)效果，醫(yī)學(xué)生還是要在帶教老師操作時(shí)多思考，多學(xué)習(xí)，不懂的地方及時(shí)請(qǐng)教，術(shù)后多讀教科書和文獻(xiàn)，更好地理解所學(xué)知識(shí)，只有這樣才能成為更專業(yè)的醫(yī)師。

綜上所述，顯微鏡可以大大提高規(guī)培生的理論知識(shí)、實(shí)踐技能，在脊柱外科臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果較為理想，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。