醫(yī)保付費新模式對醫(yī)院運營管理的影響及應(yīng)對策略

王躍霖

（十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

近些年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制開始不斷的改革及深入，結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保付費試點工作開始在我國各個省市當(dāng)中全面的推廣，同時其呈現(xiàn)出了較好的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，這種支付方式的改革會由基礎(chǔ)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)橄雀吨?。我國很多地區(qū)也開始相繼的以這類型的付費模式運行，推行總額管理、按人頭付費等的多元化復(fù)合支付方式。醫(yī)保付費模式的使用能夠較好地引領(lǐng)醫(yī)院所開展的各項運營管理工作，同時還可以讓醫(yī)院精細化管理水平變得更高，要采取相應(yīng)的管理改革措施，減小其模式運行的成本壓力，保障醫(yī)院管理及診療服務(wù)的質(zhì)量。

一、醫(yī)院醫(yī)保付費方式發(fā)展現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國醫(yī)院所推行的醫(yī)保付費模式會以醫(yī)院所供給的服務(wù)項目收費為主，其服務(wù)項目類別越多，那么實際所需要支付的醫(yī)療費用也就越高，這類付費形式會存在誘導(dǎo)服務(wù)方面的弊端性問題，直接誘使其形成過度醫(yī)療的狀態(tài)，同時還會提高病患接受診療的服務(wù)費用，浪費一定的醫(yī)療服務(wù)資源。除此之外，醫(yī)療保險的事后報銷機制會對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及服務(wù)費用方面的控制作用形成一定的影響，要分析這類事后付費形式存在的本質(zhì)特性，對其制度進行調(diào)整和改變，補充完善激勵及約束制度的內(nèi)容，從根源上消除醫(yī)院的壓力，引導(dǎo)推進醫(yī)院實行醫(yī)保付費新模式，促進醫(yī)改。在新醫(yī)改的時代發(fā)展背景下，醫(yī)院需要對自身的發(fā)展方向進行調(diào)整，定位自身的價值，要在政府行政化以及市場化操作工作中找出平衡點，致力于提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的水準(zhǔn)，同時以醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)當(dāng)作醫(yī)院生存發(fā)展的核心目標(biāo)。在具體制定及實施醫(yī)保付費改革方案時，要明確醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下所面臨的挑戰(zhàn)，分析行業(yè)的發(fā)展趨勢以及給醫(yī)院所造成的影響，深度化的把控醫(yī)院內(nèi)部管理及控制的效率原則，以其為前提條件，創(chuàng)建宏觀的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，采取精準(zhǔn)定位等的方式，開展特色化的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)院能夠更為健康化的發(fā)展。

二、按疾病診斷相關(guān)分組付費作用機制

首先是同病同質(zhì)同價，醫(yī)保付費新模式可以用于制定付費標(biāo)準(zhǔn)，使得其病例更加的標(biāo)準(zhǔn)化。在同組病例當(dāng)中推行統(tǒng)一化的支付原則，分類組合病例，要以保障醫(yī)療質(zhì)量為基準(zhǔn)針對同一病組，不同醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)一支付，設(shè)定統(tǒng)一支付的標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)各個等級醫(yī)療機構(gòu)可以結(jié)合自身的診療能力去接診相應(yīng)的病患，進而創(chuàng)建出合理的分級診療格局。其次是打包預(yù)付，打包預(yù)付是以醫(yī)保付費新模式為基準(zhǔn)所預(yù)先設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在收治診療病患的過程中，能夠大概知道治療其疾病所能夠得到的收入，對其進行明確的分組。這類制度的設(shè)計方式能夠讓醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模變得更大，同時讓朝向做細做精的內(nèi)涵式方向不斷發(fā)展，減小病患平均的住院日，讓其資源的使用效率變得更高，端正醫(yī)務(wù)人員的診療行為以及態(tài)度，要堅持因病治療的原則，降低誘導(dǎo)性醫(yī)療消費的費用，控制醫(yī)保費用不合理的發(fā)展趨勢。最后是收付費一體，在推行醫(yī)改之后，我國醫(yī)療保障局會同時集中采購、定價等多方面的權(quán)利，讓其構(gòu)成一個整體，站在制度設(shè)計的立場上來分析，需要統(tǒng)籌考量收費以及支付等相關(guān)的問題，確定不同組的醫(yī)保付費以及病患自身的付費比例，讓醫(yī)保實際報銷比例數(shù)值變得更高，切實的緩解調(diào)節(jié)病患的經(jīng)濟負擔(dān)壓力，讓參保者能夠在這次改革當(dāng)中獲得一定的效益，控制醫(yī)療機構(gòu)增收驅(qū)動的行為，讓醫(yī)療機構(gòu)可以更為科學(xué)化的發(fā)展。

三、醫(yī)保付費新模式對醫(yī)院運營管理的影響

（一）對醫(yī)院盈利方式的影響

在以往的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)生給病患所開具的藥品以及檢驗工作時，自身的成本管控意識會比較差，會存在過度檢查及治療的風(fēng)險，并不能對醫(yī)療費用的增長進行消化的控制。但是實行醫(yī)保付費新模式，可以對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入當(dāng)中的檢驗以及藥品來源等進行綜合化的憑證及分析，以其當(dāng)作醫(yī)院提供各項醫(yī)療服務(wù)的成本，其會受到醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管，醫(yī)保管理機構(gòu)的重心也會逐漸的過渡并轉(zhuǎn)移到醫(yī)療安全以及醫(yī)療治療方面，分析醫(yī)保付費新模式的數(shù)據(jù)質(zhì)量，針對一些指標(biāo)超標(biāo)或者績效考核不達標(biāo)的醫(yī)院進行監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時還需要強化自身對于疾病成本的管控意識。

（二）對醫(yī)院結(jié)算方式的影響

在以往的醫(yī)保付費模式下，病患在出院之后需要填寫出院診斷以及相關(guān)的醫(yī)保報銷情況說明，最后由醫(yī)院醫(yī)保科進行審核，確保其沒有任何的差錯直接上傳。在新型的醫(yī)保付費模式下，醫(yī)院結(jié)算會以病案填寫上報后的方式間接結(jié)算，這和傳統(tǒng)的診斷書寫要求以及臨床思維模式的差異會比較大。醫(yī)生以及編碼人員要將其手術(shù)操作轉(zhuǎn)換員標(biāo)準(zhǔn)的ICD 編碼，這樣才可以保障醫(yī)保結(jié)算的精確度，若其首頁填寫不夠規(guī)范，就會形成超值費用的問題，這部分超支費用需要全部交由醫(yī)院來承擔(dān)。若病案首頁信息處于缺失或者填寫不規(guī)范的狀態(tài)，其會對醫(yī)保支付形成影響，醫(yī)院所獲得的醫(yī)?；乜疃嗌偻耆珪艿讲“甘醉撎顚懙臏?zhǔn)確度影響。

（三）對醫(yī)院績效考核方式的影響

現(xiàn)階段，我國各個區(qū)域醫(yī)保基金管理的方式主要是以總額控制下按費用申報的方式為主，這類管理模式會較為粗放，醫(yī)院績效考核并不會分析病患病情的疑難以及危重性。以醫(yī)保付費分組體系為管理工作開展的依據(jù)，不能完全以原本的醫(yī)生工作量當(dāng)作考核指標(biāo)，而是要以患者疾病危重程度和診療的復(fù)雜程度進行分析，這樣就會使得其績效考核的科學(xué)性變得更強，更加的公平。對于醫(yī)院和醫(yī)院之間的績效評比來分析，創(chuàng)建醫(yī)保付費數(shù)據(jù)上報平臺，以其當(dāng)作醫(yī)療服務(wù)評價的工具。目前，我國很多醫(yī)院所推行的績效模式已經(jīng)無法較好適應(yīng)醫(yī)保付費制度，所以必須要及時對其進行改革和發(fā)展，這樣才可以減小醫(yī)院所承擔(dān)的成本壓力，主動的應(yīng)對這類變化，創(chuàng)建以醫(yī)保付費新模式為主的醫(yī)療績效評價體系。

四、醫(yī)保付費新模式下醫(yī)院運營管理策略

（一）開展成本核算工作

醫(yī)保付費新模式能夠直接影響并沖擊原本的醫(yī)院運行管理機制及體制，首先，醫(yī)院要精細化地開展各項服務(wù)工作，保障其核算結(jié)果的準(zhǔn)確度，財務(wù)部門要和其他業(yè)務(wù)部門保持良好的連接關(guān)系，梳理并分析醫(yī)院內(nèi)各類流量資源的存量以及發(fā)展趨勢，讓醫(yī)院能夠掌握更為真實且可靠的數(shù)據(jù)信息，保障其核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。其次，這種成本核算工作需要循序漸進地進行，不能固定不變的去沿用同種核算方式，要借助核算工作環(huán)節(jié)，找出醫(yī)院管理時期所存在的薄弱之處，讓醫(yī)院的基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)變得更加的堅固，提升核算結(jié)果的準(zhǔn)確度。最后，成本核算要及時過渡及發(fā)展，利用成本效益等分析，降低患者的負擔(dān)壓力，優(yōu)化實際就診流程，讓其服務(wù)的方式變得更加的簡潔便利，提高醫(yī)院改革及工作的效率，供給病患更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升基金效益。

（二）調(diào)整醫(yī)院績效分配制度

醫(yī)院要創(chuàng)建和醫(yī)保付費模式相符合的績效考核手段，同時還應(yīng)當(dāng)推行醫(yī)務(wù)人員參與管理的內(nèi)在動力機制，利用該種方式，將其作用效果影響到每一位醫(yī)務(wù)人員，可以適當(dāng)借鑒服務(wù)人次法的績效考核理念。要站在病患的視角上，構(gòu)成“1+權(quán)重+因子”的績效評價框架，以病患當(dāng)作績效核算點，首頁信息為核算的主要依據(jù)，各個科室都需要保障其病歷信息的完整度，沒有病例不能進行核算，結(jié)合病種的難易程度，體現(xiàn)出醫(yī)療價值以及考核權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，實踐應(yīng)用診斷的依據(jù)分組手術(shù)病患，將病患年齡、病重程度等當(dāng)作工作強度的因子，讓其手術(shù)分級的規(guī)范性變得更強，同時還需要保證醫(yī)療數(shù)據(jù)信息記錄的完整度。

（三）探索績效考核新模式

將醫(yī)保付費分析結(jié)果放置到績效考核工作當(dāng)中，實現(xiàn)科學(xué)合理化的管控目的，醫(yī)院要及時進行績效改革，讓其能夠更好地過渡為價值醫(yī)療，從增收轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲂АＴ卺t(yī)保支付模式影響下，醫(yī)院要以控制及消化成本的方式去追求經(jīng)濟效益，調(diào)配各個科室的醫(yī)護人員，參與到這項管理工作當(dāng)中，推行和醫(yī)保付費模式相匹配的績效考核措施，讓工作人員參與醫(yī)保付費管理工作的內(nèi)在動力變得更強。完善考核機制的內(nèi)容，強化工作人員的成本控制意識，結(jié)合績效數(shù)據(jù)信息，合理的分配各類獎金，要始終以醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)為服務(wù)的中心。

（四）優(yōu)化臨床路徑

醫(yī)院需要分析自身的學(xué)科特征，以現(xiàn)行的臨床診療常規(guī)基礎(chǔ)，去分析以醫(yī)保付費新模式為導(dǎo)向性的臨床路徑，完善并修訂相關(guān)的內(nèi)容，同時設(shè)定更具標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范。在實行臨床路徑改革工作時，必須要保障醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療的安全度，同時控制好醫(yī)療的費用，創(chuàng)建出更適合醫(yī)院發(fā)展的臨床路徑成本核算方式，防止其產(chǎn)生分解住院或者降低醫(yī)療服務(wù)水平等方面的問題，利用其模式，規(guī)范醫(yī)生所開展的各類醫(yī)療工作，醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生以及醫(yī)保付費管理團隊要保持良好的配合狀態(tài)，一同開展醫(yī)院信息化系統(tǒng)構(gòu)建工作。

結(jié)語：文章上述的內(nèi)容可以得知，醫(yī)院實行醫(yī)保付費新模式能夠從根源上提高醫(yī)保治療的能力，同時還可以促進醫(yī)院治理現(xiàn)代化的發(fā)展。利用這一新型的支付方式，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)院收入及成本的結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)院能夠由以往的過度醫(yī)療邁入到正確的發(fā)展途徑上，同時還可以降低并緩解患者所需要承擔(dān)的醫(yī)療負擔(dān)壓力，讓醫(yī)保資金可以保持良好的可持續(xù)運營狀態(tài)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的各類醫(yī)療行為，讓其成本意識變得更強，妥善合理的應(yīng)用各類醫(yī)療資源，切實的提升工作開展的效率及質(zhì)量。