伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位后路手術(shù)策略進展

楊金雷 普興宏 何仰云

摘要：隨著頸椎外科基礎(chǔ)研究的進一步深入，寰樞椎脫位的臨床診療技術(shù)也有了明顯的改進，寰樞椎脫位的原理以及臨床分型也更加的明確、清晰，臨床治療方式也更加的豐富。寰樞椎脫位是常見的頸椎病變，根據(jù)病因寰樞椎脫位可以分為外傷型寰樞椎脫位以及自發(fā)性寰樞椎脫位，而后者多會伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形，比如說顱底凹陷、游離齒突、寰樞枕骨化、先生融合等，骨性結(jié)構(gòu)的畸形大多會伴隨椎動脈畸形的情況。伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位后路手術(shù)的難度比較大，是臨床治療中的一大難點內(nèi)容，本文圍繞其手術(shù)策略進行綜述。

關(guān)鍵詞：顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形;寰樞椎脫位;后路手術(shù);策略

【中圖分類號】R61 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

寰樞椎在顱頸交界位置，在上與枕骨髁構(gòu)成了寰枕關(guān)節(jié)，在下則與下頸椎連接，從結(jié)構(gòu)層次上來看，寰樞椎起著重要性的承上啟下的作用。寰樞椎脫位的前路松解、減壓都離不開后路融合內(nèi)固定術(shù)，常見的寰樞椎后路固定技術(shù)主要分為椎板夾技術(shù)、Gallie、Magerl經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)、釘板技術(shù)、Brooks技術(shù)以及釘棒技術(shù)，而其中Gallie、Brooks技術(shù)以及椎板夾技術(shù)，由于在應(yīng)用中有較多的局限性存在，已經(jīng)逐漸退出臨床應(yīng)用。寰樞椎脫位大多會存在合并顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的情況，給臨床治療也帶來了較大的難度，所以研究其手術(shù)策略十分重要。

1、對伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位的認識

伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位是臨床上的治療難點內(nèi)容，由于顱頸交界位置存在的發(fā)育畸形的情況比較多樣，這些結(jié)構(gòu)畸形問題給臨床上寰樞椎脫位的治療也增加了難度。顱頸交界區(qū)存在的骨結(jié)構(gòu)畸形情況主要有以下幾種[1]：C2-3先天融合、游離齒狀突、寰椎側(cè)塊不對稱、顱底發(fā)育畸形、寰椎后弓不連等等。這些畸形的存在給手術(shù)的治療也帶來了較多的問題，比如說C2-3先天融合，由于樞椎結(jié)構(gòu)存在發(fā)育異常的情況，給常規(guī)樞椎經(jīng)椎弓根螺釘固定增加了難度;再或者寰椎側(cè)塊不對稱，在寰椎后路以及前路置釘均帶來了難度。

2、伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位后路手術(shù)策略

2.1寰椎枕骨化

寰椎枕骨化屬于常見的顱頸交界畸形，而出現(xiàn)這種情況的原因與第4節(jié)枕骨以及第1頸椎分節(jié)不全有關(guān)，而寰椎枕骨化的范圍也是比較大的，能夠涉及到寰椎前弓、后弓甚至是全部[2]。寰椎枕骨化多會存在顱底凹陷癥或者寰樞椎不穩(wěn)的情況，脊髓腹側(cè)受壓則會導(dǎo)致出現(xiàn)Chiari 畸形以及脊髓空洞情況。枕頸融合術(shù)是顱頸交界伴有寰椎枕骨化后路手術(shù)治療的常用方法，但是由于其應(yīng)用中也有一定的應(yīng)用局限和缺點。伴有寰椎枕骨化的寰樞椎脫位，要借助前路開放手術(shù)、顯微鏡或者內(nèi)鏡影像的輔助下進行松解和減壓，然后實施一期或者二期后路復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，但該手術(shù)圍術(shù)期處理有較大的難度，而且學(xué)習(xí)曲線比較長。有研究人員報道[3]，伴隨寰椎枕骨化的不可復(fù)性寰樞椎脫位一期后路寰樞椎關(guān)節(jié)松解、寰椎側(cè)塊螺釘+樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)，利用寰椎側(cè)塊螺釘雙皮質(zhì)固定把持力的優(yōu)勢，并發(fā)揮出杠桿原理的作用，向后方對寰椎進行牽拉，同時向下、向前對樞椎進行推擠，從而促進寰樞椎關(guān)節(jié)在冠狀面以及矢狀面的復(fù)位，這樣的方式避免了前路經(jīng)口咽、經(jīng)鼻松解、減壓手術(shù)，能夠有效的代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)。由于寰椎枕骨化大多會存在椎動脈行為異常的情況，所以應(yīng)用寰椎側(cè)塊置釘會有一定的風(fēng)險存在，而借助術(shù)前寰樞椎3-D成像技術(shù)、椎動脈3-DCTA技術(shù)，能夠有效的減少椎動脈損傷，而3D影像導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，則能提升置釘?shù)木珳识取?/p>

2.2 C2-3先天融合

相關(guān)的研究顯示，C2-3先天融合主要由于胚胎第3以以及第8時期特定基因突變導(dǎo)致椎節(jié)分節(jié)不全而引起的，也是klippel-feil 綜合征的常見融合節(jié)段。C2椎弓根螺釘技術(shù)是固定樞椎的有效方法，但是其在應(yīng)用中也存在引起脊髓或者椎動脈損傷的風(fēng)險，該固定方法的禁忌癥主要有樞椎椎弓根發(fā)育畸形、缺如以及椎動脈高跨等[4]。研究發(fā)現(xiàn)大約有39.6% C2-3先天融合患者的樞椎椎弓根存在發(fā)育細小、狹長的情況，且直徑多小于4.5㎜，是無法植入椎弓根釘?shù)?，可以植入直徑?.5㎜的螺釘。根據(jù)臨床實踐驗證，樞椎椎板螺釘技術(shù)能夠代替樞椎椎弓根螺釘技術(shù)，可以減少對椎動脈的損傷幾率，而且具有較好的生物力學(xué)強度以及穩(wěn)定性。但是應(yīng)用在枕頸固定中，其作用卻明顯低于上述的內(nèi)固定方式，而有研究人員通過在樞椎椎板螺釘中增加連接頭，不僅可以減少鈦棒彎曲的程度，還能提高穩(wěn)定性，為了強化其穩(wěn)定性，有關(guān)的人員建議使用4.0㎜直徑的椎板螺釘、雙皮質(zhì)椎板螺釘以及樞椎椎弓根螺釘和椎板螺釘結(jié)合的方式。而在C2-3先天融合中進行枕骨以及C3椎弓根的固定，可以增加內(nèi)固定的強度，也能避免犧牲額外運動節(jié)段。

2.3游離齒突

臨床上對于游離齒突的病因，還有較大的爭議存在，有研究人員認為與II 型齒突骨折后的血管壞死以及骨重塑有關(guān)，當然也有其他的人員認為與齒突與樞椎先天性融合失敗有關(guān)。對于一些伴隨影像學(xué)不穩(wěn)或者神經(jīng)功能異常的游離齒突情況，建議選擇手術(shù)治療，而一些沒有癥狀且影像學(xué)無神經(jīng)壓迫等情況的，可以選擇保守治療，但是需要做好密切觀察[5]。原位齒突具有一定的可復(fù)性，可以選擇后路C1側(cè)塊、C2椎弓根釘;而不可復(fù)性的異位齒突，則可以選擇前路松解、減壓，然后進行后路手術(shù)。

2.4寰椎前或后弓先天性分裂

這種畸形情況與胚胎時期寰樞椎不穩(wěn)有很大的關(guān)系，分裂的部分是軟組織連接的，所以后弓分裂的間隙也會大于前弓間隙。分裂后會增加寰椎平面椎管的面積，可以對脊髓進行保護。寰椎分離的關(guān)節(jié)向側(cè)方異位，冠狀位上枕骨髁-樞椎間的垂直距離也明顯縮短，從而出現(xiàn)顱底凹陷的情況。而后弓不連的發(fā)生率大約為1%-4.3%，當出現(xiàn)后弓不連時，前弓會受到較多的額外應(yīng)力，很容易會出現(xiàn)應(yīng)力性骨折的情況，需要采取后路寰樞椎固定。當出現(xiàn)寰椎前弓不連的情況時，由于缺乏完整的后弓，Gallie、Brooks技術(shù)以及椎板夾技術(shù)也就不再適用。寰椎側(cè)塊解剖無異常，可以選擇寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)、樞椎椎弓根釘技術(shù)，讓獨立的側(cè)塊成為有機的整體，來提高寰樞椎的穩(wěn)定性。但是由于寰椎側(cè)塊存在側(cè)方異位以及表面解剖變異的情況，在植入螺釘時要注意進針點以及角度，避免給椎動脈以及脊髓帶來醫(yī)源性的損傷[6]。

3、結(jié)束語

綜上所述，在伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位的臨床治療中，要結(jié)合具體的情況選擇適宜的后路手術(shù)策略，選擇最佳的手術(shù)方式，這樣才能保證可以有效的減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，才能提升手術(shù)的效果。但總的來說，在伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位的后路手術(shù)治療上，依舊需要不斷的加強研究深度，這樣才能改進和提升手術(shù)的效果。

參考文獻：

[1]段婉茹，陳贊，劉振磊，等.應(yīng)用宣武枕頸復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)一期后路手術(shù)治療顱底凹陷寰樞椎脫位臨床報告[J].中華外科雜志，2019，57（10）：782-787.

[2]徐韜，甫拉提·買買提，買爾旦·買買提，etal.前后聯(lián)合入路與單純后路手術(shù)治療難復(fù)性寰樞椎脫位型顱底凹陷癥的療效比較[J].中華骨科雜志，2020，40（18）：1255-1265.

[3]戴偉英，田超，楊天昊，等.顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位手術(shù)前后螺旋CT對頸枕區(qū)骨性徑線測量價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2019，30（9）：651-655.

[4]范濤，吳錕，趙新崗，等.Chiari畸形Ⅰ型的顱頸交界區(qū)腦脊液流體力學(xué)分型及其手術(shù)策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（8）：823-828.

[5]李耀斌，白皓，劉趁心，等.顱底凹陷合并難復(fù)性寰樞椎脫位術(shù)后齒狀突下移程度對神經(jīng)功能影響的臨床研究[J].實用骨科雜志，2020，v.26（4）：33-37.

[6]劉少強，黃清奇，齊強，等.后路寰樞椎融合術(shù)后頸椎矢狀面參數(shù)變化及相關(guān)因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2019，29（4）：336-342.

作者簡介：楊金雷，男，1979-01，漢族，云南臨滄云縣，大學(xué)本科，職稱：副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。