白塞病合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行再次換瓣治療一例

潘森 溫大帥 謝曉勇

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

1.病例介紹

1.1 一般資料 ?患者男，26歲，因機(jī)械主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后2月余，再發(fā)氣促2天入院?；颊?月前因“心悸半年”入院，經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。于2021年04月行胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)后癥狀明顯改善出院。2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)現(xiàn)氣促、胸悶，伴進(jìn)食后惡心、嘔吐。外院查超聲心動(dòng)圖提示：1、機(jī)械主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后復(fù)查，機(jī)械瓣功能正常。2、機(jī)械瓣周大量漏。3、三尖瓣輕度關(guān)閉不全（考慮為中度肺動(dòng)脈高壓所致可能性大）。追問(wèn)病史患者近2年有反復(fù)口腔潰瘍病史，每月1-2次，用藥后持續(xù)約一周緩解。

1.2 體格檢查 ?體溫：36.5℃ 脈搏：105次/分 ?呼吸：20次/分 ? 血壓：116/46mmHg 身高：173CM 體重63kg。肺部未聞及雜音。心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左第 5 肋間鎖骨中線外約 0.5 cm處，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣第 2 聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。背部、頭皮散在痤瘡樣皮疹伴有白頭。右側(cè)第4肋間可見(jiàn)長(zhǎng)約 5cm，未完全愈合手術(shù)切口。雙前臂針刺試驗(yàn)陰性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 ?IgG、IgM、ASO、RF均未見(jiàn)異常?？剐牧字贵wIgA6.45g/L、IgG4 5.48g/L。血沉：49 mm。超敏C-反應(yīng)蛋白：15.9mg/L。超聲心動(dòng)圖：1、機(jī)械主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣成形術(shù)后2月余復(fù)查：機(jī)械主動(dòng)脈瓣環(huán)局部撕脫并重度瓣周漏+主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈稍增寬（建議進(jìn)一步檢查排除白塞氏?。?2、二尖瓣輕度關(guān)閉不全。3、EF：52%。

1.4 結(jié)果 患者在第1次因心悸入院診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全進(jìn)行治療時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)合并白塞病。遂按一般主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)后2月，術(shù)口未完全愈合，并伴發(fā)瓣周漏癥狀，如本患者術(shù)后2月出現(xiàn)胸悶、氣短不緩解癥狀。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診患者出現(xiàn)瓣周漏（圖1），不排除合并白塞病。心功能評(píng)價(jià)Ⅲ級(jí)。聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，患者無(wú)明顯的白塞氏病的體征，白塞氏病待排，需進(jìn)一步手術(shù)取活體組織病理檢查明確診斷。同時(shí)以拯救患者生命為主，在排除手術(shù)禁忌癥后行再次主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)、二尖瓣成形術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、心表臨時(shí)起搏器安置術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣瓣環(huán)及臨近的左右瓣環(huán)位置組織撕脫，瓣周漏形成，殘余瓣環(huán)組織脆弱。殘余瓣膜呈不規(guī)則纖維性增生變厚，局灶瓣膜可見(jiàn)不規(guī)則贅生物。術(shù)中處理予再次置換25# /Sorin機(jī)械主動(dòng)脈瓣;滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)成形升主動(dòng)脈。術(shù)后主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)贅生物組織病理提示：白色血栓和混合血栓附著，部份區(qū)有白色血栓和纖維素、中性粒細(xì)胞碎片及壞死物構(gòu)成不規(guī)則的贅生物，形態(tài)學(xué)符合慢性心瓣膜病倂血栓及贅生物形成（圖2）。術(shù)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)CSICU監(jiān)護(hù)治療，予抗感染、強(qiáng)心、利尿、護(hù)肝、護(hù)腎等常規(guī)治療。根據(jù)患者活體病理、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其陽(yáng)性體征診斷白塞病成立并予甲潑尼龍琥珀酸 60mg iv qd、沙利度胺片 50mg ?po ?qd治療。術(shù)后復(fù)查心電圖提示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏。術(shù)后第七天患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，后搶救成功。術(shù)后第26天患者病情穩(wěn)定后更改激素劑量為甲潑尼龍片 20mg po qd，術(shù)后第25天及26天連續(xù)兩天復(fù)查肝、腎功能正常后分別予注射用環(huán)磷酰胺 400mg iv、注射用環(huán)磷酰胺 600mg iv治療。患者術(shù)后因心室率較慢，依靠臨時(shí)起搏器維持有效心臟搏動(dòng)，術(shù)后第28天行ICD起搏器永久起搏器植入術(shù)。出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示機(jī)械瓣功能正常（圖3），EF：51% 。出院時(shí)患者可自行下床行走，無(wú)心悸、氣促等癥狀。痊愈出院，出院帶藥甲潑尼龍片 20mg po qd、沙利度胺片 50mg ?po，隨訪2月余，未見(jiàn)瓣膜損害并發(fā)癥。

2.結(jié)論

心血管白塞氏綜合征，主要癥狀口腔、生殖器潰瘍相對(duì)較隱蔽私密，在臨床問(wèn)診時(shí)易被忽略。隨著越來(lái)越多的特殊病例的報(bào)道，總結(jié)了一些合并心臟癥狀逐漸被發(fā)現(xiàn)，如心悸、氣促等。在疾病表現(xiàn)上，常見(jiàn)心臟瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙、心內(nèi)膜纖維化、心腔內(nèi)血栓形成、心肌炎、心包炎及急性心肌梗死等。

2.1 心血管白塞氏綜合征的發(fā)現(xiàn)大多在第一次換瓣手術(shù)治療過(guò)程中。CBS的病損主動(dòng)脈瓣組織肉眼下常見(jiàn)表現(xiàn)為瓣膜根部不規(guī)則贅生物，術(shù)后術(shù)口長(zhǎng)期不愈合。本病即為術(shù)后2月余術(shù)口遷延未愈，后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者得知患者長(zhǎng)期患有口腔、生殖器潰瘍，經(jīng)術(shù)后贅生物病例結(jié)果得以確診，值得一提的是，本例患者針刺實(shí)驗(yàn)陰性，但患者雙手背留置針拔針處，右肘關(guān)節(jié)抽血處針眼有輕度紅腫結(jié)痂，計(jì)算為注射部位有皮損。注射部位皮損在以往的文獻(xiàn)報(bào)道中亦考慮為合并白塞病體征之一。除外白塞病常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目，CBS病理檢測(cè)部位常取術(shù)中主動(dòng)脈瓣膜根部贅生物。鏡下可見(jiàn)瓣膜組織炎性壞死嚴(yán)重，特別是存在塊狀纖維性壞死，周邊炎性細(xì)胞“套袖”排列，見(jiàn)多核巨噬細(xì)胞浸[2]。需要特別注意的是部分CBS患者并無(wú)瓣膜贅生物，此時(shí)病理標(biāo)本需多點(diǎn)取材。

2.2 CBS治療要綜合評(píng)估患者全身癥狀，超聲心動(dòng)圖提示瓣膜返流尚未嚴(yán)重。首選內(nèi)科保守治療，原則為使用抑制多形核細(xì)胞聚集的抑制趨化藥物，如秋水仙堿 、氨苯礬，和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。心功能不嚴(yán)重時(shí)，保守治療能延緩心臟病變。當(dāng)心功能III級(jí)，出現(xiàn)進(jìn)行性下降，合并出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，心電圖提示室早、三度房室阻滯時(shí)，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式為主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR），但隨著CBS的病例報(bào)道相繼增多，發(fā)現(xiàn)單純的瓣膜置換術(shù)并發(fā)癥較多，如瓣周漏、人工瓣膜脫落、假性動(dòng)脈瘤的形成和出血等。其中以術(shù)后瓣周漏最常見(jiàn)86%。白塞病損害心肌血管，瓣膜縫合處反復(fù)的血管炎癥和潰瘍，使自身瓣膜組織韌性差、脆性增加，最后導(dǎo)致直接縫合在自然瓣環(huán)上的機(jī)械瓣松動(dòng)，加之臨近主動(dòng)脈根部，血流沖擊力較大，導(dǎo)致術(shù)后瓣周漏高發(fā)。改良的AVR術(shù)[3]，即主動(dòng)脈瓣置換后在主動(dòng)脈內(nèi)或外壁加墊片的術(shù)式，如帶瓣管道對(duì)行主動(dòng)脈根部替換，可以防止縫線割裂及形成假性動(dòng)脈瘤。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)確診的CBS患者，多主張采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合帶主動(dòng)脈瓣人工血管升主動(dòng)脈替換術(shù)（Bentall術(shù)）。Bentall 術(shù)可解決單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的瓣周漏問(wèn)題，有利于預(yù)防局部假性動(dòng)脈瘤的形成，同時(shí)可糾正伴發(fā)的主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張病變。改良 Bentall 術(shù)，如使用復(fù)合移植物改良的Bentall術(shù)。在 Bentall 術(shù)的基礎(chǔ)能更有效地防止瓣周漏、術(shù)后出血、瓣膜反流和吻合口狹窄[4， 5]。國(guó)內(nèi)外術(shù)者嘗試過(guò)多種手術(shù)技術(shù)及材料的改進(jìn)以避免人工瓣膜脫落。如國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者使用J?Valve瓣膜行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），術(shù)后短期隨訪，未見(jiàn)出現(xiàn)瓣周漏及瓣膜撕脫[6]。CBS的其他手術(shù)治療手段現(xiàn)多圍繞單純換瓣、換瓣聯(lián)合動(dòng)脈管道置換及是否使用移植物、移植物縫合位置，帶墊片鋒線的使用等內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性改良。具體手術(shù)方式還需要根據(jù)患者的瓣膜損壞程度而定[7]。

對(duì)于已確定行手術(shù)治療的CBS患者，圍手術(shù)期用藥對(duì)于患者預(yù)后及生存時(shí)間十分關(guān)鍵。術(shù)前足量、全程的免疫抑制劑、激素治療是減輕血管炎、預(yù)防瓣周漏及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的重要措施。術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有報(bào)道，可誘發(fā)傷口感染和影響愈合，但術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和干擾素等生物制劑[8] ，即可控制全身炎癥反應(yīng)，又降低術(shù)后并發(fā)癥，減少再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]，提高患者生活質(zhì)量。 心血管白塞氏綜合征早期確診率低，多數(shù)患者確診依靠二次手術(shù)時(shí)心臟瓣膜的特異表現(xiàn)及術(shù)后病理報(bào)告，失去了最佳治療時(shí)間窗。因此，對(duì)于二次手術(shù)后確診的患者，術(shù)后免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用就顯得格外重要。合理的術(shù)后藥物治療能有效提高白塞病合并瓣膜損害患者的治療效果。與此同時(shí)，術(shù)后定期隨訪，密切監(jiān)測(cè)血沉和C反應(yīng)蛋白等感染指，超聲心動(dòng)圖等，能夠提早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)處理。

圖1 術(shù)前超聲心動(dòng)圖：機(jī)械主動(dòng)脈瓣環(huán)局部撕脫并重度瓣周漏。

圖2a 鏡下可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞（黑色箭頭所示）、漿細(xì)胞為主，組織壞死，纖維素化。圖2b 壞死物構(gòu)成的贅生物，內(nèi)皮細(xì)胞消失，可見(jiàn)大量白色血栓、混合血栓。（HE ×100）

圖3 術(shù)后超聲心動(dòng)圖：機(jī)械瓣功能正常。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭曰忠. Behcet病臨床治療進(jìn)展[J]. 中華眼科雜志， 2010（08）：757-761.

[2] Sonmez C， Yucel A A， Yesil T H， et al. Correlation between IL-17A/F， IL-23， IL-35 and IL-12/-23 （p40） levels in peripheral blood lymphocyte cultures and disease activity in Behcet's patients[J]. Clin Rheumatol， 2018，37（10）：2797-2804.

[3] Suzuki A， Amano J， Tanaka H， et al. Surgical consideration of aortitis involving the aortic root[J]. Circulation， 1989，80（3 Pt 1）：I222-I232.

[4] Azuma T， Yamazaki K， Saito S， et al. Aortic valve replacement in Behcet's disease： surgical modification to prevent valve detachment[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2009，36（4）：771-772.

[5] Okada K， Eishi K， Takamoto S， et al. Surgical management of Behcet's aortitis： a report of eight patients[J]. Ann Thorac Surg， 1997，64（1）：116-119.

[6] 蔣巨波， 劉先寶， 高峰， 等. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療白塞病合并重度主動(dòng)脈瓣反流一例[J]. 中華心血管病雜志， 2021，49（01）：71-73.

[7] 魏士雄， 姜?jiǎng)倮? 白塞病合并主動(dòng)脈瓣反流的外科診療[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2019（09）：573-576.

[8] Kohata S， Kawaue Y， Nakao T. [Surgical treatment of aortic valve regurgitation associated with Behcet's disease][J]. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi， 1993，41（2）：254-257.

[9] Huang X M， Huang C J， Sha Y， et al. [Cardiac valve involvement in Behcet's disease： a clinical study of 10 patients][J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2010，90（33）：2357-2359.