風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組在AECOPD合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用觀察

王莉，喬南，蔡婷婷

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院 呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 信陽(yáng) 464000)

急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)屬臨床常見(jiàn)病癥，呼吸衰竭(respiratory failure，RF)為AECOPD常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥，患者臨床多表現(xiàn)為咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀，若患者病情未獲得有效干預(yù)，隨病情惡化，可造成機(jī)體肺功能下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-2]。機(jī)械通氣為臨床針對(duì)AECOPD合并RF患者常用治療方式，可有效為其提供呼吸支持，但在接受機(jī)械通氣治療同時(shí)，會(huì)改變機(jī)體臟器血供、呼吸生理功能，從而引發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)等[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，將風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)護(hù)理管理中，可有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提升護(hù)理質(zhì)量[5-6]?；诖耍狙芯炕仡櫺允占?04例AECOPD合并RF機(jī)械通氣患者，旨在探究風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)信陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性收集2019年1月至2021年3月信陽(yáng)市中心醫(yī)院104例AECOPD合并RF機(jī)械通氣患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床體征、癥狀、胸部X線、CT、肺功能檢測(cè)等確診為AECOPD合并RF；(2)行機(jī)械通氣治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙；(2)伴惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；(4)精神疾病史；(5)全身免疫性疾?。?6)昏迷。按入院時(shí)間分為觀察組(52例)和對(duì)照組(52例)。觀察組男29例，女23例，年齡48～78歲，平均(62.94±4.77)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.3～27.2 kg·m-2，平均(22.62±1.49)kg·m-2。對(duì)照組男27例，女25例，年齡47～77歲，平均(61.87±4.72)歲，BMI 18.6～27.5 kg·m-2，平均(22.92±1.51)kg·m-2。兩組患者性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)體位引流(每次間隔2 h)，依照患者肺部平片及自身耐受性進(jìn)行體位引流，可選擇體位如俯臥位、腳高頭低位、側(cè)臥位等，15～30 min；(2)扣肺(每次間隔2 h)，從下到上，從外到內(nèi)叩擊肺部，每個(gè)肺葉1～3 min，持續(xù)5～15 min；(3)機(jī)械震顫(頻率≥200次/min)，震顫時(shí)間、持續(xù)時(shí)間同扣肺；(4)膨肺吸痰，吸痰時(shí)護(hù)理人員需對(duì)其手動(dòng)膨肺，并通過(guò)床邊肺功能儀監(jiān)測(cè)，潮氣量控制范圍為20～30 mL·kg-1；(5)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率等生命體征，若有特殊情況，及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生，對(duì)癥處理；(6)遵醫(yī)囑，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并告知其遵醫(yī)囑的重要性及必要性。持續(xù)干預(yù)至出院。

1.2.2觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上接受風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組護(hù)理干預(yù)。(1)建立風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組，成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)、5名責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)(組長(zhǎng))負(fù)責(zé)對(duì)小組成員培訓(xùn)，內(nèi)容護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理定義、方法、流程、實(shí)施原則、目的、意義、相關(guān)注意事項(xiàng)等，并列舉臨床常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件，要求組員嚴(yán)格依照風(fēng)險(xiǎn)管理程序施護(hù)，培訓(xùn)結(jié)束后，展開(kāi)統(tǒng)一考核，針對(duì)不合格者，給予“一對(duì)一”指導(dǎo)，直至考核合格后方可上崗。(2)定期召開(kāi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理分析會(huì)，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提高其業(yè)務(wù)能力，每月1次，小組成員需共同討論、協(xié)商并歸納護(hù)理干預(yù)過(guò)程中常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件，積極識(shí)別并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)既往所發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件緣由，分析所存風(fēng)險(xiǎn)因素，如疾病所產(chǎn)生因素、患者自身因素、環(huán)境因素、護(hù)士因素、治療藥物所產(chǎn)生因素等，并積極尋找系統(tǒng)及流程所存風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”、查閱高質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)、結(jié)合自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)探討完善防范措施，改進(jìn)干預(yù)方案。(3)完善制度，針對(duì)醫(yī)療用品(一次性)，需做到一用一丟棄；分類收集并存放醫(yī)療廢物，以避免丟失、擴(kuò)散或泄露；對(duì)患者施護(hù)時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)實(shí)施操作，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；定期更換患者呼吸機(jī)所用螺紋管，并對(duì)吸痰器、濕熱交換器定期檢查。(4)干預(yù)措施落實(shí)，組員需密切觀察、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情進(jìn)展，依照患者具體情況進(jìn)行干預(yù)，如：①加強(qiáng)氧療護(hù)理，針對(duì)輕度缺氧者，給予持續(xù)低流量吸氧，針對(duì)重度缺氧者，給予高流量吸氧，同時(shí)將敷料墊于吸氧面罩下，預(yù)防面部壓力性損傷、漏氣；②每日定時(shí)對(duì)病區(qū)空氣進(jìn)行消毒處理，并保持溫、濕度恒定，依照患者痰液黏稠度，給予相應(yīng)氣道濕化干預(yù)，此外，需注意每次為患者吸痰后，積極評(píng)估吸痰效果；③嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，護(hù)理人員在接觸患者或?qū)嵤┳o(hù)理操作前后，需嚴(yán)格依照消毒流程進(jìn)行消毒；④預(yù)防長(zhǎng)期臥床者壓力性損傷和深靜脈血栓形成，如協(xié)助患者床上肢體按摩等；⑤加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)管理，針對(duì)可進(jìn)食者，給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，保證其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及水分供給，針對(duì)需喂食者，注意預(yù)防誤吸，針對(duì)無(wú)法進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；⑥在采集患者血液后，需對(duì)其枕頭及時(shí)消毒，建立安全管理措施，嚴(yán)格遵循三查七對(duì)原則執(zhí)行護(hù)理干預(yù)措施，針對(duì)所出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件或問(wèn)題做到及時(shí)上報(bào)、處理，如誤吸窒息等；⑦合理掌握患者用藥時(shí)間，每月跟蹤評(píng)估、評(píng)價(jià)，形成完善管理流程，針對(duì)安全隱患，組員需共同查找原因，采取相應(yīng)對(duì)策，每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目需專項(xiàng)管理員。(5)加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為責(zé)任護(hù)士普及ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理法律法規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)；識(shí)別干預(yù)流程危險(xiǎn)因素，并加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士實(shí)踐操作、服務(wù)意識(shí)及溝通技巧培訓(xùn)，提升其專業(yè)技能；加強(qiáng)預(yù)防感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作重要性及必要性；每周組織開(kāi)展業(yè)務(wù)講座，以提高責(zé)任護(hù)士專業(yè)護(hù)理技術(shù)水平；鼓勵(lì)責(zé)任護(hù)士深造及繼續(xù)教育，對(duì)剛?cè)肟剖易o(hù)理人員實(shí)施專人帶教，建立高年資責(zé)任護(hù)士與低年資護(hù)理人員幫扶模式，并依照具體情況制定相應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃。持續(xù)干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組護(hù)理質(zhì)量，以信陽(yáng)市中心醫(yī)院自制《護(hù)理質(zhì)量評(píng)估量表》評(píng)估，分為護(hù)理操作熟練性、服務(wù)態(tài)度、消毒隔離質(zhì)量、病房管理、醫(yī)療環(huán)境5個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，分值越低，護(hù)理質(zhì)量越差。(2)兩組護(hù)患糾紛發(fā)生率，護(hù)患間存在肢體或言語(yǔ)沖突，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄。(3)兩組意外事件發(fā)生率，包括管道堵塞、窒息、墜床、遵醫(yī)囑錯(cuò)誤等。(4)兩組Kolcaba舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)[7]評(píng)分，包括生理維度(5項(xiàng))、心理維度(10項(xiàng))、社會(huì)維度(8項(xiàng))和環(huán)境維度(7項(xiàng))，采用Likert評(píng)分法，分值共30～120分，分值越低，患者舒適度越差。(5)兩組VAP發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分觀察組護(hù)理操作熟練性、服務(wù)態(tài)度、消毒隔離質(zhì)量、病房管理、醫(yī)療環(huán)境護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2 意外事件發(fā)生率及護(hù)患糾紛發(fā)生率觀察組意外事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組意外事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 護(hù)患糾紛發(fā)生率及VAP發(fā)生率觀察組護(hù)患糾紛發(fā)生率和VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)患糾紛發(fā)生率及VAP發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 患者舒適度觀察組生理維度、心理維度、社會(huì)維度和環(huán)境維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組GCQ評(píng)分比較分)

3 討論

近年來(lái)，受大氣污染等因素影響，AECOPD發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[8-10]。且多數(shù)AECOPD患者合并有RF等癥狀，具有病情重、病情復(fù)雜、不確定因素多等特點(diǎn)[11-13]。臨床醫(yī)護(hù)人員在對(duì)其干預(yù)過(guò)程中，可因多種不確定因素間接或直接損害到患者，引發(fā)意外事件，從而增加護(hù)患糾紛[14-15]。臨床應(yīng)采取有效干預(yù)措施，以提高護(hù)理質(zhì)量，避免對(duì)患者產(chǎn)生損害。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種創(chuàng)新型護(hù)理管理模式，主要用過(guò)建立小組，學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理技巧，針對(duì)可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)事件總結(jié)、分析并制定應(yīng)對(duì)措施，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，有助于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率[16-18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組護(hù)理操作熟練性、服務(wù)態(tài)度、消毒隔離質(zhì)量、病房管理、醫(yī)療環(huán)境護(hù)理質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組高，意外事件發(fā)生率、VAP發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)。由此表明，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組模式應(yīng)用于AECOPD合并RF機(jī)械通氣患者可有效提升護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理工作滿意度，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)患糾紛及意外事件發(fā)生，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)干預(yù)前，通過(guò)組建小組，一同學(xué)習(xí)相關(guān)技巧，并實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，利于護(hù)理質(zhì)量提升；(2)定期組織召開(kāi)安全分析會(huì)，分析、總結(jié)護(hù)理系統(tǒng)及流程中所存風(fēng)險(xiǎn)及不足之處，針對(duì)具體情況制定防范干預(yù)措施，有助于不斷提升醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(3)完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度，如定期更換螺紋管、規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)、遵醫(yī)囑以無(wú)菌技術(shù)操作對(duì)患者實(shí)施氣道護(hù)理，進(jìn)而有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(4)積極落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)制度及措施，針對(duì)可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題建立措施及預(yù)案，提前對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效規(guī)避，進(jìn)而可有效降低意外事件發(fā)生率。此外，本研究數(shù)據(jù)還顯示，觀察組生理維度、心理維度、社會(huì)維度和環(huán)境維度評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)，提示風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組應(yīng)用于AECOPD合并RF機(jī)械通氣患者有助于提升其舒適度。這可能與患者VAP發(fā)生率低、整體護(hù)理質(zhì)量提升等因素有關(guān)。

綜上，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組應(yīng)用于AECOPD合并RF機(jī)械通氣患者可有效提升護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)患糾紛及意外事件發(fā)生，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者舒適度。