胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)治療食管癌患者的效果

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(南陽市第二人民醫(yī)院 胸外科，河南 南陽 473000)

食管癌發(fā)病率較高，其中90%為食管鱗狀細胞癌，具有遠期預(yù)后較差、致死率高特點，嚴重威脅患者生命[1]。食管癌根治術(shù)可明顯提高患者生存率，但常規(guī)開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風險高，部分患者耐受程度較差，臨床應(yīng)用受到一定限制。通過腔鏡技術(shù)實施食管癌根治術(shù)是目前食管癌外科研究熱點，且近年來胸腹腔鏡的快速發(fā)展為臨床研究提供必要基礎(chǔ)條件。本研究選取南陽市第二人民醫(yī)院食管癌患者，以分析胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)的應(yīng)用價值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南陽市第二人民醫(yī)院2018年7月至2020年7月食管癌患者87例，根據(jù)手術(shù)方案分為觀察組(n=44)和對照組(n=43)。對照組男16例，女27例；年齡35～67歲，平均(45.89±5.27)歲；腫瘤部位為上段11例，中段32例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，Ⅲ期13例。觀察組男15例，女29例；年齡34～66歲，平均(46.42±5.51)歲；腫瘤部位為上段10例，中段34例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)食管吞稀鋇X線雙重對比造影檢查、胃鏡檢查、病理學檢查確診；②腫塊<3 cm；③病灶無遠處轉(zhuǎn)移；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①胸部手術(shù)史；②胸腹部感染；③凝血功能異常；④麻醉禁忌證；⑤心肺功能異常；⑥放化療史。

1.3 手術(shù)方法(1)對照組接受常規(guī)開放式頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)：氣管插管復(fù)合全麻，取左側(cè)臥位，于右外側(cè)第5肋間經(jīng)胸游離食管，清掃淋巴結(jié)；改為平臥位，切開腹部，清掃淋巴結(jié)，制作管狀胃，切開頸部食管，清掃淋巴結(jié)，實施食管胃頸部吻合術(shù)。(2)觀察組接受胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)：氣管插管復(fù)合全麻，取左側(cè)臥位，觀察孔于腋后線第6肋間做12 mm切口，置入胸腔鏡；主操作孔于腋后線第4肋間做12 mm切口；副操作孔于右肩胛下角線第9肋間做12 mm切口，右肩胛下角處做6 mm切口；建立人工氣腹，壓力6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，探查胸腔，明確腫瘤位置、與周圍組織粘連情況、是否轉(zhuǎn)移；切開縱隔胸膜，離斷奇靜脈弓，游離胸段食管，清掃淋巴結(jié)，常規(guī)結(jié)扎，止血；雙肺通氣，取頭高腳低平臥位，于臍下緣做12 mm切口，建立人工氣腹，壓力12～13 mmHg，主操作孔及副操作孔于臍水平右腹直肌旁、右側(cè)鎖骨中線肋弓下置入Trocar(12 mm)，輔助操作孔及肝牽引孔臍水平左腹直肌旁、腹中線劍突下置入Trocar(5 mm)，切斷肝胃韌帶，挑起胃小彎處理胃左血管淋巴結(jié)，處理周圍粘連，切斷胃網(wǎng)膜血管弓外網(wǎng)膜，胃大彎向下游離至胃網(wǎng)膜血管根部，向上游離至脾門，暴露雙側(cè)膈肌角，切斷食管表面腹膜連通胸腔；頸部左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5 cm左右斜切口，游離并切斷頸動脈鞘、甲狀腺間頸段食管；于上腹部正中做8 cm切口，胃、食管拉出腹腔、制成管狀胃，吻合器吻合，留置胃管，縫合。兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(1)比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時間。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥因子。抽取空腹靜脈血，離心處理，取上清液以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-8(IL-8)。(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d免疫功能，以淋巴細胞CD4+、CD8+評估。(4)統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量較對照組多，術(shù)中失血量較對照組小，手術(shù)時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 炎癥因子組內(nèi)比較：術(shù)后3 d兩組血清IL-6、IL-1β、IL-8水平較術(shù)前高(P<0.05)。組間比較：術(shù)后3 d觀察組血清IL-6、IL-1β、IL-8水平較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.3 免疫功能組內(nèi)比較：術(shù)后3 d 兩組CD8+、CD4+水平較術(shù)前低(P<0.05)。組間比較：術(shù)后3 d觀察組CD8+、CD4+水平較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

食管癌是常見消化道惡性腫瘤，目前臨床治療仍以手術(shù)切除最為有效。常規(guī)開放式頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)是治療食管癌的有效術(shù)式，可完全切除病灶，改善遠期預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)，并具有病灶顯露清楚、淋巴結(jié)易清除、不受主動脈弓影響等優(yōu)勢[2-3]。但常規(guī)開放式頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)缺點在于創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，且術(shù)后存在較高并發(fā)癥風險，手術(shù)應(yīng)用受到一定限制。

隨著微創(chuàng)理念的推廣及腔鏡技術(shù)的進步，胸腹腔鏡手術(shù)在食管癌根治術(shù)中逐漸得到認可。與常規(guī)開放式食管癌根治術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)優(yōu)勢明顯：(1)胸腹腔鏡具有放大術(shù)野作用，可完全暴露解剖結(jié)構(gòu)，既能避免損傷周圍正常組織，又有助于淋巴結(jié)清掃，對縮短手術(shù)時間有一定作用[4]；(2)開放式手術(shù)會大面積暴露胸腔、腹腔，提高術(shù)后并發(fā)癥風險，而胸腹腔鏡輔助手術(shù)無需開胸，既能節(jié)約開胸時間，減少組織損傷，又能避免腹腔、胸腔暴露，提高手術(shù)安全性[5]；(3)術(shù)中采用手術(shù)器械清除淋巴結(jié)，符合腫瘤手術(shù)無瘤操作原則，能預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)中可使用超聲刀止血，無需輔助切口止血[6]。本研究中觀察組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面均具有明顯優(yōu)勢，充分說明胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)具有重要臨床價值。

炎癥因子水平與組織創(chuàng)傷嚴重程度關(guān)系密切，手術(shù)作為創(chuàng)傷性療法，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)會提高炎癥因子水平，且其水平越高一般表明手術(shù)創(chuàng)傷越嚴重[7]。本研究中，術(shù)后兩組血清IL-6、IL-1β、IL-8水平較術(shù)前高。其中IL-6、IL-8為促炎因子，在機體發(fā)生炎癥反應(yīng)后明顯提高；而IL-1β可激活炎癥細胞釋放炎癥因子，提高氧自由基水平。上述結(jié)果表明手術(shù)治療食管癌均存在一定應(yīng)激損傷。而術(shù)后觀察組IL-6、IL-1β、IL-8水平較對照組低，則證實胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷較輕微[8]。另外，手術(shù)應(yīng)激損傷會對機體免疫功能存在一定影響，可造成免疫抑制，通過檢測T淋巴細胞水平有助于反映對免疫功能的影響情況。本研究中術(shù)后觀察組CD8+、CD4+水平均較高，提示胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)對免疫功能影響較小。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷低、術(shù)后恢復(fù)快優(yōu)勢，治療食管癌患者可縮短康復(fù)進程，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低對免疫功能的影響，安全可靠。