舍曲林合并腦電生物反饋、認(rèn)知行為療法治療首發(fā)青少年焦慮障礙的對照研究

王源莉，李淑英，楊燦，張瑤，呂培培，陽秋榮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 精神醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

焦慮障礙是一種常見的精神科疾病，目前位居我國各類精神障礙之首[1]，其終身患病率為14.4%～28.8%[2]。青少年作為一個特殊群體，經(jīng)常面臨著學(xué)業(yè)壓力、人際關(guān)系欠佳及適應(yīng)不良等一系列問題，但解決這些問題的能力不足，容易產(chǎn)生焦慮情緒，部分患者常伴有胸悶、心悸、頭暈、出汗、尿急、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。焦慮障礙不僅給患者生活、學(xué)業(yè)帶來諸多困擾，而且也給整個家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時影響個人身心、人格的健康發(fā)展。然而青少年焦慮障礙的早期識別率低、誤診率高，多呈慢性化病程。臨床上常用于治療焦慮障礙的藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)，另外也有心理治療、物理治療等等，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)運用單一治療模式相對困難，而且治療的依從性也較差[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，SSRIs類藥物合并腦電生物反饋治療焦慮障礙有較好的療效，但多見于成人[4-5]。另外也有研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合心理治療針對青少年焦慮抑郁較單用藥物好[6-7]。目前關(guān)于首發(fā)青少年焦慮障礙方面的研究仍相對較少，本文采用舍曲林聯(lián)合腦電生物反饋、認(rèn)知行為療法與單用舍曲林對青少年抑郁癥患者分別進行6周開放性治療，以觀察其療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取76例2019年12月至2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科住院治療的首發(fā)青少年焦慮障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡12～18歲；(3)性別不限；(4)漢密爾頓焦慮量表[8](Hamilton anxiety scale，HAMA-14)≥ 15且< 29分，癥狀自評量表[8](symptom checklist 90，SCL-90)評分>160分，漢密爾頓抑郁量表[8](Hamilton depression scale，HAMD-24)< 25分；(5)患者及監(jiān)護人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往曾間斷或長期服用精神疾病藥物；(2)不能按期隨訪或自愿放棄治療；(3)患有嚴(yán)重的軀體疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4)既往患有抑郁癥、雙相情感障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間服用SSRIs類藥物出現(xiàn)躁狂發(fā)作或有明顯抑郁癥狀且符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)研究期間因患方原因更換藥物；(3)不能遵守腦電生物反饋、認(rèn)知行為療法治療設(shè)置；(4)研究期間發(fā)生妊娠。共69例完成研究，研究組33例(男12例，女21例)，年齡12～18歲，平均(16.73±1.64)歲，病程1～36個月，平均(19.57±18.49)個月。對照組36例(男20例，女16例)，年齡12～18歲，平均(16.51±1.47)歲，病程1～42個月，平均(12.74±7.83)個月。隨訪期間共脫落7例(研究組5例，對照組2例)，兩組性別、年齡、病程及脫落率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1治療方案 首發(fā)未服藥患者納入試驗治療，共入組76例，采用隨機數(shù)字表法隨機分成兩組：治療組(舍曲林+腦電生物反饋+認(rèn)知行為療法)，對照組(單服舍曲林)，各38例，療程6周。服用舍曲林(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格50 mg，治療劑量為每日50～200 mg，每日1或2次，早服或早晚各服)期間嚴(yán)密觀察病情變化、不良反應(yīng)。

1.2.2腦電生物反饋 治療儀為南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司提供，治療方法：患者坐于舒適的座椅上，由專業(yè)治療師告知其生物反饋療法的原理、訓(xùn)練方法和治療目的，指導(dǎo)患者進行放松練習(xí)，根據(jù)具體表現(xiàn)設(shè)定反饋參數(shù)閾值，指導(dǎo)其按照操作程序進行訓(xùn)練，逐步完成指定任務(wù)，以達到改善身心健康的目的。療程6周，前4周每周5次，第5、6周每周3次，共26次。

1.2.3認(rèn)知行為療法 由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科專業(yè)的心理治療師進行，在患者及家屬知情同意下，結(jié)合臨床癥狀、性格特征、人際關(guān)系、應(yīng)對方式等進行綜合評估，形成個性化的治療計劃，采用識別負(fù)性自動思維、布置家庭作業(yè)等方法，以理性信念代替非理性信念，從而改善其焦慮情緒。每周1次，每次 45～60 min，共6次。

1.3 療效評定由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科2名精神科主治醫(yī)生分別對研究對象于治療前及治療2、4、6周末采用HAMA-14量表、SCL-90量表進行評分。HAMA是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個項目，臨床上常用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。采用5級評分法(0為無，1為輕度，2為中度，3為重度，4為極重度)，HAMA評分可以較好地反映病情嚴(yán)重程度，評分越高，代表其焦慮的癥狀越嚴(yán)重[9]。SCL-90共90個項目，包含情感、思維、行為、意識、生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食、睡眠等方面內(nèi)容，采用5級(1為無，2為輕度，3為中度，4為中度，5為極重度)評分標(biāo)準(zhǔn)。SCL-90評分反映病情嚴(yán)重程度及病情變化情況，評分越高代表癥狀越嚴(yán)重。在治療過程中監(jiān)測兩組患者不良反應(yīng)，包括頭暈、納差、惡心、干嘔、便秘等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 HAMA重復(fù)測量方差分析兩組在不同研究時點HAMA評分進行分析，結(jié)果顯示：不滿足球形檢驗(P<0.001)；多變量檢驗結(jié)果顯示時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.759，P<0.001)，時間與組間交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F=17.537，P<0.001)；組間分析結(jié)果顯示兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.100，P=0.152)。

表1 兩組患者各研究時點的HAMA評分情況分)

2.2 SCl-90重復(fù)測量方差分析兩組在不同研究時點SCL-90評分進行分析，結(jié)果顯示：不滿足球形檢驗(P<0.001)；多變量檢驗結(jié)果顯示時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.795，P<0.001)，時間與組間交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F=17.248，P<0.001)；組間分析結(jié)果顯示兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.935，P=0.051)。

表2 兩組患者各研究時點的SCL-90評分情況分)

2.3 不良反應(yīng)兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.029，P=0.864)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較(n)

3 討論

隨著社會發(fā)展、各種競爭的日益加劇，青少年作為心理、生理都經(jīng)歷著巨大變化的特殊時期，極易受外界因素影響而產(chǎn)生負(fù)面心理，由于本身的性格特點、人際關(guān)系問題、內(nèi)在適應(yīng)不良和情緒緊張等，容易產(chǎn)生焦慮情緒。目前臨床上廣泛用于焦慮障礙的藥物為5-HT再攝取抑制劑[10-11]，舍曲林屬于SSRIs，通過抑制5-HT再攝取、增加突觸間隙中5-HT水平而發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，舍曲林用于青少年方面的治療安全、有效[12]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6周系統(tǒng)治療后兩組患者HAMA、SCL-90評分較前降低，這也提示單用藥物可以緩解其焦慮癥狀，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)在服藥后1～2周可自行緩解。張景明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單獨服用SSRIs類藥物可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，但對于服藥依從性差的患者效果較差。然而對于青少年焦慮障礙患者，部分存有一定程度的功能失調(diào)性認(rèn)知，這在一定程度上也增加了患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險。有關(guān)多個國家的治療指南指出，認(rèn)知行為療法可以作為青少年焦慮障礙的一線治療[14]。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過認(rèn)知行為療法治療后患者的焦慮癥狀并沒有完全緩解，這與成人研究結(jié)果也存在差異[15]。也有研究顯示，腦電生物反饋治療對于成人焦慮障礙患者有較好的效果[16]。陳雯等[17]研究發(fā)現(xiàn)，改良腦電生物反饋治療儀對兒童焦慮障礙依從性、滿意度更好，但目前應(yīng)用于青少年方面的研究仍較少。本研究結(jié)果顯示，合并腦電生物反饋、認(rèn)知行為療法治療后，研究組HAMA、SCL-90評分較對照組均有下降，且治療4周后HAMA、SCL-90評分較對照組顯著下降，而且兩組患者的時間、時間與組間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即使脫落的患者后續(xù)未參與本項研究，研究組的臨床療效仍高于對照組。分析原因在于，認(rèn)知行為療法使患者對自身疾病更加了解，治療中采用個性化的治療計劃給予了患者正確引導(dǎo)，改善了患者的功能失調(diào)性認(rèn)知，也改善了其不良的人際關(guān)系及適應(yīng)方面等問題，能夠把治療中學(xué)到的方法更好地運用到學(xué)習(xí)、生活之中，提高了自我防范意識，進而鞏固了治療效果。腦電生物反饋治療讓患者學(xué)會了身心放松，更有效地改善了軀體癥狀，從而改善了焦慮癥狀。本研究中未發(fā)現(xiàn)研究組比對照組起效更快的證據(jù)。

針對青少年焦慮障礙的治療，本研究結(jié)果顯示，舍曲林合并腦電生物反饋、認(rèn)知行為療法治療，更能提高患者的治療效果，可能與治療中輔以個體化心理治療、放松訓(xùn)練有關(guān)。因此有效個體化的綜合干預(yù)治療對患者有至關(guān)重要的作用，也值得在今后的臨床工作中推廣。未來關(guān)于腦影像學(xué)、基因檢測、電生理等綜合研究也是研究的熱點，也成為了焦慮障礙治療、預(yù)防的方向[18]。由于本研究樣本量偏小，評估工具單一，且受時間、空間等因素的干擾，同時缺少針對患者治療依從性、滿意度等方面的評估，且未進行長期隨訪。未來可擴大樣本量進行多維度地評估，從而更加全面合理地評估臨床療效，以探討綜合治療在長期療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面的作用。