醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配分析

強(qiáng)金瑞

（中國礦業(yè)大學(xué)（北京）文法學(xué)院，北京 100000）

醫(yī)療侵權(quán)是侵權(quán)行為中的一種，其舉證責(zé)任分配方式經(jīng)歷了適用舉證責(zé)任倒置原則到一般過錯原則的變化，還存在適用無過錯原則的例外情形。本文先通過對醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的概述厘清醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任倒置方式和醫(yī)療侵權(quán)一般過錯原則的適用情形，進(jìn)而分析近年來我國醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)立法的變化和沿襲趨勢，對于醫(yī)療侵權(quán)一般過錯原則的適用進(jìn)行可行性分析。通過對比醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)歸責(zé)原則適用的利弊和爭議點提出思考性建議。

一、醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任概述

（一）醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，一般來說，在民事訴訟中，通常遵循“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任的分配原則［1］，即由提出權(quán)利請求和事實主張的一方承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)行為作為侵權(quán)行為中的一種，其舉證責(zé)任構(gòu)成要件由“醫(yī)方施行了損害行為”“患方存在損害結(jié)果”“醫(yī)方的損害行為和患方的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系”和“醫(yī)方人員主觀上的過錯”四部分構(gòu)成，但又因涉及患者人體生命健康安全，且醫(yī)學(xué)診療行為專業(yè)性強(qiáng)而具有特殊性，使得醫(yī)療侵權(quán)糾紛的歸責(zé)包含一般過錯責(zé)任、過錯推定責(zé)任、無過錯責(zé)任各有適用的復(fù)雜情況。

（二）醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配

大眾所認(rèn)知的醫(yī)療侵權(quán)糾紛適用“舉證責(zé)任倒置”的出發(fā)點在于，因醫(yī)學(xué)診療行為專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高，在一般情況下的醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患方缺乏相對應(yīng)的醫(yī)療知識和對其就醫(yī)機(jī)構(gòu)診療機(jī)制、護(hù)理規(guī)范的了解，提出證據(jù)證明醫(yī)方在診療過程中有過失行為的難度較大。［2］診療過程中醫(yī)方相當(dāng)于處于在“閉塞狀態(tài)”下操作，患方無法了解其中的細(xì)節(jié)，對于證據(jù)的把控能力為無，這使得患方的舉證能力明顯低于醫(yī)方，導(dǎo)致患方在舉證過程中處于下風(fēng)，因而將舉證責(zé)任進(jìn)行倒置以促進(jìn)舉證公平。通常理解為，患者就“醫(yī)方施行了診療行為；患者受到損害”兩部分進(jìn)行舉證，由醫(yī)方就“診療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系；醫(yī)方人員有過錯”兩項進(jìn)行反向證明，如醫(yī)方不能就此舉證證明，則認(rèn)定患者就因果關(guān)系和主觀過錯兩部分主張成立，由此醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，這有利于降低患者在醫(yī)療糾紛中的舉證難度。

依最高人民法院所頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定的司法解釋》第四條第（八）項之規(guī)定，不能單單認(rèn)為只要是患者到醫(yī)院就醫(yī)時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生糾紛，患者就不需要承擔(dān)任何證明責(zé)任，即所有的證明責(zé)任均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)?！睹穹ǖ洹?侵權(quán)責(zé)任編》中關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定基本沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》中的內(nèi)容，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定對應(yīng)了《民法典》第一千二百一十八條。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任和一般侵權(quán)責(zé)任一樣，歸責(zé)原則為一般過錯原則，即需要由患方證明醫(yī)方行為符合四項侵權(quán)責(zé)任要件的構(gòu)成。

由此可以看出實際上醫(yī)方關(guān)于醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯的舉證是對患方所提觀點進(jìn)行抗辯的反證，其本質(zhì)為一般過錯原則。

（三）醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配方式的沿襲和變化

縱觀2002年4月施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、2010年施行的《侵權(quán)責(zé)任法》、2017年12月發(fā)布的《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任案件適用法律若干問題的解釋》（26條）和2021年施行的《民法典》，我國醫(yī)療類法律規(guī)范的變化，由醫(yī)方舉證責(zé)任倒置到患方一般舉證醫(yī)方反駁抗辯；由醫(yī)方承擔(dān)舉證不能的后果進(jìn)而承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任到患方承擔(dān)舉證不能的后果使其所提主張不成立；［3］由起先的極端化舉證分配，到逐漸結(jié)合醫(yī)患雙方實際的舉證能力和難度，對不利后果的合理化、科學(xué)化的綜合權(quán)衡。這些均體現(xiàn)了相關(guān)立法適用性不斷增強(qiáng)，更加趨于完備，醫(yī)患雙方擔(dān)負(fù)的舉證責(zé)任更顯公平合理。

二、醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配及其爭議點分析

（一）醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配方式利弊分析

舉證責(zé)任倒置的本意是從公平公正的角度出發(fā)，減輕在舉證過程中處于弱勢地位的患方的壓力，促進(jìn)醫(yī)方在診療過程中進(jìn)一步規(guī)范自身行為，提高標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到有效處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛中因醫(yī)學(xué)專業(yè)化程度高造成患方舉證難的問題。但在實際診療過程中醫(yī)方與患方產(chǎn)生的醫(yī)療侵權(quán)糾紛問題更顯復(fù)雜，導(dǎo)致舉證責(zé)任倒置面臨不好的趨向——醫(yī)方負(fù)擔(dān)加重，患方過度維權(quán)。由醫(yī)方負(fù)責(zé)舉證證明其實施的診療行為和患者損害結(jié)果之間因果關(guān)系不存在和其自身無主觀過錯，很大程度上增加了醫(yī)方的負(fù)擔(dān)，從而限制了醫(yī)方診療行為的效率。從規(guī)避損害結(jié)果承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的后果出發(fā)，一方面，醫(yī)方通過增加檢查內(nèi)容和檢查科目的方式達(dá)到對患者病情的深入了解，以期證明其已經(jīng)盡到高度審慎注意義務(wù)，從而保證其在可能出現(xiàn)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛乃至訴訟中處于有利地位，這造成了醫(yī)生精力轉(zhuǎn)移和醫(yī)療資源的損耗，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。［4］另一方面，由于醫(yī)學(xué)診療過程存在必然的風(fēng)險，在實際就診過程中醫(yī)生往往為“保全自己”而采取相對保守的治療方式。從患方的角度出發(fā)，當(dāng)其舉證責(zé)任難度降低，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中勝訴的可能性增大時，部分患者為了爭取自身的利益最大化，會超越合理維權(quán)的限度而過度維權(quán)，會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇，因過度維權(quán)導(dǎo)致醫(yī)方敗訴，此后果會影響該醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后采取更加側(cè)重保守型的診療舉措，也就此形成不良循環(huán)。

除醫(yī)療產(chǎn)品以及輸血造成的損害適用無過錯原則外，醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療倫理損害和醫(yī)療管理損害都可以被看成披著“倒置的外衣”適用或者直接適用一般過錯原則，［5］結(jié)合《民法典· 侵權(quán)責(zé)任編》，可理解為由患方進(jìn)行一般舉證，由醫(yī)方就診療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，其本身主觀無過錯進(jìn)行反向舉證進(jìn)行抗辯。其實質(zhì)可看成以醫(yī)方診療全過程的事實評價供法院判定醫(yī)方是否需要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，從整體來看更顯醫(yī)患雙方的公平。

（二）醫(yī)療訴訟中醫(yī)患雙方的幾個爭議焦點

在一般侵權(quán)舉證責(zé)任方式之下，也存在以下幾個爭議焦點：

1.病歷

病歷是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)中的重要判定因素。作為記錄醫(yī)方診療行為的重要載體，病歷內(nèi)容能夠決定醫(yī)患雙方責(zé)任歸屬，因此病歷本身必須完整真實，且記錄內(nèi)容清晰準(zhǔn)確。

在診療行為正當(dāng)且合理的情況下，病歷上記載字跡不清、內(nèi)容表述不完善容易產(chǎn)生歧義、漏填誤填實際診療行為等，都將導(dǎo)致醫(yī)方處于不利地位。由于醫(yī)方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管病歷，當(dāng)保管程序不完善，因意外導(dǎo)致病歷及內(nèi)容損壞，也會導(dǎo)致醫(yī)方舉證過程中處于不利地位。當(dāng)醫(yī)方為了避免承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任時，可能會非法篡改、偽造、銷毀、隱匿病歷以爭取醫(yī)療訴訟中的優(yōu)勢，這將嚴(yán)重侵犯患方的合法權(quán)益。

《民法典》第一千二百二十二條、第一千二百二十五條分別從內(nèi)容和時限上對病歷加以限定，對醫(yī)患雙方更顯均衡。隨著近年來診療過程中數(shù)字化就診的廣泛應(yīng)用，病歷記錄電子化趨勢加深，對病歷所記載的內(nèi)容會更加清晰、明確，關(guān)于病歷所記錄內(nèi)容的爭議點會有效降低。

2.醫(yī)療損害鑒定

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如未能通過行政調(diào)解有效解決，醫(yī)患雙方都有權(quán)申請醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)方如欲免責(zé)，應(yīng)當(dāng)申請鑒定其“醫(yī)療行為是否與當(dāng)時醫(yī)療水平相一致、醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范的診療、醫(yī)療行為是否為合理診療”等，就患者狀態(tài)、醫(yī)療條件等實際情況進(jìn)行舉證說明。［6］但也存在鑒定依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)不明確的問題，《民法典》第一千二百二十七條中“過度”的標(biāo)準(zhǔn)程度尚不能確定，即便其本身為司法判決的參考因素而非決定因素，也勢必會增大法官的自由心證難度。

3.“表見證明”與自由心證的限度

醫(yī)療訴訟中，患者提供診療行為事實和造成的損害結(jié)果，當(dāng)雙方就因果關(guān)系的舉證與反證存在爭議或均舉證不能時，由法官大致推定二者存在因果關(guān)系且醫(yī)方在診療中存在主觀過錯，當(dāng)醫(yī)患雙方的舉證達(dá)到“表見證明”標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)出相當(dāng)性因果關(guān)系——“在根據(jù)一般的生活規(guī)律和事情通常的發(fā)展趨勢朝著某一結(jié)果趨向”，法官可以直接推定是否構(gòu)成“過失”“有因果關(guān)系”實際存在。［7］這需要法官在沒有明確法條作為依據(jù)的情況下充分發(fā)揮自由心證的作用，合理把握裁量的標(biāo)準(zhǔn)，從一定程度上，這既減輕了患方的舉證壓力，也使得醫(yī)方在證明無因果關(guān)系、無過錯的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到“說服法官”的程度即可，相當(dāng)于使醫(yī)患雙方舉證減壓，但由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性較高，各地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療水平不一，使影響法官心證的標(biāo)準(zhǔn)程度不同，從而使裁判的結(jié)果具有不穩(wěn)定性。

4.醫(yī)方是否已盡到充分的告知說明義務(wù)

患方的病情處于非緊迫性狀態(tài)時，醫(yī)方有充足的時間履行告知說明義務(wù)，就實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等流程以及醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況向患者告知說明并取得其明確同意，體現(xiàn)了對保證患方的知情權(quán)的保護(hù)?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l 較《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條減少了書面形式的限定，降低了醫(yī)方的舉證難度。而在緊急狀態(tài)下，依照《民法典》第一千二百二十條，通過正當(dāng)?shù)某绦蜥t(yī)方可以跳過告知環(huán)節(jié)直接采取診療救治行為。

5.醫(yī)方是否已盡到高度審慎注意義務(wù)

醫(yī)方是否已盡到高度審慎注意義務(wù)是判定其在醫(yī)療技術(shù)損害中是否存在醫(yī)療過錯的重要因素?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣粭l“當(dāng)時的醫(yī)療水平”程度的認(rèn)定不同，由于專業(yè)、級別、地區(qū)和先進(jìn)醫(yī)學(xué)水平應(yīng)用的不同，這不僅影響了醫(yī)方是否盡到高度審慎注意義務(wù)，還影響了對醫(yī)方采取過度檢查或過度醫(yī)療的認(rèn)定，進(jìn)而難以認(rèn)定醫(yī)方是否存在過錯。

三、對醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配變化的分析和思考

（一）醫(yī)療侵權(quán)糾紛中呈現(xiàn)的幾個趨勢

1.醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升。如醫(yī)療人工AI智能、3D打印技術(shù)和5G遠(yuǎn)程操控技術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，會使得醫(yī)方治療水準(zhǔn)更高、漏洞更少；醫(yī)療鑒定程序的完善和鑒定質(zhì)量的提高，會更加真實準(zhǔn)確地還原并分析醫(yī)方診療行為；數(shù)字化、電子化載體的應(yīng)用，使醫(yī)療病歷等文書記錄瑕疵歧義更少。不斷減少醫(yī)患糾紛中的爭議點。

2.醫(yī)療立法更加趨于完善。首先，2018年《解釋》和2021年《民法典》中的醫(yī)療侵權(quán)部分的立法趨向都朝著均衡醫(yī)患雙方舉證責(zé)任，使醫(yī)療訴訟更顯公平合理的方向發(fā)展；其次，法官的醫(yī)學(xué)水平素養(yǎng)會逐步提升，這將使醫(yī)療判決更顯針對性和專業(yè)化。

3.醫(yī)者德行與患者素養(yǎng)以及雙方應(yīng)具備的相應(yīng)醫(yī)學(xué)素質(zhì)逐步提升，醫(yī)方告知溝通有效化，患方選擇診療行為理智化，沒必要的矛盾會得到有效規(guī)避。

（二）對進(jìn)一步解決醫(yī)療侵權(quán)糾紛可采取的舉措思考

綜合分析醫(yī)療訴訟中呈現(xiàn)的三點趨勢，可以看出醫(yī)患侵權(quán)糾紛的總體趨勢在不斷變好，但也應(yīng)在立法、應(yīng)用和規(guī)范的角度考慮以下幾點措施：

1.不管是醫(yī)療侵權(quán)采用一般過錯舉證還是舉證責(zé)任倒置，都應(yīng)以適用性為先，在保證目前的醫(yī)療侵權(quán)舉證方式下，能夠綜合衡量醫(yī)患雙方的舉證壓力以及所要承擔(dān)的不利后果，將醫(yī)患糾紛中的爭議點控制在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)。

2.就已出現(xiàn)的和可能出現(xiàn)的特殊情況進(jìn)行細(xì)化處理，如針對特殊原因?qū)е碌漠愖儾v或隨著某一新醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展與應(yīng)用而產(chǎn)生的難以適用法條解釋的新型糾紛，及時增添立法解釋作為依據(jù)和預(yù)防，確保醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)法條的完備性和包容性。

3.強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理責(zé)任，提高醫(yī)方診療流程規(guī)范程度，減少醫(yī)方失誤和漏洞；切實維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，保證其行醫(yī)無所顧慮。

4.廣泛開展普法教育和醫(yī)療常識適用教育，進(jìn)一步提高民眾醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和社會道德。

四、結(jié)語

醫(yī)療侵權(quán)糾紛歸責(zé)原則的適用，是從適用過錯推定原則到適用一般過錯原則的轉(zhuǎn)變。因其先后的立法變化以及新法中適用存有過錯推定的例外情形，使得實際上適用的一般過錯原則披上了“倒置的外衣”。但無論是一般過錯推定原則還是舉證責(zé)任倒置，實際上都是立法者把當(dāng)時的醫(yī)患雙方的舉證能力、承擔(dān)不利后果能力以及科學(xué)技術(shù)等因素作為綜合考量的出發(fā)點，最終的目的是使患方“醫(yī)好病”，讓醫(yī)方“放心醫(yī)”，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，并從立法變化和實際應(yīng)用效果來看，醫(yī)療侵權(quán)糾紛總體上是在向更好的趨勢發(fā)展。從而達(dá)到“以法律引導(dǎo)醫(yī)療規(guī)范，提素養(yǎng)規(guī)避醫(yī)療糾紛”，更加體現(xiàn)法治社會、人文社會的進(jìn)步。